Врачебная тактика при массовой компрессионной травме.
Лекции.ИНФО


Врачебная тактика при массовой компрессионной травме.



Компрессионная травма встречается при землетрясениях, взрывах, селях, оползнях, смерчах и других авариях и катастрофах.

По данным Э.А. Нечаева, при землетрясении в Армении компрессионная травма была у 23,8 % пострадавших. Конечности страдают в 81 % случаев, в 39 % случаев компрессионная травма сочетается с другими травмами.

Понятие “синдром длительного сдавления”, ”синдром длительного раздавливания”, “краш-синдром”, ”миоренальный синдром”, “травматический токсикоз”, “синдром позиционного сдавления”- все это варианты травмы мягких тканей, имеющей ишемический генез в результате компрессии (сompressio - лат., отражает тот или иной из 25 вариантов сжатия, включающий и сдавление, и раздавливание и разможжение). Поэтому для сдавления и раздавливания мягких тканей предлагается обобщающий термин “компрессионная травма”, включающий любой ее вариант. “Сдавление” - это закрытый вариант травмы. ”Раздавливание” - это открытая травма. Сдавление следует лечить в отделениях эфферентной хирургии с целью купировать или предупредить токсикоз, а раздавливание лечат хирурги первичной хирургической обработкой разможженных ран. Это положено в основу адресной эвакуации пострадавших.

Прогностическая медицинская сортировка.

Сортировку необходимо начинать уже в компрессионном периоде травмы.

Поскольку основными критериями прогноза ишемического токсикоза являются длительность компрессии и масса поврежденных тканей, пострадавшие делятся на 2 группы: легкие и тяжелые формы. Если пострадавшие извлечены до 2 часов, то ишемический токсикоз не развивается.

Первая - это группа пострадавших, которым не угрожает ишемический токсикоз при освобождении от компрессии. Это пострадавшие с длительностью ишемии менее 2 часов и с малой массой сдавленных тканей (менее, чем суммарная масса кисти и предплечья), несмотря на длительное сдавление.

Вторая - это группа пострадавших, которой угрожает ишемический токсикоз. У них длительность сдавления превышает 2 часа, а масса сдавленных тканей значительна (верхняя конечность и более).

Освобожденные от компрессии пострадавшие в течение первых 2 часов вероятнее всего не будут иметь ишемический токсикоз, несмотря на сдавление больших массивов мягких тканей, поэтому они должны быть освобождены из завала в первую очередь. После 2 часов компрессии начинать с освобождения от сдавления без предварительного наложения жгута, нужно только тем, у кого масса сдавленных тканей мала (легкая травма). У пострадавших с тяжелой компрессионной травмой после 2 часов до извлечения должен быть наложен жгут во избежание ишемического токсикоза. В неблагоприятной обстановке следует расширять показания и проводить ампутацию “под прессом” не снимая жгута, наложенного в периоде компрессии проксимальнее сдавления при тяжелой компрессионной травме конечности.

Максимально безопасные сроки включения ишемизированной ткани конечности в кровоток - 2 часа при температуре 18-22* .

В патогенезе компрессионной травмы наибольшее значение имеют 3 фактора: боль, плазмопотеря и травматическая токсемия.

При миолизе в кровь поступают 75 % миоглобина, 70% креатинина, 60 % калия и 75 % фосфора, а также кислые продукты метаболизма, что ведет к гемодинамическим расстройствам и метаболическому ацидозу. Миоглобин при ацидозе трансформируется в соляно-кислый гематин, который закупоривает почечные канальцы.

Массивная плазмопотеря - важный фактор в патогенезе компрессионной травмы. Плазмопотеря за счет отека тканей может достигать 30 % ОЦК, хотя снижения уровня АД не наблюдается, в виду компенсаторного привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства. Развивается гиповолемия внеклеточного пространства. Параллельно с плазмопотерей нарастают гемоконцентрация, нарушения микроциркуляции, свертывающей системы крови, что ведет к развитию полиорганной недостаточности.

В течении компрессионной травмы выделяют 3 периода:

1. Ранний (1-3 суток). Период гемодинамических расстройств.

2. Промежуточный ( 3-12 суток). Период развития ОПН.

3. Поздний (3-60 суток). Период развития инфекционных осложнений.

Клинические проявления компрессионной травмы.

Диагностика складывается из оценки местных и общих симптомов. После декомпрессии конечность отечна, отмечаются гипостезия, отсутствие сухожильных рефлексов, ослабление пульсации на периферических сосудах. Пострадавшие жалуются на боль и нарушение движения в поврежденной конечности. Общее состояние может оставаться стабильным (“период мнимого благополучия”). Потом нарастают слабость, тошнота, головокружение, заторможенность, появляются холодный пот, тахикардия. Моча приобретает темно-коричневый цвет (миоглобинурия), в крови увеличивается количество азотистых шлаков (остаточный азот, мочевина, креатинин), калия и фосфора.

Стандарт врачебной помощи при компрессионной травме на месте катастрофы.

Сроки и качество оказания помощи при компрессионной травме оказывают большое влияние на течение и исход лечения. Если первая медицинская помощь оказывалась через час, погибали 30 % пострадавших, через 3 часа - 60 %, через 6 часов - 90 %.

Врачебная тактика и прогноз зависят от степени ишемии, времени компрессии и объема сдавленной мышечной массы, сопутствующей травмы.

1. На месте катастрофы при сдавлении значительной мышечной массы и длительности сдавления более 2 часов до извлечения из-под пресса накладывают эластический жгут, после извлечения оценивают состояние конечности. Если есть повреждение артерий, размозжение конечности, не вызывающей сомнения в необходимости последующей ампутации, жгут оставляют на время транспортировки. Во всех остальных случаях проводят тугое бинтование по направлению к периферии конечности, жгут снимают. Конечность обкладывается емкостями с холодной водой, льдом, проводится иммобилизация, лучше пневмошинами.

2. Обезболивание. При возможности обезболивание проводится до извлечения пострадавшего из-под завала, особенно при отсутствии технических средств. Препараты выбора: наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с транквилизаторами (промедол, трамал, фентанил, анальгин, стадол с седуксеном, реланиумом, димедролом, кетамин в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутривенно или внутримышечно, в сочетании с седуксеном и атропином, оксибутират натрия, который уменьшает содержание калия в плазме).

При транспортировке аутоанальгезия триленом при наличии специального испарителя “Трингал” или “Анальгизер”.

При сочетанной травме - местное обезболивание путем проводниковых или футлярных блокад.

3. Оральная регидратация щелочными растворами.

4. Венозный доступ.

5. Инфузионная терапия.

Первоначальной задачей ИТ является восстановление объёма интерстициального пространства и корррекция метаболического ацидоза. Препараты выбора для догоспитального этапа: кристаллоидные растворы, 5% раствор глюкозы и 4% раствор гидрокарбоната натрия. Раствор Рингера и лактасол нежелательны из-за наличия в их составе ионов калия (4 ммоль/л). В одну вену вводится 5% раствор глюкозы, во вторую - 4% раствор гидрокарбоната натрия. Соотношение глюкозы и гидрокарбоната натрия 1:3,5 обеспечивает адекватное соотношение между натрием и водой в интерстициальном пространстве.

Объём ИТ зависит от обширности зоны сдавления, длительности компрессии и предполагаемых сроков догоспитального этапа.

При средней и тяжелой степени сдавления при проведении ИТ должен осуществляться контроль за АД, ЧСС, ЦВД, диурезом. Для уточнения нарушений функции почек на фоне ИТ при ЦВД > 5 см вод. ст. проводят пробу с лазиксом: внутривенно вводится 80-120 мг лазикса и оценивается эффект. Если диурез есть, вводят 20% раствор маннитола 30 г При отсутствии диуреза повторно назначать лазикс или маннитол не следует, т.к. в почках уже развился тубулярный некроз. При ОПН объём ИТ должен быть не более 600 мл в сутки.

6. Медикаментозная коррекция.

· 10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция для борьбы с гиперкалиемией,

· глюкокортикоидные гормоны,

· ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол),

· для профилактики и лечения ОПН - простенон (простагландин Е2),

· дезагреганты (трентал, курантил).

При уровне калия более 7 ммоль/л требуются экстракорпоральные методы детоксикации. При массовом поступлении пострадавших и отсутствии аппаратов для экстракорпоральной детоксикации расширяются показания к ампутации конечности.

После оказания помощи из очага катастрофы в первую очередь эвакуируются пострадавшие со среднетяжелыми формами. Тяжелые больные подлежат немедленной эвакуации при отсутствии в очаге возможности экстракорпорального очищения крови. Пострадавшие с легкой формой эвакуируются во вторую очередь.

Эвакуация пострадавших с тяжелыми формами компрессионной травмы должна проводиться в отделения эфферентной терапии с возможностями реанимации и хирургических вмешательств.

Пострадавшие с кратковременной компрессионной травмой типа раздавливания и легкими формами длительной компрессии эвакуируют в хирургические стационары.Туда же эвакуируют пострадавших после ампутации “под прессом” или с наложенным жгутом.









Читайте также:

  1. A. Притяжения и отталкивания, силы отталкивания больше на малых расстояниях, чем силы притяжения. Б. Притяжения и отталкивания, силы отталкивания меньше на малых расстояниях, чем силы притяжения.
  2. Adjective and adverb. Имя прилагательное и наречие. Степени сравнения.
  3. D. Правоспособность иностранцев. - Ограничения в отношении землевладения. - Двоякий смысл своего и чужого в немецкой терминологии. - Приобретение прав гражданства русскими подданными в Финляндии
  4. D. ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИСОЕДИНЕНИЯ К ГААГСКОМУ СОГЛАШЕНИЮ
  5. F70.99 Умственная отсталость легкой степени без указаний на нарушение поведения, обусловленная неуточненными причинами
  6. F71.98 Умственная отсталость умеренная без указаний на нарушение поведения, обусловленная другими уточненными причинами
  7. I Использование заемных средств в работе предприятия
  8. I. Методические принципы физического воспитания (сознательность, активность, наглядность, доступность, систематичность)
  9. I. О НОВОПРИБЫВШИХ ГРАЖДАНАХ.
  10. I. Предприятия крупного рогатого скота
  11. I. Придаточные, которые присоединяются непосредственно к главному предложению, могут быть однородными и неоднородными.
  12. I. СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ ПРЕДПРИЯТИЯ


Последнее изменение этой страницы: 2016-03-17; Просмотров: 110;


lektsia.info 2017 год. Все права принадлежат их авторам! Главная