ОАК 25.02.2015г.
Лейкоциты (WBC) | 15.27 | 10е9/л | (4.00-9.00) |
Эритроциты (RBC) | 3.50 | 10е12/л | (4.00-5.00) |
Гемоглобин (HGB) | 111.00 | г/л | (130.00-160.00) |
Гематокрит (HCT) | 31.90 | % | (40.00-48.00) |
Средний объем эритроцита (MCV) | 91.20 | фл | (80.00-94.00) |
Среднее содержание гемоглобина (MCH) | 31.80 | пг | (27.00-31.00) |
Средняя концентрация гемоглобина (MCHC) | 348.00 | г/л | (328.00-364.00) |
Тромбоциты (PLT) | 298.00 | 10е9/л | (180.00-320.00) |
Индекс расп. эритроцитов (RDW-CV) | 12.20 | % | (11.50-14.50) |
Средний объем тромбоцита (MPV) | 7.10 | фл | (7.40-10.40) |
Нейтрофилы (Ne) | 66.80 | % | (47.00-72.00) |
Лимфоциты (LYMF) | 26.20 | % | (19.00-37.00) |
Моноциты (MON) | 4.30 | % | (3.00-11.00) |
Эозинофилы (Eo) | 1.00 | % | (0.50-5.00) |
Базофилы (Ba) | 0.20 | % | (0.00-2.00) |
Нейтрофилы аbs | 10.19 | 10е9/л | (2.04-5.80) |
Лимфоциты аbs | 4.01 | 10е9/л | (1.20-3.00) |
Моноциты аbs | 0.66 | 10е9/л | (0.09-0.60) |
Эозинофилы аbs | 0.15 | 10е9/л | (0.02-0.50) |
Базофилы аbs | 0.04 | 10е9/л | (0.00-0.07) |
СОЭ | Мм/час | (2-15.00) |
Исследование крови на резус-принадлежность 25.02.15
Группа крови А (II) Rh + (положительная). Переливалась ли кровь ранее – нет.
Биохимический анализ сыворотки крови 25.02.2015г.
Глюкоза | 5.10 | ммоль/л | (3.50-6.38) |
Мочевина | 6.19 | ммоль/л | (1.70-8.50) |
Креатинин | 100.30 | ммоль/л | (53.00-97.00) |
Моч кислота | 384.30 | ммоль/л | (184.00-464.00) |
Кальций общий | 2.00 | ммоль/л | (2.10-2.55) |
Фосфор неорганический | 1.18 | ммоль/л | (00.74-1.52) |
Натрий | 144.20 | ммоль/л | (163.00-145.00) |
Калий | 4.80 | ммоль/л | (3.50-5.10) |
Хлориды | 109.30 | ммоль/л | (98.00-110.00) |
Билирубин общий | 6.38 | ммоль/л | (3.40-20.50) |
Общий белок | 43.26 | г/л | (64.00-83.00) |
Альбумин | 22.86 | г/л | (35.00-55.00) |
АСТ | 30.00 | Ед/л | (5.00-35.00) |
АЛТ | 22.00 | Ед/л | (0.00-55.00) |
Альфа-Амилаза | 39.00 | Ед/л | (25.00-125.00) |
Триглицериды | 2.00 | ммоль/л | (0.00-1.69) |
Холестирин общий | 8.77 | ммоль/л | (2.30-5.17) |
Кровь на МОР (25.02.2015) отрицательно; Маркеры вирусных гепатитов В,С. (От 16.02.15)- отриц. ВИЧ от 19.02.14).-отриц.
ОАМ 25.02.2015
Показатель | Ед.измер | |
Цвет | Желтый | |
Прозрачность | Полная | |
Удел.вес | ||
Реакция (pн) | 6,0 | |
Белок | 2,260 | Пр |
Сахар | Отр | Ммоль/л |
Эпителий | 3-5 | В поле зр. |
Лейкоциты | 7-8 | В поле зр. |
Эритроциты | Много | В поле зр. |
Цилиндры | В поле зр. | |
Бактерии | ||
Соли |
Суточная протеинурия 26.02.2015
Показатель | Ед.изм | |
Количество мочи | 1,900 | л/сут. |
Общий белок | 2,360 | г/лит. |
Потеря белка | 4,48 | г/сут. |
Посев мочи (27.02.2015): Бактериологически обнаружено-
Рост микрофлоры не выявлен
Исследование мочи по Зимницкому(27.02.2015)
№ | Количество | Уд.вес | |
6-9 | |||
9-12 | |||
12-15 | |||
15-18 | |||
18-21 | |||
21-24 | |||
24-3 | |||
3-6 |
Дневной диурез-257мл. Ночной диурез-670. Суточный диурез-945.
Исследование мочи по Нечипоренко(25.02.2015)
Показатель | Ед.изм | |
Эритроциты | 9.75 | 10^6/л |
Лейкоциты | 12.75 | 10^6/ л |
Проба Реберга(26.02.2015)
Показатель | Ед.измер | |
Креатинин в крови | Мкмоль/л | 93,70 |
Креатинин в моче | Мкмоль/л | 83.17 |
Количество мочи | Мл/сут. | |
Клубочовая фильтрация | Мл/мин | 97,40 |
Минутый диурез | Мл/мин | 1.32 |
Канальцевая реабсобция | % | 98,64 |
Концетрационный индекс | 88,76 |
КЩС(электолиты)-25.02.2015
Показатель | Ед.измер | |
рН | 7,399 | |
Na+ | Ммоль/литр | 140,8 |
К+ | Ммоль/литр | 3,95 |
Са++ | Ммоль/литр | 0,71 |
Cl | Ммоль/литр |
ЭКГ 26.01.2015г:
Синусовый ритм с ЧСС – 62 уд. В мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ.
УЗИ ОБП и почек от 25.02.2015:
Печень:
П.Д.КВР 144 мм. Л.Д.54 мм
Контуры ровные, четкие.
Эхогенность средняя.
Структура диффузно-неоднородная.
Сосудистый рисунок обеднен.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
На доступных осмотру участках очаговые образования не визуализируются.
Воротная вена: не расширена 9 мм
Холедох:не расширен, просвет 4 мм
Жечный пузырь: уменьшен в размерах
Поджелудочная железа: ( визуализируется фрагментарно) только тело, размеры средние.
Контуры четкие, неровные.
Эхогенность повышенная.
Структура диффузно-неоднородная.
Вирсунгов проток не визуализируется.
Очаговых образований на доступных осмотру участках не выявлено.
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
В плевральной полости слева визуализируется небольшое количество свободной жидкости надиафрагмально до 20 мм, справа-б/о.
Правая почка: положение обычное, форма обычная.
Контур четкий, ровный.
Дифференциация на слои не сохранена.
Размеры: 128*54 мм.
Толщина паренхимы в ср/сегменте 18 мм. Эхогенность средняя. Структура диффузно-неоднородная.
Центральный зхокомплекс обычной формы, нормальной площади.
Чашечно-лоханочная система: единичные чашечки до 6 мм, лоханка и мочеточник.
Левая почка: положение обычное, форма обычная.
Контур четкий, ровный.
Дифференциация на слои не сохранена.
Размеры: 128*54 мм.
Толщина паренхимы в ср/сегменте 19 мм. Эхогеность средняя. Структура диффузно-неоднородная.
Центральный эхокомплекс обычной формы, нормальной площади.
Чашечно- лоханочная система: единичные чашечки до 6 мм, лоханка и мочеточник.
Область ЗБК-без особенностей.
Мочевой пузырь V -200 мл, форма обычная, контуры четкие ровные, толщина 1,5 см, содержимое полости однородное. Конкрементов и дополнительные образований не выявлено.
Заключение: УЗИ-признаки малого гидроторакса слева диффузных изменений поджелудочной железы, паренхимы почек, двусторонней умеренной каликоэктазии.
Нефробиопсия:
Гистологическое исследование №27-28(нефро)
Иммуновлюоресценция с антисыворотками
IgA + (в мезангии)
IgM + (стенка капиллярных петель в мезангии клубочков)
IgG+++ (стенка капилярных петель)
C3+ (стенка капиллярных петель)
С1q++ ( отрицательно)
Фибриноген отрицательно
Лямбда легкие цепи Ig+(стенка капиллярных петель)
Каппа-легкие цепи Ig+(стенка капплилярных петель)
Световая микроскопия
Окраскки: гематоксилин-эозин, PAS-реакция, AFOG, Конго рот, серебрение по Джонсу
В биоптате 16 клубочков, один склерозирован, 6 клубочков не изменены, остальные клубочки с раскрытыми капиллярными петлями с расширением мезангия и умеренной гиперклеточностью мезангия, в 3 клубочках-сегментное утолщение стенок капиллярных петель. В интерстиции слабый отек, в отдельных канальцах белок Тамма-Хортсфалла. Сосуды не изменены.
Заключение: Мезангиопролиферативный гломерулонефрит с депозитами IgG, IgA, IM.УЗИ почек 03.03.2015 в правой почке, паранефрии жидкостные скопления не лоцируются.
Окончательный клинический диагноз и его обоснование:
Основываясь на обоснованном предварительном диагнозе лабораторных данных:БХ Крови (креатинин- 100,30 ммоль/л; общий белок- 43,26 г/л; альбумин-22,86 г/л), ОАМ (белок- 2,260 г/л). Пробы Реберга (клубочковая фильтрация 97, 40 мл/мин).
Данных инструментального обследования:
а) нефробиопсия – мезангиопролиферативный гломерулонефрит с депозитами IgG, IgA, IgM.
б) УЗИ почек –признаки малого гидроторокса слева, диффузных изменений паренхимы почек, двухстороней умеренной каликоэктазии.
Был выставлен окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант ( нефробиопсия 02.03.15г.-мезангиокапиллярный гломерулонефрит)
Осложнения основного заболевания: ХБП С1А4
Сопутствующее заболевание: Ожирение II степени ( ИМС=36,06)
Дифференциальный диагноз:
1.Пиелонефрит.
2.Туберкулез почки.
3.Амилоидоз.
ДНЕВНИК:
10.03.15.
Состояние больной относительно удовлетворительное.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: кожные покровы бледные, теплые. Отечность лица. Умеренные отеки голеней, стоп.
Температура тела 36,6 оС
Гемодинамические показатели:
АД: 140\75 мм.рт.ст
ЧСС: 65 уд /мин
Пульс: 65
Тоны сердца звучные ритм правельный.
Дыхание везикулярное. ЧДД: 13/мин. Хрипов нет
Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Печень не увеличена.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Диурез - выпито: 2,0л. выделено: 1,4л.
Настроение ровное.
Медикаментозное лечение: бисопролол 10мг/сут, энап 20мг/2р в сутки, преднизолон 5 мг 8табл/сут, спиронолактон 100мг/сут, р-р KCL, этамзилат 12,4% в/м, эуфиллин 2,4% в/в, фуросемид 40мг в/в.
11.03.15.
Состояние больной относительно удовлетворительное.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: кожные покровы бледные, теплые. Отечность лица. Умеренные отеки голеней, стоп.
Температура тела 36,6 оС
Гемодинамические показатели:
АД: 130\75 мм.рт.ст
ЧСС: 60 уд /мин
Пульс: 60
Тоны сердца звучные ритм правельный.
Дыхание везикулярное. ЧДД: 14/мин. Хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Печень не увеличена.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Диурез - выпито: 2,3л. выделено: 1,6л.
Настроение ровное.
Медикаментозное лечение: бисопролол 10мг/сут, энап 20мг/2р в сутки, преднизолон 5 мг 8табл/сут, спиронолактон 100мг/сут, р-р KCL, этамзилат 12,4% в/м, эуфиллин 2,4% в/в, фуросемид 40мг в/в.
ПОКАЗАТЕЛИ ТЕРМОМЕТРИИ:
справа и слева в подмышечных впадинах (утром и вечером):
Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||
День пребывания в стационаре | |||||||||||||||||||||||||||||||
П АД Т | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | |
140 200 41 | |||||||||||||||||||||||||||||||
120 175 40 | |||||||||||||||||||||||||||||||
100 150 39 | |||||||||||||||||||||||||||||||
90 125 38 | |||||||||||||||||||||||||||||||
80 100 37 | |||||||||||||||||||||||||||||||
70 75 36 | |||||||||||||||||||||||||||||||
60 50 35 | |||||||||||||||||||||||||||||||
Дыхание | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпито жидкости | |||||||||||||||||||||||||||||||
Суточное количество мочи |
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
Режим: общий.
Диета: стол №7 с ограничением жидкости (400,0 мл) и соли(до 6-8 г) в сутки. Преимущественно молочно-растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешается нежирное мясо рыба. Количество белков в диете 1г на 1 кг массы тела больного. В рацион обязательно включается арбуз, тыква, дыня, виноград.
Медикаментозное лечение:
1.ГКС (преднизолон 5мг 8 таблеток\сут)
2.Антиагреганты (клопидогрель 200-300мг\сут , дипиридамол400-600 мг\сут)
3.Антикоагулянты (гепарин 20-40 тыс.ЕД\сут)
4.Ингбиторы АПФ (эналаприл 20 мг 2р\сут , престариум 10мг\сут)
5.Диуретики (фуросемид 40 мг в\в, спиронолактон 100 мг\сут)
1.Преднизолон – глюкокортикостероид. Оказывая антивоспалительное и иммунодепрессивное действие, кортикостероиды способны подавить воспалительный и иммунный (аутоиммунный) процесс.
2.Дипиридамол-антиагрегант. Блокирует фосфодиэстеразу, опосредованно стимулирует аденозиновые рецепторы.
3. Эналаприлин- ингибитор АПФ. Гипотензивное средство, механизм действия которого связан с угнетением активности АПФ, приводящим к уменьшению образования ангиотензина II.
4. Спиронолактон- оказывает калийсберегающее, диуретическое действие.
5. Гепарин-антикоагулянт прямого действия. Угнетает активность свёртывающей системы крови и препятствует образованию тромбов снижая активность тромбина в крови.
1. Rp: Prednisoloni 0,005
D. t. d. N 8 in tab.
S. 4 таблетки в 9:00 и 4 таблетки в 11:00.
2. Rp: Dipyridamoli 0,075
D.t.d. N 6 in tab.
S. По 2 таблетке 3 раз в день.
3.Rp: Enalaprili 0,02
D.t.d. N 2 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.
4.Rp: Spironolactoni 0,025
D.t.d.N 4 in tab.
S. По 2 таблетке 2 раза в день.
5.Rp: Heparini 5 ml(1ml-5000 ME)
S.По 5000 МЕ п/к 4 раза в день. Контроль АЧТВ.
Эпикриз.
Больная, Бацман Валентина Григорьевна 24.02.2015 поступила в нефрологическое отделение ККБ №1 с жалобами на общую слабость, недомогание. Повышение АД 150/90 мм.рт.ст, отёки на лице, отёки ног.Основываясь на данных анамнеза: повышение АД, появление отёков ног, лабораторно выявленного нефротического синдрома.
Объективного исследования: расширение границ относительной сердечной тупости влево, акцент II тона над аортой, ИМС=36,06.
Лабораторных данных:БХ Крови (креатинин- 100,30 ммоль/л; общий белок- 43,26 г/л; альбумин-22,86 г/л), ОАМ (белок- 2,260 г/л). Пробы Реберга (клубочковая фильтрация 97, 40 мл/мин).
Данных инструментального обследования: а) нефробиопсия – мезангиопролиферативный гломерулонефрит с депозитами IgG, IgA, IgM.
б) УЗИ почек –признаки малого гидроторокса слева, диффузных изменений паренхимы почек, двухсторонней умеренной каликоэктазии.
Был выставлен клинический диагноз:
Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант ( нефробиопсия 02.03.15г.-мезангиокапиллярный гломерулонефрит)
Осложнения основного заболевания: ХБП С1А4
Сопутствующее заболевание: Ожирение II степени ( ИМС=36,06)
Проведено лечение :бисопролол 10мг/сут, энап 20мг/2р в сутки, преднизолон 5 мг 8табл/сут, спиронолактон 100мг/сут, р-р KCL, этамзилат 12,4% в/м, эуфиллин 2,4% в/в, фуросемид 40мг в/в.
В результате проведенного лечения состояние больной стабилизировалось: снизилось АД, уменьшился отечный синдром.
Пациентка остаётся на стационарном лечении по окончанию курации.
Список использованной литературы:
1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. - М.: Медицина, 2012.
2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2009.
3. Лабораторные исследования в клинике: Справочник. Под редакцией В.В. Меньшикова, Л.Н. Делекторской. - М.: Медицина,1987. - 368 с.
4.Фармакология.Руководство к практическим занятиям.-3-е изд., стереотипное./Под ред.П.А.Галенко-Ярошевского.-М.:Издательство РАМН,2009.-628 с.(Учеб.лит.для.студ.мед.и фарм вузов).