Показания: опухоли кардиального отдела, ожоги пищевода.
Этапность лечения: удаление опухоли, гастростомия, пластика пищевода.
Классификация свищей: постоянные (губовидные) – для закрытия требуется дополнительная операция и временные (трубчатые).
• Способ Витцеля. Трансректальный доступ (через прямую мышцу живота). К стенке желудка прикладывают трубку и 5-6-ю швами погружают, в области верхушки накладывают кисетный шов, производят отверстие, в которое вводят трубку. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой.
• Способ Кадера. На стенку желудка накладывают 3 кисетных шва, в центре выполняют отверстие, в которое вводится трубка, кисетные швы затягивают. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой. Выполняют при уменьшении размеров желудка, у детей, при большой опухоли.
• Способ Топровера. Соответствует Кадеру, но стенку вытягивают в виде конуса по направлению к передней брюшной стенке и подшивают к париетальному листку брюшины, мышце, коже. После вытягивания трубки стенки сокращаются, слизистая соприкасается со слизистой и не срастается.
Техника ушивания прободной язвы желудка. Прободение — абсолютное показание к оперативному вмешательству. Можно произвести резекцию желудка, можно ограничиться ушиванием. Ушивание – это паллеотивная операция. Производится при:
1. Коротком язвенном анамнезе,
2. В молодом возрасте,
3. При тяжелом общем состоянии,
4. Если с момента прободения прошло более 6 часов (нельзя выполнить резекцию т.к. из-за перитонита брюшина не склеивается).
Следует учитывать, что отверстие локализуется чаще в области малой кривизны. Если погружать его в складку, то она не должна суживать пилорическое отверстие. Линия шва проходит перпендикулярно основанию желудка. Если края уплотнены и погружение в складку затруднено, то используют:
1. Ушивание после экономного срезания края,
2. Вворачивающий шов Риделя,
3. Тампонирование сальником по Поликарпову.
4.Гастроэнтеростомия– анастомоз между желудком и тонкой кишкой. Виды:с какой стенкой желудка (передний, задний), как обходим поперечную ободочную кишку (впередиободочный, позадиободочный).
На практике:
- передний впередиободочный по Бельфлеру,
- задний позадиободочный по Петерсону.
Первоначально использовалась для лечения ЯБЖ, но ГЭС не устраняет причину язвообразования – повышенную кислотность. Это приводит к тому, что в области анастомоза образуются язвы и рубцовые деформации. Кроме того, если содержимое поступает в приводящее колено, то формируется порочный круг. Поэтому показанием к ГЭС является неоперабельные опухоли пилорического отдела и Фатерова соска.
Резекция желудка.
По месту выполнения бывают:
- проксимальная;
- дистальная;
- экономная (клиновидная).
Способы при ЯБЖ (при опухолях – субтотальная резекция или гастрэктомия вместе с л/у первого порядка).
• По Бильрот - I. Резецируют 1/3, для сопоставления диаметров производится частичное ушивание. Преимущество: способ физиологичен. Недостаток: можно резецировать не более 1 /3 желудка, а для устойчивого снижения кислотности д.б. резецировано минимум 2/3. Это связанно с тем, что желудок и ДПК фиксированы и их сложно сопоставить. Прошивают двойным швом, затем погружают серозно-мышечным швом. 3 сквозных шва нарушают кровоснабжение, дополнительно надо ушить кисетным швом.
• Модификация Геберера. Для сопоставления диаметров производят гофрирование.
• Мобилизация ДПК по Кохеру (рассечение брюшины, чтобы не было натяжения анастомоза). Недостаток– если язва высоко расположена.
• По Бильрот - П.Резецируют 2/3 и выполняют анастомоз бок в бок. В чистом виде не употребляется вообще. Недостаток:большая травматичность, желудок плохо дренируется, выключается из пищеварения ДПК.
• Модификация Гофмейстера-Финстерера. Ушивается 2/3, анастомоз 1/3. Существует 3 этапа:
1. Мобилизация желудка по большой и малой кривизне,
2. Пересечение желудка по правой границе резекции и обработка культи ДПК (шов Мойнигена, способ улитки, кисетный шов, 2 полукисетки),
3. Наложение анастомоза между желудком и ДПК.
• Модификация Спасокукоцкого. Ушивается 1/3, отверстие 2/3.
• Модификации Рейхель-Полиа. Анастомоз на все отверстие.
• Ступенчатая резекция. Позволяет удалить высоко расположенную язву на малой кривизне и завершить операцию по Бильрот I.
1. Пластические и реконструктивные операции на желудке.Пластические – между резецированным желудком и ДПК выполняется вставка (1 – тонкокишечная пластика по Захарову, 2 – толстокишечная пластика по Джеймсу-Моронею). Сопровождается склерозированием, рубцеванием, поэтому выполняется редко. Реконструктивные операции чаще. Это повторные операции на уже оперированном желудке, если возникают болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром, когда содержимое из желудка напрямую поступает в тонкую кишку минуя ДПК. Реконструктивная операция включает ДПК.
2. Ваготомия.N. vagus стимулирует кислотообразование, и моторно-рефлекторную функцию желудка. Поэтому при ЯБЖ применяется ваготомия.
Виды:
• Стволовая(наддиафрагмальная, поддиафрагмальная). Недостаток:нарушение иннервации желчевыводящих протоков, поджелудочной железы не применяется.
• Селективная(полностью денервируется желудок – снижается кислотность, нарушается тонус и порционное прохождение пищи).
• Селективно-проксимальнаяваготомия (СПВ). Сохраняется ветвь Латерже (в меньшей степени страдает моторно-эвакуаторная функция желудка).
3. Дренирующие желудок операции.
• Гастроэнтеростомия.
• Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилорус рассекается продольно и сшивается поперечно.
• Пилородуоденостомия по Финнею. Пилорус и ДПК рассекаются У-образно, пилорическую часть анастомозируют с ДПК и сшивают.
• Гастродуоденостомия по Джабулею. Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру и боковой анастомоз.
ЛЕКЦИЯ 12. ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ И ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ.
Методы и техника остановки кровотечений.
Классификация:
• Временные (пережатие гепатодуоденальной связки – не более 10 мин, иначе – некроз кишечника; пальцевое сдавление крупных кровоточащих сосудов).
• Окончательные способы:
1. Механические (гемостатические швы).
2. Физические (диатермокоагуляция, обработка горячим физ. раствором).
3. Химические (кальция глюконат, кальция хлорид, аминокапроновая кислота, дицинон).
4. Биологические (тампонирование сальником, мышцей, гемостатические губки).
Гемостатические швы.
Требования:
1. Вся поверхность должна быть ушита.
2. В одном канале по 2 нити.
3. Каждый последующий стежок захватывает половину предыдущего.
4. Затягивают до прорезания.
5. Крупные сосуды дополнительно перевязывают.
• Шов Кузнецова-Ленского. Матрасный шов, но 2 нити – черная и белая. Нити рассекают (черные сверху, белые снизу) и связывают между собой.
• Шов Варламова. К короткой нити добавляется длинная.
• Шов Бригадзе(гирляндный). На одну нить вдевают несколько игл и прошивают поочередно ткань печени.
Резекции печени.
Показания:опухоли (гемангиомы), абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз). Способы;
1. Типичная (с учетом анатомического строения) – удаление доли, сегмента, нескольких сегментов.
2. Атипичная (без учета анатомического строения) – угловая, плоскостная.
Способы удаления сегмента:
- европейский (выделяется сосудистая ножка сегмента, перевязывается от нее выделяются и лигируются ветви v. portae от ножки к периферии);
- восточный или азиатский (пережимают гепатодуоденальную связку и идет выделение сегмента от периферии к ножке).
Холецистэктомия.
Показания:О. холецистит (калькулезный или некалькулезный), эмпиема, опухоль желчного пузыря.
Оперативные доступы:
1. Доступ Федорова (от мечевидного отростка 2-3 см по срединной линии, параллельно реберной дуге).
2. Доступ Кохера (под реберной дугой).
3. Доступ Курвуазье (то же, но выпуклостью книзу).
4. Доступ Рио-Бранко (углообразный).
Способы удаления:
1. От шейки.
2. От дна (в обратной последовательности) если есть спаечный процесс в воротах печени, уменьшает риск повреждения важных анатомических образований.
Техника:выполняют оперативный доступ, край печени оттягивают вверх, ДПК вниз, надсекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку. Необходимо найти треугольник Калло (его образуют пузырный проток, печеночный проток, сверху правая печеночная артерия, в нем проходит а. cystica в 60%). Выделяют пузырный проток, накладывают зажимы, перевязывают, а. cystica перевязывается 2 лигатурами, пересекается. В виде ракетки надсекается брюшина, покрывающая желчный пузырь. Он выделяется из ложа, 2 способа (от шейки, от дна). Кетгутом сшивается брюшина (перитонизация ложа желчного пузыря). Послойно ушивается рана.
Осложнения:
1. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) – застой желчи, образование камней.
2. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) – нарушение оттока желчи.
3. Перевязка правой печеночной артерии — гибель правой доли печени.
4. Повреждение v.portae – опасное кровотечение, может осложниться тромбозом.
5. При удалении «от дна» камни м.б. протолкнуты в нижележащие отделы (протоки).
Холедохотомия– рассечение общего желчного протока.
Цель:ревизия желчных протоков, удаление камней, инородных тел.
Техника:рассекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку, выделяется холедох, рассекается продольного 2 см). С помощью зонда проводится ревизия, затем петлей или ложечкой удаляют камни. Контроль интраоперационная холангиография (рентгеноконтрастное обследование холедоха).
После ревизии:
1 - глухой шов или
2 - дренирование холедоха.
Способы дренирования холедоха;
1. По Керру (дренаж вверх).
2. По Керту (Т-образный дренаж).
3. По Вишневскому (дренаж смотрит вниз).
4. По Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).
Холедоходуоденостомия.
Показания:сужение в области Фатерова соска.
Способы:
1. По Финстереру (продольно рассеченный холедох соединяют бок в бок с продольно рассеченной ДПК).
2. По Юрошу (продольно рассеченный холедох соединяют с поперечно рассеченной ДПК – меньше страдает мышечная оболочка).
При застое в дистальных отделах холедоха применяются:
1. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.
2. Папиллосфинктеропластика (чтобы не было рубцевания).
Спленэктомия– операция удаления селезенки.
Показания:травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигантская селезенка (миелолейкоз).
Оперативные доступы:
1. Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме).
2. Верхняя средникам лапаротомия.
3. Т-образный или угловой доступ.
4. Торакоабдоминальный доступ (при спайках).
Условия:
1. Изолированная перевязка артерии и вены.
2. Первоначально перевязывается артерия.
3. Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность.
4. Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне желудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.
ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ.
Поясничная область.
Границы:
– сверху – XII ребро, снизу - гребень подвздошной кости;
– медиально – остистые отростки позвоночника;
– латерально – линия Лесгафта (через XI ребра).
Послойное строение:
• Кожа;
• П/ж/к;
• Поверхностная фасция, под ней в нижних отделах поясничной области пояснично-ягодичная жировая подушка (хорошо развита у женщин).
Далее выделяют 2 подотдела: медиальный и латеральный.
Медиальный расположен в остеофиброзном канале, образованном поперечными и остистыми отростками позвонков и f. thoracolumbalis, которая образует 2 листка (поверхностный и глубокий), охватывающих m. erector spinae. Глубже расположены: m. psoas major, m. quadratus lumborum.
Латеральный состоит из 3 слоев:
1. M. latissimus dorsi и наружная косая мышца живота.
2. Нижнезаднезубчатая и внутренняя косая мышца живота.
3. Поперечная мышца живота и f. endoabdominalis.
Слабые места поясничной области (здесь выходят поясничные грыжи и гнойные воспалительные процессы):
1. Треугольник Пти (промежуток между m. latissimus dorsi и наружной косой мышцей живота в месте их прикрепления к подвздошной кости, дно – внутренняя косая мышца живота).
2. Треугольник Лесгафта-Грюнфельда. Границы:
• сверху XII ребро и нижний край нижнезаднезубчатой мышцы;
• снизу – внутренняя косая мышца живота;
• медиально – наружный край m. erector spinae;
• дно – апоневроз наружной косой мышцы живота.
Через него проходят a., v., n. subcostales, клетчатка сообщается с поверхностными слоями.
Забрюшинное пространство.
Фасции:
1. F. endoabdominalis (f. transversalis) – расположена спереди.
2. F. retroperitonealis от места перехода брюшины с боковой поверхности на заднюю направляется латерально и делится на f. prerenalis и f. retrorenalis.
3. F. Toldti – только на протяжении восходящей и нисходящей ободочной кишок. В эмбриональный период они имеют брыжейку, это остаток брюшины и брыжейки.
Клетчаточные пространства:
1. Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) – расположено между f. endoabdominalis и f. retroperitonealis.
Сообщается:
- снизу с позадипрямокишечным пространством;
- сверху с поддиафрагмальным пространством;
- латерально с предбрюшинным пространством.
2. Околопочечная клетчатка (paranephron) – расположена между f. prerenalis и f. retrorenalis, в ней находится почка, покрытая собственной капсулой.
3. Околоободочная клетчатка (paracolon) – расположена между f. Toldti и f. retroperitonealis.
Почки.Располагаются забрюшинно, имеют 3капсулы.
Кровоснабжение:а. renalis отходит от брюшной аорты и делится на переднюю ветвь (кровоснабжает передние 2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю 1/3), между ними промежуток со слабым кровоснабжением – зона Цондека. Почечную ножку спереди назад составляют: артерия, вена, мочеточник. В 30-40% случаев почка имеет дополнительные (аберрантные) сосуды к нижнему полюсу.
Механизм фиксации почки:
1. Брюшное давление.
2. Сосудистая ножка.
3. Жировая капсула (резкое снижение жира способствует опущению почки).
4. Перемычки между f. prerenalis и f. retrorenalis в области полюса почки.
5. Связки – ligg. duodenorenale, hepatorenale, phrenicorenale.
Мочеточник.Длина: 28-32 см, слои:
1. Слизистая.
2. Мышечный (внутренний - продольный, наружный - циркулярный).
3. Адвентиция.
Расположен в клетчатке – paraureteron.
Сужения:
1. Лоханочное.
2. В области linea terminalis.
3. В месте впадения в мочевой пузырь.
Кровоснабжение:
- верхняя 1/3 – а. Renalis;
- средняя 1/3 – а. testicularis (ovarica);
- нижняя 1/3 – а. vesicalis inferior, которые образуют капиллярную сеть.
Вегетативные нервные пучки и сплетения.Самое крупное солнечное (чревное). Расположено в месте отхождения чревного стола (Th XII – L I). Состоит из верхнего и нижнего полулунных ганглиев + ветви (малый и большой внутренностные нервы, блуждающие нервы, симпатический ствол, грудное аортальное симпатическое сплетение, правый диафрагмальный нерв, иногда и левый). Прикрыто сплетение сальниковым бугром поджелудочной железы (панкреатит, метастазы опухолей в поджелудочную железу – выраженная боль). Другие сплетения – верхнебрыжеечное, нижнебрыжеечное, печеночное, почечное и др. подчинены солнечному.
Ветви брюшной аорты:
1. Парные:
- париетальные (нижние диафрагмальные артерии, поясничные артерии – 4 пары);
- висцеральные (а. renalis, а. testicularis (ovarica)).
2. Непарные (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия, а. sacralis media).
Оперативные доступы к почке:внебрюшинный и чрезбрюшинный (ограничен – риск инфицирования брюшной полости, используется при ревизии брюшной полости).
Внебрюшинные доступы:
1. Доступ Федорова (от середины 12 ребра кпереди и книзу до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота, ограничен доступ к мочеточнику).
2. Доступ Бергмана (по биссектрисе угла между 12 ребром и m. erector spinae до передней подмышечной линии на 4 см выше передневерхней подвздошной ости).
3. Доступ Бергмана-Израэля (начало тоже, обходят передневерхнюю подвздошную ость и продолжают до середины паховой складки на 3-4 см выше ее).
4. Доступ Пирогова (параллельно паховой складке на 3-4 см выше ее, доступ к тазовому отделу мочеточника).
Нефрэктомия(операция удаления почки).
Показания:огнестрельные ранения, опухоли, пионефрос, гидронефрос, туберкулез почки.
Необходимо обязательно проверить наличие второй почки. В большинстве случаев доступ Федорова, разрезают задний листок почечной фасции, выделяют почку вместе с паранефральной клетчаткой – последовательно задний, нижний, передний, верхний полюса. Выводят в рану осторожно м.б. отрыв от сосудистой ножки, м.б. добавочные сосуды. Накладывают 2 лигатуры (между ними 1 см), зажим Федорова, отсекают сосудистую ножку. Удаляют также верхнюю 1/3 мочеточника (т.к. кровоснабжается от а. renalis), мочеточник перевязывают, обрабатывают йодом. Дренаж вводят через задний край раны, удаляют через 5 дней.
Нефротомия(рассечение почки).
Показания:инородное тело в паренхиме или лоханке. Оперативный доступ Федорова, локализацию инородного тела определяют пальпаторно, затем точно по игле, рассекают по зоне естественной делимости, удаляют инородное тело, производят ушивание почки.
Требования:
1. Ушивание кетгутом (нерассасывающими нельзя т.к. матрица пропитывается мочой, образуются камни).
2. Нить не должна контактировать с мочой.
3. Глубина около 1 см (мало – прорезание нитей, много прокалываются чашечки, подтекает моча).
4. Подводят дренаж.
Пиелотмия(рассечение лоханки).
Показания:инородные тела, камни.
Бывает:передняя и задняя (предпочтительнее т.к. сосуды проходят спереди). Выделяют почку, обнажают заднюю стенку лоханки, накладывают швы-держалки, рассекают. Удаляют инородное тело, швы накладывают тонким кетгутом не прошивая слизистой, подкрепляют подшиванием мышцы или жировой клетчатки, подводят дренаж.
Рассечение мочеточника.
Показания:камень, обтурирующий просвет. Выполняют оперативный доступ, накладывают швы-держалки, рассекают продольно.
Затем:1. Производят ушивание не захватывая слизистую или
2. Швы не накладывают, а вводят мочеточниковый катетер.
Шов мочеточника.
Показания:ранения, оперативные вмешательства (удаление матки по Вертгейму). Ход операции:дистально накладывают швы-держалки, по линии соприкосновения накладывают узловые швы, концы срастаются на катетере.
Пластика мочеточника.
Показания:большие дефекты.
Способы;
1. Тонкокишечная пластика (Урсо и де Фаби).
2. Стенкой мочевого пузыря (Боари).
3. Пластика сосудами.
4. Пластика синтетическим материалом.
Недостатки:м.б. стриктуры (сужения), что приводит к распространению восходящей инфекции и развитию пиелонефрита, гидронефроса.
Паранефральная блокада.
Показания:кишечная, печеночная, почечная колика, облитерирующий эндартериит.
Положение:на здоровом боку с валиком под поясницу, на здоровой стороне нога согнута в колене.
Техника анестезии:шприц вводят в угол между 12 ребром и m. erector spinae и далее в клетчаточное пространство. С иглы не должна вытекать ни жидкость, ни кровь. Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина.
Осложнения:повреждение сосудов, повреждение кишечника.
Нефропексия(подшивание почки).
Показания:опущение почки, приводящее к нарушению функции. Подшивают к 12 ребру, к глубоким слоям операционной раны. По Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (как в гамаке).