Доброкачественные опухоли молочной железы
Лекции.ИНФО


Доброкачественные опухоли молочной железы



Заболевания молочной железы

 

Аномалии развития.

Амастия - отсутствие одной или обеих молочных желез, а также ателия (врожденное отсутствие сосков) встречается очень редко. Несколько чаще наблюдается недоразви­тие молочных желез (аплазия, микромастия). Гораздо чаще наб­людается добавочное количество сосков (полителия, гипертелия) или молочных желез (полимастия, гипермастия). Располагаются обычно указанные добавочные формирования по так называемой “молочной линии”, соединяющей подмышечную впадину с паховой складкой. В добавочных молочных железах возможно развитие воспалительных процессов и опухолей. Отсюда вытекает целесооб­разность их удаления.

Гинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин по типу женских. Поражение может быть двусторонним и . односто­ронним, Наиболее часто (75%) встречается в период между 15-40 годами.

Дифференцировать гинекомастию нужно от рака и доброкаче­ственных опухолей молочной железы. Лечение оперативное.

Трещины сосков - распространенное страдание (до 50% всех родильниц).

Причины: недоразвитие соска, легкая ранимость кожи, непра­вильная техника кормления, недостаточный уход за сосками, малая эректильность соска. Трещины бывают радиальными, попе­речными и круговыми. Они часто инфицируются и способствуют возникновению мастита. Лечение направлено на ликвидацию инфекции, заживление дефектов кожи и сохранение лактации. Профилактика - тщательная подготовка и соблюдение гигиени­ческого режима.

Воспалительные заболевания

Острый мастит - острое воспаление молочной железы, наблю­дается в послеродовом периоде у 3-4,5% женщин. В основном возникает у первородящих (70%) на 10-12 день после ролов. Возникновение мастита в период беременности встречается редко (4-6%). Чаще поражение одностороннее. Возбудителями мастита являются, главным образом, патогенные стафилококки, проникаю­щие в молочную железу из трещин сосков и через молочные ходы, открывающиеся на соске. Как правило, инфекция распространяет­ся лимфогенным путем. Предрасполагающим моментом является застой молока (лактостаз). Микроорганизмы вызывают свертыва­ние молока в канальцах с повреждением выстилающего их эпите­лия. который теряет свои барьерные функции.

По расположению гнойного процесса различают: субареолярный абсцесс, интрамаммарный гнойник, ретромаммарный гнойник.

Дальнейшее распространение процесса может привести к воз­никновению субпекторальной флегмоны, параплеврита, эмпиемы плевры.

Различают фазы острого мастита: серозную, инфильтративную, абсцедирующую, флегмонозную, гангренозную. Нередко можно наблюдать лимфангит и лимфаденит подмышечных лимфоузлов. В наиболее тяжелых случаях развивается сепсис.

Клиническая картина обусловливается наличием признаков воспаления в молочной железе :и интоксикацией.

Дифференциальную диагностику, прежде всего, необходимо проводить с раковым маститом, сомнения могут быть разрешены путем пункционной биопсии.

Лечение мастита проводится по принципам лечения гнойных полостей. Быстрое нарастание интоксикации и возможность разви­тия сепсиса на фоне измененной реактивности обусловливают необходимость применения средств коррекции иммунитета.

Хронический гнойный мастит чаще является следствием нера­ционального лечения острого мастита и может длиться от несколь­ких месяцев до 20-25 лет. Отличительной особенностью является наличие толстой фиброзной плотной оболочки. Лечение - иссече­ние гнойника вместе с капсулой.

Хронический негнойный мастит - редко встречающееся забо­левание, характеризующееся наличием уплотнения и узлов, иногда сопровождается повышением температуры и гиперемией кожи. Основной метод лечения - рентгенотерапия.

 

Специфические маститы.

Актиномикоз молочной железы - относится к казуистическим наблюдениям. Наличие актиномикотических друз в свищевых вы­делениях облегчает диагностику. Лечение комплексное - антибио­тики, иммунотерапия, некрэктомия, специфическое.

Сифилис молочной железы - заболевание чрезвычайно ред­кое, проявляющееся образованием в первой стадии на соске или ареоле безболезненной язвы с увеличением регионарных лимфоуз­лов. В 3-й стадий в молочной железе образуется гумма. Помощь в диагностике оказывают серологические реакции (Вассермана и др.). Лечение консервативное специфическое, у венерологов.

Туберкулез молочной железы - 0,5-1,5% всех заболеваний органа. Различают две формы: казеозную и склеротическую. Диаг­ностика трудна. Наиболее ценный метод - операционная биопсия. Лечение - специфическое с удалением патологического очага.

Эхинококк молочной железы - описаны лишь отдельные слу­чаи. Он может располагаться интрамаммарно, ретромаммарно, премаммарно. При нагноении кисты диагноз становится почти не­возможным. Лечение - хирургическое удаление кисты.

Доброкачественные опухоли молочной железы

Липома редко локализуется в молочной железе, чаще позади ее или рядом, развивается она вне ткани самой железы, оттесняя последнюю Лечение - оперативное.

Дисгормональные заболевания молочной железы.

Мастопатия. В основе морфологических изменений при мастопатии лежит пролиферация клеточных элементов с преобладанием эпителиального или соединительного компонентов или образова­ние кист. Мастопатию делят на две клинические формы: диффуз­ную или узловую.

Диффузная мастопатия бывает крупноочаговой и мелкоочаговой. Дисгормональные пролифераты чаще располагаются в верх­них наружных квадрантах и характеризуются болезненностью при ощупывании, усиливающейся перед началом месячных, выделе­нием из сосков жидкости желтоватого, бурого или темно-красного цвета. При диффузной мастопатии часто появляются боли, иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, руку, область ребер­ной дуги). Характерно стихание болевых ощущений после окончания менструации.

Узловая мастопатия. Отличительным клиническим признаком, позволяющим отнести очаг мастопатии к узловой форме, является очерченность его границ. Зыбление в области узла и его гладкая поверхность являются признаком кисты.

Лечение мастопатии должно быть направлено на устранение причин, вызвавших дисгормональные нарушения. Выявление этих причин необходимо проводить совместно с гинекологом и учиты­вать возраст больных. Направленность гормонотерапии (андрогены, гестагены, прогестины) зависит от характера дисгормональных нарушении. При узловой мастопатии больше показаний к хирургическому лечению - секторальной резекции молочной железы.

Фиброаденома - представляет собой разновидность узловатых дисгормональных пролифератов. В пораженной молочной железе при ощупывании определяется плотный, округлый, безболезненный, легко смещаемый узел. Аналогичная клиника соответствует листо­видной или феллоидной фиброаденоме, которая имеет характер­ный на разрезе вид. Лечение - хирургическое.

Рак молочной железы

Среди злокачественных опухолей различных локализаций рак молочной железы занимает особое положение, так как постоянно растет абсолютное число заболевших и заболеваемость в настоя­щее время занимает по частоте второе место среди других ново­образований, а в ряде западноевропейских стран даже является одной из главных причин смертности женщин в возрасте от 45 до 55 лет.

В СССР заболеваемость раком молочной железы на 100.000 населения составляет 12,0 у женщин и 0,2 на 100.000 у мужчин.

К предраковым заболеваниям молочной железы относятся дисгормональные гиперплазии узлового типа - аденомы, фиброаденомы, феллоидная фиброаденома и дисгормональные гиперпла­зии диффузного типа - аденом и метаплазия, аденофиброматозы и фиброаденоматозы, локализованная форма фиброаденоматоза, кистозными фиброаденоматоз, цистаденопапилломы, индуктальные папилломы дуктоэктазия, плазмоцитарный мастит.

Различают следующие клинические формы рака молочной железы: узловую, диффузную и болезнь Педжета.

Узловая форма: клинически проявляется на относительно ран­них стадиях плотной опухолью, ограниченно смещаемой по отно­шению к тканям молочной железы. При попытке взять кожу над опухолью в складку нередко появляется втяжение (симптом “пло­щадки”) пли морщинистость. В более поздних стадиях опухоль прорастает кожу, может вызвать ее втяжение (симптом “умбиликации”), деформацию, отек (симптом “лимонной” корки), изъязв­ление. При этом нередко уплощается сосок, наблюдается отек око-лососочкового венчика (симптом Краузе). В ряде случаев сосок втягивается, что говорит о вовлечении в опухолевый процесс молочных протоков. Достаточно характерным для рака молочной железы является наличие в соответствующей подмышечной области увеличенных плотных округлых узлов. Отек руки или метастати­ческие узлы в подключичной области свидетельствуют о далеко зашедшем опухолевом процессе.

Диффузный рак. Рожистоподобный рак по клинической карти­не напоминает рожистое воспаление, протекает быстро, рано нас­тупает генерализация процесса.

Маститоподобная форма опухоли также характеризуется быст­рым течением. В отличие от мастита не бывает высокой темпера­туры, увеличенные лимфатические узлы безболезненны.

Инфильтративно-отечная форма рака молочной железы. Ей свойственны равномерно уплотненные пораженные ткани, отек кожи и нередко плотные округлые узлы в регионарных лимфоколлекторах.

Болезнь Педжета. В начальных стадиях эта форма опухоли мало чем отличается от банальной экземы и псориаза. Покрасне­ние и утолщение соска, часто сопровождается мокнутьем, образо­ванием буроватых корочек. В отличие от экземы болезнь Педжета не поддается консервативной терапии.

 

Клинико-морфологическая классификация по стадиям:

I стадия. Опухоль до 2 см без перехода на окружающие ткани. Метастазов нет.

IIа стадия. Опухоль от 2 до 5 см. Возможен переход на клет­чатку (симптомы “морщинистости” и “площадки” положительны). Метастазов нет.

IIб стадия. Опухоль до 5 см. Одиночные метастазы (1-2) в подмышечные лимфоузлы.

IIIа стадия. Опухоль более 5 см, прорастает в кожу. Метаста­зов нет.

IIIб стадия. Опухоли более 5 см при одиночных метастазах, или опухоль любого размера с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы.

IIIв стадия. Появляются метастазы в подмышечных лимфо­узлах.

IV стадия. Появляются отдаленные метастазы.

 

Международная классификация.

TS – Рак in situ

Стадия I - Т1а Nо Мо

Т1в N1

Стадия II – То N1в

T1a N1в

T1в N1в

T2a Nо или N1а

Т2а N1в

Т2в N1в

Стадия III – любая Тз с любым N

любая T4 с любым N

любая Т с N2

любая Т с N3

Стадия IV - любая Т с любой N с М1 (+)

Примечание: Т - первичная опухоль, То - опухоль не определяется. Т1 - опухоль не более 2 см. Т1а - без фиксации к тканям, Т1в - с фиксацией к фасции или мышце, Т2 - опухоль от 2 до 5 см, Т2а - без фиксации, Т2в - с фиксацией, Т3 - опухоль более 5 см, Т3а - без фиксации, Т3в - с фиксацией, Т4 - опухоль любых размеров с прорастанием в грудную стенку или кожу, Т4а - с фиксацией к грудной стенке, Т4в - с отеком и изъязвлением, Т4с - сочетание а. и в.

N - регионарные лимфатические узлы. Nо - подмышечные узлы не пора­жены. N1 - прощупываются смещаемые подмышечные узлы, N1а - лимфо­узлы, расцениваются как не метастатические, N1в - как метастатические, N2 - подмышечные узлы спаяны друг с другом, N3 - надключичные или под­ключичные узлы поражены или есть отек руки.

М - отдаленные метастазы, в том числе поражение кожи за пределами железы.

Мх - данных для определения отдаленных метастазов недостаточно.

Рак грудной железы у мужчин

В патогенезе рака грудной железы отмечают роль наследственности, повторных травм (у боксеров), обменных нарушений. Клиника и лечение мало чем отличаются от таковых у женщин. При метастатических формах более широко производят опера­ции на эндокринных органах: орхидэктомию, адренал- и гипофиз-эктомию. Прогноз значительно хуже, чем у женщин.

Ситуационные задачи

№ 1. Женщина 28 лет, жалуется на наличие образования в левой подмышечной области, которое в период менструального цикла становится более плотным и слегка болезненным. Образо­вание округлой формы, диаметром 4 см, мягко-эластической кон­систенции, имеет дольчатое строение. Какой может быть поставлен диагноз? Что следует предпри­нять?

№ 2. У незамужней женщины 32 лет, периодически 3 года назад стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль в верхне-наружном квадранте размером 3Х2 см. Узел плотно-элас­тической консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа не изменена. Симп­том Канига отрицательный, в положении лежа узел пальпируется менее четко. Регионарные лимфатические узлы не определяются. Какое заболевание у больной? Как ее лечить?

№ 3. Кормящая мать в течение 2-х недель страдает воспале­нием молочной железы. В больной железе отчетливо пальпируется плотное образование размером 6Х8 см, кожа над ним синюшно-багровой окраски, образование резко болезненно, однако размяг­чения пли флюктуации нет.

Общее состояние больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38°С, иногда бывают ознобы, больная чувст­вует слабость, усиленно потеет. Состояние ее не улучшается, не­смотря на энергичное консервативное лечение. Какая форма мастита у больной? Как следует поступить?

№ 4. У больной 20 лет, в течение 3-х лет в молочной железе определялось округлое подвижное образование. В настоящее вре­мя у больной конец беременности. Образование не увеличилось за гремя беременности.

Ваш диагноз? План лечения больной?

№ 5. Молодей мужчина 18 лет, обратился с жалобами на опухолевидное образование в области правой грудной железы. Объек­тивно - за правым соском выпячивание размером 6 х 6 см, плот­ное, смещаемое, болезненное при надавливании. Лимфатические узлы по периферии не увеличены. Ваш диагноз? Тактика врача?

№ 6. Молодая женщина, 20 лет, обратилась к онкологу с жало­бами на наличие опухолевидного образования в левой молочной железе. При осмотре в верхней Квадранте плотная опухоль 2 см в диаметре, симптом “площадки”, периферические лимфоузлы не увеличены. Диагноз? Дополнительные методы обследования?

Тактика лечения?

№ 7. Женщина, 32 лет, обратилась с жалобами на наличие опухолевидного образования в нижнем квадранте левой молочной железы, диаметром 4 см, в подмышечной области пальпируется одиночный плотный, безболезненный лимфоузел.

Диагноз? Как лечить больную?

№ 8. Поступила женщина 60 лет (менопауза более 10 лет) с распадающейся изъязвленной раковой опухолью левой молочной железы диаметром 11 см. Язва имеет зловонный запах. Подмы­шечные лимфатические узлы значительных размеров, спаяны. При рентгенологическом исследовании в легких выявлены метастазы. Общее состояние больной удовлетворительное. Определите стадию заболевания? Какова тактика лечения больной?

 

Эталоны ответов.

№ 1. У женщины имеется добавочная молочная железа. Она не только мешает больной, но в дальнейшем может малигнизироваться. Поэтому данное образование должно быть удалено с обя­зательным срочным гистологическим исследованием.

№ 2. У больной диффузная форма мастопатин переходит в узловую. Полностью исключить рак молочной железы нельзя. Показано оперативное лечение - секторальная резекция молоч­ной железы со срочным гистологическим исследованием узла.

№. 3. Хотя ни флюктуации, ни участков размягчения в ин­фильтрате нс определяется у больной, по-видимому не серозная, а гнойная форма инфильтрата. Инфильтрат в железе следует вскрыть даже если там не окажется гноя. Вскрытие необходимо произвести широким разрезом с разделением всех перегородок и перемычек.

№ 4. Фиброаденома молочной железы. Диспансерное наблюде­ние, лечение - йодистый калий, гормональная терапия андрогенами, при отсутствии эффекта секторальная резекция.

№ 5. У больного гинекомастия. Показано оперативное лече­ние в плановом порядке - аденэктомия.

№ 6. У больной клиника рака молочной железы. При под­тверждении диагноза - пункционная биопсия, трепанбиопсия, секторальная резекция можно говорить о I стадии процесса и ограничиться только радикальной мастэктомией. В последующем диспансерном наблюдении.

№ 7. У больной клиника рака молочной железы II стадии. Лечение начинают с предоперационной лучевой терапии. Затем выполняют радикальную мастэктомию и одновременно двухсто­роннюю овариоэктомию. После операции производят облучение зон регионарного метастазирования. Возможна химиотерапия.

№ 8. Стадия заболевания у больной Т4-2 М1 (+) или IV стадия по старой классификации. Прогноз плохой, тем не менее необходимо выполнить паллиативную операцию - ампутацию молочной железы. Одновременно гормональное лечение.

 

Заболевания ободочной кишки

Классификация

Все заболевания ободочной кишки в зависимости от причин возникновения разделяются на ряд групп.

1. Пороки развития - связанные с нарушением формирования кишечной трубки и аномальным ее расположением (атрезии, мегаколон, обратное расположение, подвижная слепая кишка, недоста­точность баугиниевой заслонки).

2. Воспалительно-дегенеративные заболевания, связанные с развитием неспецифического или специфического воспалительного процесса и в результате дегенеративными изменениями кишечной стенки (флегмона кишки, туберкулез, сифилис, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

3. Опухоли ободочной кишки:

а) доброкачественные опухоли (полипы, невриномы, липомы, фибромы);

б) предраковые заболевания толстой кишки (распространен­ный полипоз);

в) рак толстой кишки.

4. Повреждения ободочной кишки.

5. Кишечная непроходимость.

Практическую значимость, обусловленную достаточным клини­ческим - представительством, имеют лишь болезнь Гиршпрунга, злокачественные заболевания ободочной кишки, неспецифические язвенный колит, болезнь Крона. Кишечная непроходимость разби­рается в соответствующем разделе.

Болезнь Гиршпрунга

относится к врожденным заболеваниям толстой кишки, встречается в детском и юношеском возрасте. Причина её во врожденном отсутствии или неполноценности интрамуральных ганглиозных клеток в межмышечном нервном сплетении определенных участков толстой кишки. Пораженный отдел кишки спастически сокращен. Здесь отсутствует перисталь­тика и способность к расслаблению. В результате затрудняется продвижение кала через этот аганглиозный участок и развивается вторичная дилятация и гипертрофия проксимальных отделов киш­ки, имеющих нормальную гистоструктуру. Первые симптомы появ­ляются вскоре после рождения ребенка и заключаются в запорах, продолжающихся по нескольку дней. Дефекация сопровождается выделением большого количества зловонного кала. Иногда отме­чаются. парадоксальные энтероколиты. При крайне выраженной патологии возникают явления кишечной непроходимости. При лег­ких степенях - запоры, метеоризм. Нередко этому способствует отставание в физическом развитии, гипопротеинемия, анемия, сни­жение питания. Живот увеличен, стенка его истончена. При надав­ливании на левую половину передней брюшной стенки на ней об­разуются углубления, медленно исчезающие (симптом Гершуни). В диагностике важное место отводится ирригоскопии, при которой выявляется спастически сокращенный, неперистальтирующий сег­мент сигмовидной или прямой кишки, а проксимальные отделы - расширены. Излечение достигается при помощи операции. При кишечной; непроходимости накладывается колостома, как предва­рительный момент. В последующем - радикальная операция, за­ключающаяся в иссечении аганглиозного сегмента одно- или двухмоментно.

Проведенная в 1963 году на страницах медицинской литерату­ры дискуссия показала, что аппендэктомия, произведенная при болях в правой подвздошной области и при неизмененном или мало­измененном червеобразном отростке, не приносит избавления от стра­даний. И в настоящее время процент рецидива болей после таких аппендэктомий остается еще высоким, особенно у женщин и детей. Причиной рецидива их наряду с патологией почек и гениталий мо­жет быть подвижная слепая кишка, недостаточность баугиниевой заслонки, болезнь Крона и т. д.

Следует обратить внимание на тот момент, что термин “под­вижная слепая кишка” сохранен в номенклатуре как исторически сложившийся, но не имеющий обоснования анатомически. Суть патологии в ненормальной подвижности правой половины толстой кишки при наличии ее брыжейки. В норме восходящая кишка и пе­ченочный угол расположены мезоперитонеально и фиксированы. Симптоматология скудная, проявляется в основном болями в правой подвздошной области, урчанием, усиливающемся после еды, иногда симптом Дакса (западение правой подвздошной области). При подозрении диагноз подтверждается при ирригоскопии, когда выявляют необычную подвижность правой половины толстой киш­ки. Лечение этой патологии заключается в фиксации восходящей (а не слепой) кишки по Ильину-Герцену в модификации Геваркяна. Фиксируется восходящая кишка на протяжении 10 см от мес­та впадения подвздошной кишки.

Контрольные задачи по теме

1. Больной 60 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой 1/2 живота, слабость, плохой аппетит, периодические подъемы температуры, временами примесь гноя и крови в кале. Из анамнеза известно, что слабость, плохое самочувствие отме­чает в течение 3-4 месяцев. При обследовании в поликлинике выявлена анемия. При осмотре снижение тургора, болезненность и урчание в правой подвздошной области при пальпации. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Ваш диагноз? Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

2. У больного 42 лет за 2 месяца до поступления появились жалобы на тяжесть в эпигастрии после еды, вздутие живота, пе­риодические рвоты съеденной пищей. За последний месяц отме­чает похудание, запоры по 4-5 дней. При поступлении в эпигаст­рии выше пупка определяется зона болезненности и ригидности при пальпации. Печень - по краю реберной дуги, край ее ровный, закруглен. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Больной 70 лет оперирован по поводу острой кишечной не­проходимости. На операции обнаружена опухоль печеночного угла 8 х 12 см, прорастающая серозный покров кишки и правую долю печени. Раковая инфильтрация распространяется на забрюшинное пространство. Проксимальнее опухоли кишка раздута умеренно. Тонкая кишка слегка .расширена. Перитонита нет. Какова стадия процесса? Возможна ли радикальная операция? Какую операцию следует выполнить?

4. Во время операции по поводу рака слепой кишки обнаруже­на опухоль 3 х 4 см, не прорастающая серозную оболочку. По ходу подвздошно-слепокишечной артерии единичные, мягкие лимфоуз­лы. Отдаленных метастазов не выявлено. Каков объем операции должен быть выполнен? Чем это обусловлено?

5. При операции, предпринятой по поводу острого аппендици­та, изменение в червеобразном отростке не соответствуют клинике. Отросток инфицирован, в равной степени, как и прилегающие пет­ли кишечника. При дальнейшей ревизии илеоцекального угла подвздошная кишка на протяжении 30 см вишневого цвета с налетом фибрина. Брыжейка отечна, в кровоизлияниях, имеются сочные, гиперемированные лимфоузлы. Серозный покров изменен­ной кишки тусклый. Тонус снижен. Ваш диагноз и тактика?

Эталоны ответов

1. Можно думать об опухоли правой половины толстой кишки (токсико-анемическая форма). Необходимы анализы крови в ди­намике, пальцевое исследование прямой кишки; ректороманоскопия, ирригоскопия, при возможности сканирование печени для исключения отдаленных метастазов.

2. По данным жалоб и анамнеза следует предполагать опухоль, Исходящую либо из желудка, либо из поперечно-ободочной кишки. Для уточнения диагноза необходима рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия. Кроме того, необходимо контрастное исследо­вание толстой кишки - ирригоскопия.

3. У больного имеется рак печеночного угла III-IV стадии. С учетом распространенности процесса радикальная операция невозможна. С учетом явлений непроходимости следует выполнить симптоматическую операцию. В данном случае допустимо наложе­ние обходного илеотрансверзоанастомоза.

4. В такой ситуации должна быть выполнена правосторонняя гемиколэктомия. В удаляемый объем должна быть включена часть подвздошной кишки (10-15 см), лишающаяся кровообращения при удалении слепой и восходящей кишки. В дистальном нап­равлении должна быть выполнена резекция поперечно-ободочной кишки, располагающейся внутрибрюшинно. Наложение швов на участок кишки, лишенный серозного покрова, опасно несостоятель­ностью.

5. У больного имеется болезнь Крона. Измененный участок кишки сомнительной жизнеспособности. В такой ситуации необхо­димо произвести резекцию измененного участка в пределах здоро­вых тканей. В корень брыжейки ввести микроирригатор для вве­дения в послеоперационном периоде новокаина с антибиотиками.

 

 

Рак легкого

Среди опухолей легких и плевры первичному раку легкого по частоте принадлежит ведущее место. К тому же большинство ав­торов отмечает значительный рост за последние годы числа ре­гистрируемых случаев рака легкого, причем этот рост не связан ни с улучшением его распознавания, ни с удлинением жизни на­селения.

При общем учете рак легкого составляет в нашей стране 6% от всех выявляемых раков, что обеспечивает ему в структуре за­болеваемости 6-7 место, но в крупных индустриальных центрах страны частота бронхогенного рака увеличилась до 18%, что обе­спечивает ему уже второе место. Согласно большинству статис­тик рак легкого - удел по преимуществу мужского пола (80- 90% - мужчины, 10-20% - женщины). Чаще поражаются лица в возрасте 50-70 лет.

Вопросы этиологии и профилактики рака легкого являются одной из самых серьезных проблем современной онкологии. Ре­шающую роль в этиологии рака легкого играет вдыхание возду­ха, загрязненного канцерогенными агентами (учащения в послед­ние годы в крупных городах чаще, чем в сельской местности и т. п.). Общее запыление (пневмокониозия) не может считаться канцерогенным фактором.

Однако, хроническое воспаление и его остаточные явления в виде нарушения мерцательной функции эпителия, его метапла­зии, Рубцовых изменений и т.д., нарушающие физиологическое самоочищение легких и тем способствующие депонированию в них карциногенного вещества, способствуют возникновению рака лег­кого.

Поэтому в профилактике рака легкого должно быть два пути:

1) борьба с загрязнением вдыхаемого воздуха;

2) борьба за здоровое легкое, за сохранение механизмов его самоочищения.

 

Классификация рака легкого (Стручков В. И.)

I. По локализации:

1) центральный,

2) периферический,

3) смешанный (массивный).

Диагностика рака легкого

Основное внимание надо обратить на вопросы диагностики рака легкого и на причины диагностических ошибок.

I. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК

Рентгенография наиболее часто выявляет симптомы сегмен­тарного и долевого ателектаза. В более поздней стадии появля­ются признаки неспецифической деструкции ателектазированного участка легкою. Томографическое исследование позволяет изу­чить бронхиальное дерево, его проходимость, выявить структуру ателектазированного участка. Наиболее ценную информацию позволяют получить специальные методы исследования:

а) бронхоскопия - визуальное исследование бронхов, их про­ходимость, состояние бронхиальной стенки. При выявлении опу­холи или участков, подозрительных на опухоль, берется биопсия. Бронхоскопия, кроме того, позволяет определить характер опухоли, ее локализацию, распространенность;

б) бронхография - позволяет определить локализацию опу­холи, зону поражения бронхиального дерева, состояние непора­женных бронхов. На бронхограмме опухоль дает ампутацию или сужение пораженного бронха.

II. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК

Рентгенологически обычно определяется шаровидное образо­вание различных размеров, имеющее бугристые контуры с корот­кими тяжами в окружающую легочную ткань. При распаде пери­ферические опухоли образуют толстостенные полосы с “фестон­чатым” внутренним контуром, что особенно четко прослеживается при томографическом исследовании.

Специальное методы исследования при периферическом раке имеют несколько меньшее диагностическое значение, чем при центральном.

Однако, использование специальных методик во время брон­хоскопии повышает ее диагностическую ценность:

а) забор промывных вод на цитологическое исследование;

б) скарификация периферической опухоли зондом с последу­ющим забором материала на цитологию;

в) трансбронхиальная пункция лимфоузлов средостения и кор­ня легкого;

г) забор материала из периферической полости при дифферен­циальной диагностике рака и абсцесса.

Кроме того, в диагностике рака легкого применяются и более сложные методы исследования: ангиопульмонография, катетери­зация и контрастирование бронхиальных артерий, медиастиноскопия.

Выделяют 4 стадии рака бронхов и легких, утвержденные при­казом министра здравоохранения СССР.

I стадия - небольшая опухоль или язва в просвете круп­ного бронха. Опухоль не прорастает стенки бронха и не выполня­ет его просвета. Сопутствующего ателектаза или перифокальных воспалительных изменений нет. Метастазов в регионарных лимфоузлах пет. Клинически заболевание проявляет себя лишь на­чальными симптомами поражения бронхов. При периферических раках к первой стадии относится небольшого размера опухоль, прорастающая плевру и не проявляющаяся клиническими симп­томами. Метастазов нет.

II стадия - опухоль вышла за пределы бронха и распрост­ранилась перибронхиально в ткани одной доли легкого, но не прорастает париетальную плевру. Одиночные метастазы в бли­жайшие лимфоузлы. К этой стадии относятся опухоли меньшего размера, но с ателектазом соответствующего участка легкого или очагом перифокального воспаления.

III стадия - опухоль вышла за пределы пораженной доли, прорастает один или несколько соседних органов, доли легкого, средостение, перикард, реберную или диафрагмальную плевру. Множественные метастазы в ближайшие лимфоузлы.

IV стадия - опухоль распространилась на соседние доли легкого, средостение, диафрагму, грудную стенку, имеются об­ширные местные и отдаленные метастазы. В плевральной полос­ти геморрагический выпот. В основном опухолевом узле - очаги распада и нагноения. Развивается кахексия.

К полному излечению больного может привести только хирур­гический метод лечения, поэтому диагноз рака легкого является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Показа­ния к операции при раке легкого зависят от степени распространения опухоли на соседние анатомические образования, от нали-чия метастазов в лимфоузлы корня легкого и средостения и от функциональных возможностей жизненно- важных органов адап­тироваться после радикальной операции.

Лобэктомия показана при периферических опухолях сегментарных бронхов, расположенных не менее чем на 2 см от устья долевого бронха. Преимущества имеют верхние лобэктомии, так как рак верхней доли метастазирует прежде всего в соответству­ющие трехеоброихиальные лимфоузлы, удаление которых несложно. Лобэктомии дают хорошие результаты лишь при 1-й стадии заболевания.

Основной операцией при раке легкого является пульмонэктомия. Противопоказания к хирургическому лечению рака легкого связаны, во-первых, с обширным распространением опухоли и прорастанием окружающих тканей, а также метастазами, во-вторых, с низкими функциональными показателями у больных преклонного возраста и сопутствующими заболеваниями.

Признаки неоперабельности:

1) низкие функциональные показатели аппарата внешнего дыхания;

2) симптомы сдавления или прорастания верхней полой вены (симптом верхней полой вены);

3) поражение возвратного нерва (осиплость голоса):

4) при опухоли Пэнкоста - постоянные боли и отек верхней конечности,

5) наличие медиастинально-компрессиониого синдрома (отеч­ность шеи, липа, цианоз, симптом Горнера,

неподвижность купола диафрагмы и др.);

6) наличие выпота в плевральной полости, содержащего опухолевые клетки (карциноматоз плевры);

7) наличие метастазов в шейных и подмышечных лимфо­узлах.

В настоящее время получили распространение комбинированные методы лечения рака легкого - сочетание хирургического лечения с лучевым методом и сочетания химиотерапии с лучевой терапией. Лучевая терапия или химиотерапия выполняются в предоперационном периоде или после операции. Послеоперацион­ный. курс имеет целью облучения пораженных метастазами лим­фатических узлов, которые не удалось удалить во время опера­ции или облучения культи бронха при недостаточно абластичной операции. В послеоперационном периоде чаще используется, хи­миотерапия циклофосфаном или тиосульфамидом.

 

Типовые ситуационные задачи

№ 1. У больного 50 лет после перенесенного гриппа, уже в течение 4-х недель держится субфебрильная температура. Боль­ной отмечает сухой кашель, слабость, одышку. Справа в нижнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание. СОЭ - 55 мм/ч. В мокроте много эритроцитов. Рентгенологически в ниж­ней доле правого легкого определяется неравномерной интенсив­ности затемнение без четких границ. На боковом снимке опреде­ляется ателектаз VI сегмента. Для бронхоскопии было выявлено значительное сужение нижнедолевого бронха и изъеденность его контуров, отсутствие бронха VI сегмента.

Ваш диагноз и тактика лечения больного?

№ 2. Больной 60 лет обратился с жалобами на боли в левой половине груди, сухой .кашель, одышку. Мокрота отделяется с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Болен 3 месяца. За это время нарастает слабость, похудание. Температура не была повышенной. В легких везикулярное дыха­ние, несколько жестче слева в нижних отделах. При рентгеноло­гическом исследовании определяется интенсивная тень треуголь­ной формы, соответствующая нижней доле левого легкого.

О каком заболевании следует думать? Какой план обследо­вания? Что могут доказать дополнительные исследования?

№ 3. Больной 48 лет, курильщик, обратился к врачу с жало­бами на боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным 4 ме­сяца. Перкуторно определяется притупление, а аускультативно - ослабленное дыхание в задненижних отделах грудной клетки слева. На прямой и боковой рентгенограммах грудной клртки выявлено: слева с периферических отделах 6, 10 сегментов ниж­ней доли имеется участок затемнения округлой формы с неров­ными, тяжистыми контурами, связанный “дорожкой” с корнем легкого. В левой плевральной полости определяется жидкость до VI ребер. При плевральной пункции получено 300,0 геморраги­ческого прозрачного экссудата. О каком заболевании можно думать? Что необходимо для уточнения диагноза? Какое лечение показано больному?

№ 4. У больного 73 лет, предъявляющий жалобы на нараста­ющее похудание, одышку, мучительный кашель с прожилками крови, при бронхоскопии обнаружено концентрическое сужение левого главного бронха до 0,4 см, слизистая гиперемирована, бу­гриста, легко кровоточит. Левая стенка трахеи в дистальном от­деле ригидна, смещаемость бифуркации трахеи плохая. На рент­генограмме грудной клетки определяется ателектаз верхней доли левого легкого. Ваше заключение по данным этих исследований? Какое лечение показано больному?









Читайте также:

Последнее изменение этой страницы: 2016-03-17; Просмотров: 320;


lektsia.info 2017 год. Все права принадлежат их авторам! Главная