Анатомия придаточных пазух носа
Лекции.ИНФО


Анатомия придаточных пазух носа



Анатомия придаточных пазух носа

Околоносовые пазухи представляют собой воздухонос­ные полости, располагающиеся вокруг полости носа и со­общающиеся с ней через выводные отверстия или прото­ки. Имеется четыре пары пазух: верхнечелюстные, лоб­ные, решетчатый лабиринт и клиновидные (основные). В клинике различают передние пазухи (верхнечелюстные, лобные и передние и средние решетчатые) и задние (зад­ние ячейки решетчатой кости и клиновидные). Такое под­разделение удобно с позиции диагностики, так как пере­дние пазухи открываются в средний носовой ход, а зад­ние — в верхний носовой ход.

Верхнечелюстная пазуха, расположенная в теле верх­нечелюстной кости, представляет собой пирамиду непра­вильной формы.

Передняя или лицевая стенка пазухи имеет углубле­ние, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи.

Медиальная стенка является латеральной стенкой по­лости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено поч­ти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных про­цессов

Верхняя стенка пазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы. Она достаточно тонкая, часто имеет костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений.

Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от вто­рого премоляра до второго моляра.

Задняя стена пазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

Лобная пазуханаходится в толще лобной кости и име­ет четыре стенки: нижнюю глазничную — самую тонкую, переднюю — самую толстую до 5-8 мм, заднюю, отделяю­щую пазуху от передней черепной ямки, и внутреннюю — перегородку. Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который откры­вается в передний отдел среднего носового хода.

Решетчатый лабиринтрасположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в по­лость носа. Различают три группы ячеек: передние и сред­ние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход.

Клиновидная, или основная, пазухарасположена в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две полови­ны, имеющие самостоятельный выход в область верхнего носового хода. Вблизи клиновидной пазухи расположены кавернозный синус, сонная артерия, перекрест зрительных нервов, гипофиз. В следствие этого воспалительный про­цесс клиновидной пазухи представляет серьезную опасность.

Кровоснабжение околоносовых пазух происходит за счет ветвей наружной и внутренней сонной артерии. Вены верхнечелюстной пазухи образуют многочисленные анас­томозы с венами глазницы, носа, синусами твердой моз­говой оболочки.

Лимфатические сосуды тесно связаны с сосудами по­лости носа, сосудами зубов, заглоточными и глубокими шейными лимфоузлами.

Иннервация осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва.

Физиология носа

Нос является начальной частью верхних дыхательных путей, но, кроме дыхательной, выполняет и другие фун­кции: защитную, обонятельную и резонаторную.

Дыхательная функцияноса является наиболее важ­ной. Свободное носовое дыхание необходимо для обеспе­чения процессов газообмена крови и снабжения тканей организма кислородом. Продвижение воздуха осуществ­ляется преимущественно через дыхательную область, но определенную роль в этом процессе играют и околоносо­вые пазухи. Давление струи воздуха на слизистую обо­лочку способствует возбуждению дыхательного рефлекса. Если дыхание осуществляется через рот, вдох становится менее глубоким, и организм получает всего 78% кислоро­да от нормального объема. При этом происходит расстрой­ство крово- и лимфообращения, появляется головная боль повышение внутричерепного давления, утомляемость, ос­лабление памяти. Стойкое нарушение носового дыхания в детском возрасте может привести к неправильному про­резыванию зубов, искривлению перегородки носа, дефор­мации лицевого скелета, бронхиальной астме, ночному недержанию мочи и другой патологии.

Защитная функция носа осуществляет очищение, со­гревание и увлажнение воздуха.

Очищение воздуха в полости носа обеспечивается не­сколькими механизмами:

- волоски кожи преддверия задерживают крупные час­тицы пыли;

- слизистый секрет, покрывающий слизистую оболочку,
осаждает более мелкую пыль;

- слизистая оболочка обладает комплексом факторов
неспецифической и иммунной защиты, обеспечивающих в большинстве случаев надежный барьер для про­никновения микроорганизмов;

- реснички мерцательного эпителия эвакуируют слизь в
сторону носоглотки;

- чихание и слезотечение защищает дыхательные пути
от механических и химических раздражителей.

Согревание воздуха происходит за счет кавернозных тел, расположенных в слизистой оболочке нижних и час­тично средних носовых раковин. Холодный воздух вызы­вает рефлекторное расширение кавернозных пространств, сужение носовых ходов и более длительный контакт воз­духа с поверхностью слизистой оболочки полости носа.

Увлажнение воздуха происходит за счет испарения слизи, покрывающей поверхность полости носа. Для этой цели у взрослого человека расходуется в течение суток более 500 мл воды. При воспалительных процессах, раз­дражении слизистой оболочки количество выделяемой жидкости увеличивается до двух литров.

Обонятельная функция играет менее важную роль в жизни человека по сравнению с животными. Чувствитель­ность людей к различным запахам неодинакова. Тем не менее, хорошее обоняние необходимо человеку для опре­деления качества пищи, что играет важную роль в процессе пищеварения. При закрытой обонятельной щели наблюдается снижение обоняния — гипосмия, или полное отсутствие — аносмия. В некоторых случаях наблюдается извращение обоняния — какосмия. Нарушение обоняния может быть связано с поражением нервных рецепторных клеток при хорошем носовом дыхании.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении тонов голоса и придании ему индивидуального тембра. Наличие препятствий для про­хождения воздуха в полости носа и пазухах (отечность слизистой, полипы, гипертрофия нижних носовых рако­вин, инородные тела) вызывает так называемую закры­тую гнусавость. Паралич или расщелина мягкого неба способствует открытой гнусавости.

Заболевания полости носа

Носовые кровотечения могут быть вызваны местными и общими причинами. К местным причинам относятся травмы, инородные тела, новообразования полости носа, послеоперационные кровотечения.

К общим причинам можно отнести заболевания крови, сердечно-сосудистой системы, почек, печени, некоторые инфекционные заболевания, лучевую болезнь.

Самым частым местом кровотечения является передняя часть перегородки носа — зона Киссельбаха. Кровотечения, вызванные атеросклерозом, чаще возникают из зад­них отделов полости носа.

Неотложная помощь при носовом кровотечении состоит;

в следующем:

- придать пациенту возвышенное положение с легким наклоном головы вперед;

- дать в руки почкообразный лоток для контроля кровопотери;

- прижать крыло носа к перегородке;

- положить холодный компресс на нос, пузырь со льдом на затылок;

- ввести в преддверие носа ватный тампон, смоченный
сосудосуживающим средством и прижать крыло носа.

При отсутствии эффекта необходимо провести переднюю тампонаду полости носа, для чего необходимо пригото­вить:

- стерильный марлевый тампон длиной 70—100 см;

- гемостатические, бактерицидные средства (аминокапроновую кислоту, 5-10% синтомициновую или левомицетиновую эмульсию, дицинон);

- носовое зеркало, коленчатый пинцет.

Методика выполнения передней тампонады следую­щая:

- пропитать тампон гемостатическим средством и слегка

отжать между браншами пинцета;

- захватить пинцетом тампон, отступя от края на 4-5 см
и ввести петлю по дну носа до хоан;

- прижать уложенную петлю к дну носа;

- подобным образом ввести следующую петлю;

- добиться тугого заполнения полости носа.

Максимальный срок нахождения тампона — 48 часов.

Если кровотечение не удается остановить, пациент нуж­дается в госпитализации и проведении ЛОР врачом зад­ней тампонады, для которой необходимо приготовить:

стерильный марлевый тампон размером 3—2,5—2 см, перевязанный крест накрест длинными шелковыми нит­ками; тонкий резиновый катетер; пинцет, корнцанг; гемостатические средства.

Методика выполнения задней тампонады:

- ввести тонкий резиновый катетер в полость носа до появления его в ротоглотке;

- захватить катетер пинцетом и вывести через полость рта наружу;

- привязать к концу катетера двумя нитками марлевый тампон;

- подтянуть катетер за носовой конец;

- провести тампон за мягкое небо указательным пальцем и плотно прижать его к хоане, фиксировать над марлевым валиком выведенные через нос нити;

- укрепить лейкопластырем на щеке оставленный во рту конец нити, предназначенный для удаления тампона. Задний тампон извлекают через сутки, иногда остав­ляют до 4-5 суток. При сильном кровотечении необходи­мо определить группу крови и резус-принадлежность и
начать переливание крови. Если эти средства не дают эф­фекта, производится перевязка наружной сонной артерии.

Пациенты с носовыми кровотечениями нуждаются в особом уходе:

- строгое соблюдение постельного режима;

- положение в постели возвышенное;

- пища должна быть прохладной, жидкой, калорийной,
богатой витаминами;

- необходима своевременная смена нательного и постельного белья;

- систематический контроль артериального давления.

Фурункул носа — острое воспаление волосяного фол­ликула или сальной железы.

Причины заболевания:

- снижение местной и общей сопротивляемости организ­ма к стафилококковой и стрептококковой инфекции;

- общие заболевания — нарушение обменных процессов, сахарный диабет, гиповитаминоз;

- внешние неблагоприятные факторы — переохлажде­ние, травма и т.д.

Клинические признаки заболевания:

- болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем в области преддверия носа;

- одностороннее затруднение носового дыхания;

- ассиметрия лица, выраженная в отеке верхней губы, щеки, век;

- явления общей интоксикации — недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры.

При благоприятном течении через 3-4 дня происходит созревание и постепенное отторжение стержня, улучше­ние общего состояния, нормализация температуры. При дальнейшем распространении процесса могут возникнуть следующие осложнения:

- развитие карбункула с изменениями со стороны крови воспалительного характера, регионарным лимфадени­том;

- рецидивирующее течение заболевания, как проявление общего фурункулеза;

- флегмона орбиты;

- тромбоз кавернозного синуса.

Лечение зависит от стадии заболевания и тяжести те­чения:

- госпитализация пациента и постельный режим реко­мендуются для предотвращения осложнений;

- местное лечение: до созревания фурункула назнача­ются тампоны с бальзамической мазью, 4% гелиомициновой, синтомициновой мазью; после вскрытия кожу обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, бор­ным спиртом, бриллиантовой зеленью;

- общее лечение включает активную антибактериальную терапию перорально или парентерально в зависимости от тяжести состояния, сульфаниламидные препараты, десенсибилизирующие средства, иммуностимуляторы, витамины, аутогемотерапию;

- физиотерапевтические процедуры назначаются в на­чальных стадиях в виде сухого тепла, УФО, микровол­новой терапии. В завершающей стадии показано про­ведение УВЧ-терапия.

В процессе лечения необходимо наблюдение за содер­жанием сахара в крови, исследование крови на стериль­ность, взятие мазка из гнойного стержня на флору и чув­ствительность к антибиотикам.

- использование лекарственного воздействия на слизис­тую полости носа сока алоэ, каланхоэ, меда;

- назначение препаратов общего действия: поливитами­нов, препаратов железа, йода, биогенных стимулято­ров (ФИБС, алоэ, гумизоль, аутогемотерапии). Лечение озены должно быть комплексным и включать:

- химиотерапию, направленную на устранения возбуди­теля (с этой целью применяются антибиотики цефалоспоринового ряда, нитрофурановые препараты);

- витаминотерапию, седативные средства, стимулирую­щие препараты;

- местное лечение: удаление корок щелочными раство­рами, обработка слизистой индифферентными масла­ми, физиологическим раствором.

Инородные тела полости нося

Чаще всего инородные тела полости носа встречаются у детей от 2 до 5 лет, однако, могут быть обнаружены у людей любого возраста.

Пребывание инородного в полости носа может вызвать следующие осложнения:

- аспирацию инородного тела;

- острый гнойный ринит с характерным неприятным запахом из одной ноздри, который обусловлен развитием анаэробной флоры.

- острый или хронический средний отит, синуит;

- носовые камни, или ринолиты, которые образуются в результате отложения солей вокруг длительно находя­щегося в полости носа инородного тела.

Диагностика проводится на основании сбора подроб­ного анамнеза, риноскопии, ощупывание инородного тела металлическим зондом, рентгенографии.

Основные клинические признаки инородных тел поло­сти носа:

- чихание, слезотечение, ринорея;

- одностороннее затруднение носового дыхания;

- носовое кровотечение;

- односторонний гнойный зловонный насморк, лечение которого не дает эффекта;

- снижение или отсутствие обоняния.

Инородные тела, связанные с травмой, могут сопро­вождаться признаками гнойных синуитов, глазничными симптомами, парезом лицевого нерва и т.д.

Неотложная помощь при инородном теле полости носа должна предусматривать, прежде всего, предупреждение аспирации. С этой целью необходимо:

- уточнить детали анамнеза;

- осмотреть преддверие носа и установить, в какой поло­вине носа находится предмет;

- при обнаружении плоского предмета в преддверии носа удалить его с помощью пинцета;

- при нахождении предмета в полости носа предложить пациенту отсморкаться, предварительно сделав вдох через рот, затем закрыв свободную ноздрю;

- у детей раннего возраста, когда эта процедура невоз­можна, необходимо закрыть обе ноздри, дождаться вдоха через рот, закрыть рот и свободную ноздрю. Фор­сированный выдох через вторую половину носа может способствовать удалению инородного тела.

При отсутствии эффекта необходимо обеспечить сроч­ную консультацию специалиста.

Недопустимо удаление инородного тела из полости носа с помощью пинцета во избежание проталкивания его через хоаны в носоглотку (аспирации)!

Удаление инородного тела из полости носа произво­дится врачом после предварительной анемизации и анес­тезии с помощью специальных крючков или щипцами Гартмана. Округлые инородные тела следует извлекать тупым крючком Ланге. При удалении живого инородного тела предварительно его обездвиживают 10% раствором поваренной соли. Ринолиты в некоторых случаях прихо­дится дробить и удалять по частям.


Лечение хронических ринитов

Лечение различных форм хронического ринита вклю­чает в себя:

- устранение факторов, вызывающих и поддерживающих насморк;

- лечение лекарственными препаратами соответственно форме заболевания;

- хирургическое лечение по показаниям;

- физиотерапию и климатотерапию.

При хроническом катаральном рините больным сле­дует рекомендовать пребывание в сухом теплом климате. Необходимо провести санацию очагов инфекции в полос­ти рта и носоглотке. Для воздействия на слизистую при­меняют:

- вяжущие средства: 3-5% раствор протаргола по 5 капель 3 раза в день, смазывание слизистой 3—5% ра­створом нитрата серебра или раствора йод глицерина;

- физиотерапию: УФО эндонозально, УВЧ или микро­волновую терапию;

- биостимуляцию: чередовать курсы пилоидина, ингаляции бальзамических растворов, отваров трав и д.р.

При лечении хронического гипертрофического ринита

необходимо установить истинность гипертрофического процесса. С этой целью проводят анемизацию слизистой оболочки носовых раковин раствором адреналина. Отсут­ствие сосудосуживающего эффекта подтверждает истин­ный характер гипертрофии.

Выбор способа лечения зависит от степени выраженно­сти гипертрофического процесса:

- криовоздействие и электрокаустика применяется при
наличии начальных форм заболевания;

- задняя конхотомия производится при гипертрофии задних концов нижних носовых раковин с помощью по­липной петли;

- передняя конхотомия показана при более обширном
гипертрофическом процессе и выполняется специаль­ными конхотомными ножницами;

- ультразвуковая интеграция носовых раковин является
методом лечения начальной стадии гипертрофического процесса.

Лечение хронического аллергического ринита включа­ет следующие этапы:

- выявление в аллергологическом кабинете с помощью
специальных проб аллергенов, способствующих сенси­билизации организма и устранение контакта пациента с ними;

- проведение в стадии обострения неспецифической гипбсенсибилизации применением антигистаминных препаратов и кортикостероидов по схеме, физиотерапев­тическое лечение (фонофорез и электрофорез);

- проведение в стадии ремиссии специфической гипосенсибилизации посредством введения постепенно возрас­тающей дозы экстракта аллергена.

Лечение нейровегетативной формы хронического ва­зомоторного ринита предусматривает:

- повышение сопротивляемости организма путем посте­пенного закаливания физическими упражнениями, климатотерапией, туризмом;

- назначение витаминотерапии, биостимуляторов, седативных препаратов, антигистаминных средств, оказы­вающих общее положительное влияние на организм;

- применение растворов вяжущих препаратов, альбуцида, десенсибилизирующих средств, физиотерапевтичес­ких процедур (УФО, электрофорез), которые уменьшают секрецию желез, укрепляют сосудистую стенку;

- иглорефлексотерапию для устранения имеющихся нейрорефлекторных нарушений.

Лечение хронического атрофического ринита включает:

- устранение вредных внешних факторов и травматизации слизистой полости носа;

- применение масляно-щелочных растворов, рыбьего жира, витаминизированных растительных масел для удаления корок и улучшения трофики слизистой обо­лочки;

- смазывание слизистой оболочки йод-глицерином один
раз в день для усиления деятельности желез;

- использование лекарственного воздействия на слизистую полости носа сока алоэ, каланхоэ, меда;

- назначение препаратов общего действия: поливитами­нов, препаратов железа, йода, биогенных стимулято­ров (ФИБС, алоэ, гумизоль, аутогемотерапии).

Лечение синуитов

Общее лечение включает:

- современную ступенчатую антибиотикотерапию моно­препаратом;

- десенсибилизирующее лечение при наличии аллергичес­кого фона для устранения отека слизистой оболочки (диазолин, супрастин, тавегил, фенкарол, кестин и др.)

- иммуномодулирующие препараты для ускорения про­цесса выздоровления и предупреждения рецидивов за­болевания;

- симптоматическое лечение;

- витаминотерапия.

Местное лечение должно быть направлено на эвакуа­цию гноя из околоносовых пазух. Для этого предвари­тельно необходимо провести анемизацию слизистой обо­лочки носа, особенно среднего носового хода, куда откры­вается большинство пазух. С этой целью в область средне­го носового хода вводят ватный тампон на металлическом зонде или турунду, пропитанную препаратами сосудосу­живающего действия: ОД адреналина, 0,05-0,1% нафти­зина и др. В результате происходит сокращение слизис­той в области устья протока, восстанавливается дренаж и аэрация пазухи. Эвакуацию содержимого пазухи можно выполнить с помощью отсмаркивания, электроотсоса и пункции с промыванием полости.

Лечение синуитов с помощью электроотсоса получило название перемещения лекарств в околоносовые пазухи и выполняется в положении пациента лежа на спине с запрокинутой назад головой для обеспечения попадания лекарственного вещества в протоки носовых пазух. При проведении процедуры просят пациента произносить сло­ги «ку-ку», что способствует временному отделению но­соглотки от ротоглотки и созданию отрицательного дав­ления в полости носа с помощью электроотсоса.

К местному лечению относится зондирование и про­мывание лекарственными препаратами лобной, решетча­той и клиновидной пазух.

Физиотерапевтические процедуры назначаются после обеспечения оттока из пазух содержимого: УВЧ, диатер­мия, УФО эндонозально, электрофорез, фонофорез, апп­ликации озокерита, лазерная и магнитотерапия.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, возникновении осложнений пациенты нуждаются в опе­ративном лечении.

Хроническое воспаление околоносовых пазух может возникнуть по разным причинам:

- несвоевременная диагностика и неадекватность прово­димой терапии;

- переход воспалительного процесса с других пазух;

- наличие препятствий для оттока содержимого — по­липы, искривление носовой перегородки, аденоиды;

- воспалительный процесс корней зубов;

- снижение иммунитета, аллергизация организма.

Различают следующие формы хронического воспалительного процесса:

- экссудативная — катаральная, серозная, гнойная;

- продуктивная форма — полипы, кисты, мукоцеле;

- алътеративная форма — атрофические изменения;

- смешанные формы;

- аллергические риносинусопатии.

Основные симптомы хронических синуитов вне обо­стрения:

- местные, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа с неприятным запахом.

- общие: упорная головная боль, усиливающаяся при наклоне головы, слабость, повышенная утомляемость.

- наличие сопутствующих заболеваний: хронического фарингита, трахеита, бронхиальной астмы, хронических заболеваний желудка.

По данным некоторых авторов аллергический фактор лежит в основе 90% всех воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В связи с этим аллергические рино­синусопатии рассматриваются как одна из форм хронического воспалительного процесса. Обычно аллергический синуит сопутствует аллергическому риниту и сопровож­дается другими этиологически связанными заболевания­ми (крапивница, бронхиальная астма, экзема).

При риноскопии наблюдаются характерные изменения: слизистая оболочка носа приобретает синюшный оттенок с белыми участками.

Рецидивирующее течение заболевания приводит к полипозному перерождению слизистой оболочки. В полости носа при риноскопии определяются гладкие блестящие сероватые образования, расположенные обычно на узкой ножке в среднем или верхнем носовом ходе.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и данных рентгенологического обследования.

Лечение хронического синуита должно предусматривать:

- устранение причины, вызвавшей заболевание;

- эвакуацию воспалительного экссудата путем анемиза-ции выводных протоков, пункции или зондирования;

- назначение общей противовоспалительной терапии;

- применение иммуностимулирующих препаратов;

- проведение физиотерапевтичеких процедур.

При лечении риносинусопатий в процессе обострения назначаются десенсибилизирующие средства в качестве местного и общего лечения. В тяжелых случаях вводятся гормональные препараты. Вне обострения проводится спе­цифическая гипосенсибилизация.

Хирургическое лечение хронических синуитов прово­дится при наличии препятствий для оттока содержимого, при отсутствии эффекта от консервативного лечения или появлении признаков осложнений.

При хроническом максиллите обычно проводится ра­дикальная операция по Колдуэлл — Люку, позволяющая обеспечить полный доступ ко всем отделам пазухи. После местной анестезии производят разрез в преддверии поло­сти под верхней губой. После обнажения собачьей ямки производят вскрытие пазухи и удаляют патологическое содержимое. Затем в области нижнего носового хода де­лают отверстие размером 2-3 см для сообщения с полос­тью носа. Иногда эту операцию совмещают со вскрытием клеток решетчатого лабиринта.

При хроническом воспалении лобной пазухи с диагно­стической и лечебной целью проводят трепанопункцию. Выполняют ее с помощью инструмента трепана, работающего по принципу дрели. В созданное отверстие вводят металлическую канюлю с пробкой для дальнейшего обследования и лечения.

Вскрытие лобной пазухи производят различными спо­собами. Целью операции является удаление патологичес­кого содержимого и создание сообщения лобной пазухи с полостью носа. Наиболее распространенной является опе­рация по методу Киллиана.

Операцию на клиновидной и решетчатой пазухе про­изводят эндонозальным и наружным способом. Однако, применяемые в последнее время риномикроскопия и эндонозальные микрохирургические вмешательства, позво­ляют реже прибегать к вскрытию этих пазух.

Риногенные орбитальные и внутричерепные ослож­нения.

Орбитальные (глазничные) осложнения чаще разви­ваются при поражении клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи вследствие острого процесса или обостре­ния хронического. При этом возникает воспаление мяг­ких тканей глазницы и формируется флегмона орбиты или ретробулъбарный абсцесс. Наиболее характерные признаки орбитальных осложнений следующие:

- гиперемия и отек в области соответствующей пазухи;

- боль в глазнице, образование болезненного инфильтрата;

- ограничение подвижности глазного яблока;

- экзофтальм (признак развития ретробульбарного про­цесса);

- снижение остроты зрения, изменение полей зрения, центральная скотома (отмечается при воспалении зад­них клеток решетчатого лабиринта и клиновидной па­зухи);

- резкое ухудшение общего состояния, озноб, фебриль-ная температура, гематологические изменения могут быть следствием развития тромбоза сосудов, в частно­сти, кавернозного синуса.

Анатомия глотки

Глотка (pharyx) является начальной частью пищевари­тельного тракта и дыхательных путей. Она представляет собой полый мышечный орган, расположенный позади полости носа, рта и гортани на уровне 1-6 шейного по­звонков. Нижний отдел глотки переходит в пищевод.

Стенки глотки состоят из 4 оболочек: слизистой, фиб­розной, мышечной и адвентиции.

Слизистая оболочка содержит много слизистых желез и в подслизистом слое большое количество лимфоидной ткани в виде отдельных узелков и крупных скоплений, образующих миндалины. Гистологическое строение лимфоаденоидной ткани глотки однотипно — между соединительно-тканными волокнами находится масса лимфо­цитов с их шаровидными скоплениями, которые называ­ются фолликулами.

Фиброзная оболочка представляет собой пластинку плотной соединительной ткани, тесно связанной со сли­зистым и мышечным слоем.

Мышечная оболочка состоит из циркулярных и про­дольных мышц, сжимающих глотку и поднимающих ее.

Адвентиция — плотная соединительная оболочка — покрывает мышечный слой глотки снаружи.

Задняя стенка глоткирасположена впереди шейных позвонков. В этой области между фасцией глотки и фас­цией позвоночника имеется заглоточное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой и лимфоидной тканью, которая особенно выражена у детей. Сообщение этого про­странства со средостением имеет важное клиническое зна­чение при развитии заглоточного абсцесса.

Латеральные стенки глоткиграничат с сосудисто-не­рвным пучком шеи.

Анатомически глотка делится на 3 отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку.

Носоглотка — верхняя часть глотки, передней грани­цей которой являются хоаны и край сошника. Позади носоглотки расположены 1 и 2 шейные позвонки. Ниж­ней границей носоглотки является мысленное продолже­ние плоскости твердого неба кзади. Слизистая оболочка этого отдела глотки, как и слизистая полости носа, по­крыта многослойным плоским мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез.

На боковых стенке носоглотки расположены устья слуховых труб, вокруг них находится скопление лимфоидной ткани — парные трубные миндалины. В своде но­соглотки расположена третья непарная глоточная мин­далина аденоиды, состоящая из 5-9 валикообразных скоплений лимфоидной ткани длиной до 25 мм. Наиболь­шая иммунологическая активность глоточной миндали­ны отмечается до 5 лет, в связи с чем аденотомия у ма­леньких детей не желательна. При наличии недостаточ­ности иммунной системы отмечается увеличение аденои­дов, что приводит к закрытию просвета хоан и затрудне­нию носового дыхания. Максимальных размеров глоточ­ная миндалина достигает к 12 годам, после 15 лет начи­нается ее атрофия, к 20-25 годам сохраняются лишь не­большие участки.

Ротоглотка — средняя часть глотки, расположенная на уровне 3-4 шейных позвонков, ограничена только зад­ней и боковыми стенками. В этом отделе глотки происхо­дит перекрест дыхательного и пищеварительного путей.

Спереди ротоглотка сообщается с полостью рта через отверстие, называемое зевом. Границами зева являются сверху мягкое небо, язычок, по бокам — передние и зад­ние дужки, между которыми расположены парные неб­ные миндалины. Нижней границей ротоглотки является корень языка.

Строение небных миндалин имеет важное клиничес­кое значение. Наружная или фиброзная поверхность мин­далины связана с подлежащей клетчаткой и покрыта сло­ем соединительной ткани, носящей название капсулы миндалины. От нее отходят фиброзные тяжи, образую­щие тонковолокнистые сплетения, в которых размеща ются шаровидные скопления лимфоцитов — фолликулы. Лимфоциты этих фолликулов формируются еще в про­цессе эмбрионального развития и играют важную роль в процессах формирования местного и общего иммунитета.

Утрата этих уникальных лимфоэпителиальных структур является невосполнимой потерей для организма, что сле­дует учитывать при лечении тонзиллита и аденоидита у детей. На свободной поверхности миндалин находятся щели, или лакуны, которые уходят в глубину ткани и там разветвляются. Количество лакун бывает от 8 до 30. Слизистая оболочка небных миндалин имеет участки, че­рез которые лимфоциты выходят на поверхность лакун. Попадающие в лакуны остатки пищи, слущенный эпите­лий, микробы и лимфоциты образуют пробки, способству­ющие развитию воспалительного процесса в миндалине. Во время акта глотания происходит самоочищение мин­далины, но, в связи с индивидуальными анатомическими особенностями, оно может быть нарушено.

На задней стенке глотки располагаются мелкие скоп­ления лимфаденоидной ткани, получившие название гра­нул или фолликулов, и значительные скопления на боко­вых стенках глотки — боковые валики.

Нижняя часть глотки — гортаноглотка — расположе­на на уровне 5-6 шейных позвонков. Она суживается в виде конуса и спереди расположена над входом в гортань. Между выступающими хрящами гортани и боковыми стен­ками глотки имеются углубления — грушевидные карма­ны, которые переходят в начальную часть пищевода. На передней стенке в области корня языка располагается непарная язычная миндалина.

Все перечисленные миндалины и скопления лимфаде­ноидной ткани на задней стенке глотки образуют глоточ­ное кольцо Пирогова, выполняющее защитную функцию.

Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной и внутренней сонной артерий. Отток венозной крови происходит во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток происходит в глубокие и задние шейные лимфоузлы.

Иннервация обеспечивается нервным сплетением, об­разованным ветвями языкоглоточного, блуждающего и симпатического нервов. Чувствительная иннервация осу­ществляется ветвями тройничного нерва.

Методы исследования глотки

Исследование глотки начинают со сбора анамнеза, уточ­нения субъективных ощущений, нарушения физиологи­ческих функций.

Наружный осмотр проводят, обращая внимание на выражение лица, цвет кожных покровов, состояние под­челюстной области. При пальпации подчелюстных лим­фоузлов и области шеи необходимо слегка наклонить голову обследуемого и обратить внимание на размеры, ко­личество, болезненность и подвижность лимфатических узлов.

Исследование носоглотки (эпифарингоскопия)обыч­но выполняется ЛОР врачом, но фельдшер так же должен быть знаком с этой манипуляцией.

Цель исследования: определение состояния слизистой оболочки носоглотки, устья слуховых труб, размеров аде­ноидов.

Необходимое оснащение: источник света, лобный реф­лектор, носоглоточное зеркало, спиртовка.

В норме сошник расположен по средней линии, хоаны свободны, задние концы носовых раковин не выходят за их пределы. Слизистая оболочка розовая, гладкая, на боковых стенках определяются устья слуховых труб. Аде­ноиды находятся на задневерхней стенке носоглотки и не доходят до верхнего края сошника.

Методику выполнения процедуры аналогична проведе­нию задней риноскопии.

Исследование ротоглотки (мезофарингоскопия)явля­ется важной диагностической манипуляцией, которая обя­зательно должна быть освоена фельдшером.

Цель исследования: определить состояние полости рта, небных миндалин и задней стенки глотки.

Необходимое оснащение: источник света, лобный реф­лектор, лоток, шпатель.

В норме слизистая оболочка мягкого неба, язычка, передних и задних дужек гладкая, розовая, дужки контурируются. Размеры миндалин определяют, мысленно раз­делив пространство между серединой небной дужки и се­рединой языка на три части. Миндалина в норме плотная, гладкая, розовая. Содержимое лакун при отсутствии воспалительного процесса скудное или отсутствует. Зад­няя стенка глотки розовая, ровная, влажная.

Бактериологическое исследование глоткипоказано при наличии воспалительных процессов различной этиологии. Процедура выполняется средним медицинским работником.

Рентгенологическое исследование глоткипроизводит­ся в боковой проекции в состоянии максимального разги­бания головы.

Рентгеноангиографияиспользуется для диагностики опухолей носоглотки.

Воспалительные заболевания глотки

Воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки - фарингит - бывает острым и хроническим.

Острый фарингит — острое воспаление слизистой оболочки редко встречается, как самостоятельное заболевание. Чаще он является следствием респираторно-вирусной инфекции или результатом распространения бактериальной флоры из полости носа, с миндалин или кариозных зубов.









Читайте также:

Последнее изменение этой страницы: 2016-03-17; Просмотров: 602;


lektsia.info 2017 год. Все права принадлежат их авторам! Главная