Цель:диагностическая.
Показания:оценка функционального состояния органов дыхания.
Оснащение:часы; температурный лист; ручка; полотенце или салфетка.
Обязательное условие:подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания.
Этапы | Обоснование |
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. | Установление контакта с пациентом. |
2. Объяснить пациенту необходимость подсчета пульса. | Психологическая подготовка пациента. Отвлечение внимания от процедуры подсчета ЧДД с целью профилактики произвольного изменения дыхания. |
3. Получить согласие пациента на процедуру. | Соблюдение прав пациента. |
4. Вымыть и осушить руки. | Профилактика ВБИ. |
II. Выполнение процедуры: 5. Придать пациенту удобное положение (лежа или сидя). Примечание: необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки или живота. | Необходимое условие для проведения процедуры. |
6. Взять руку пациента, как для исследования пульса. | Отвлечение внимания от процедуры, наблюдение за экскурсией грудной клетки. |
7. Положить свою и пациента руки на грудь (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса. Примечание: держать руку на запястье пациента. | Обеспечение достоверности результата |
8. Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером. | Определение числа дыхательных движений. |
9. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений. | Определение характеристик дыхательных движений. Обеспечение права пациента на информацию. |
III Окончание процедуры: 10. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
11. Провести регистрацию данных в температурном листе. | Обеспечение преемственности наблюдения за пациентом, контроль за дыханием. |
АЛГОРИТМ
ОБРАБОТКА БОЛЬНОГО ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПЕДИКУЛЕЗА
Цель: уничтожение вшей и гнид на волосистой части головы (профилактика сыпного тифа).
Показания: педикулез.
Оснащение: Укладка защитной одежды и белья в биксе — медицинский халат, косынка, маска, клеенчатый фартук, перчатки. Полиэтиленовые косынки — 2. шт., клеенчатая пелерина, полотенца — 2 шт., ватные тампоны, шампунь; противопедикулицидное средство. Историю болезни пациента или амбулаторную карту и журнал осмотра на педикулез. Экстренное извещение об инфекционном заболевании.
Этапы | Обоснование |
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить его согласие. Сообщить пациенту о наличии педикулеза и получить согласие на обработку. | Установление контакта с пациентом. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав пациента. |
2. Надеть дополнительный халат, косынку, тапочки, перчатки, маску, фартук. Подготовить чистую рубашку. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
3. Оценить физические возможности пациента. 4. Усадить пациента на кушетку, покрытую клеенкой. 5. Укрыть плечи пациента клеенчатой пелериной. 6. Дать в руки пациента полотенце | Обеспечение возможности сотрудничества. Обеспечение инфекционной безопасности. Исключить попадание средства в глаза. |
II. Выполнение процедуры: 1.Обработать волосы одним из дезинсектицидных растворов согласно инструкции к дезинсектицидному средству (например, смочить волосы, втереть и оставить Ниттифор на 40 мин). Примечание: следить, чтобы средство не попало в глаза пациента, а волосы были равномерно смочены. | Обеспечение качественного выполнения процедуры. |
2. Развязать голову и промыть тёплой проточной водой, затем шампунем, вытереть их. | Удаление педикулицидного средства с целью прекращения действия |
3.Вычесать сухие волосы частым гребнем в течение 15-20 мин, разделяя волосы на пряди и последовательно вычесывая каждую прядь. | Удаление насекомых, гнид насекомых |
III.Окончание процедуры: 1. Белье и одежду пациента сложить в мешки для дезинсекции и отправить в дезинфекционную камеру. | Обеспечение инфекционной безопасности |
2. Гребень и ножницы обработать 70% спиртом, помещение - дезинсектицидным раствором. | Обеспечение инфекционной безопасности |
3. Снять перчатки, фартук, халат сложить в мешки для дезинсекции и отправить в дезинфекционную камеру. | Обеспечение инфекционной безопасности |
4. На титульном листе «медицинской карты стационарного больного» сделать отметку о выявленном педикулезе: «Р» | Обеспечивается преемственность ухода. |
5. Сделать запись о выполненной процедуре и реакции пациента | Обеспечивается преемственность ухода |
АЛГОРИТМ
ПРИМЕНЕНИЕ ГОРЧИЧНИКОВ
Цель: лечебная
Механизм действия: рассасывающее, болеутоляющее, сосудорасширяющее.
Показания: воспаление верхних дыхательных путей; бронхиальная астма; гипертонический криз; боли в области сердца; миозиты; пневмонии и бронхиты в стадии рассасывания.
Противопоказания: кожные заболевания; снижение кожной чувствительности или ее отсутствие; туберкулез легких; легочное кровотечение; высокая лихорадка (выше 38ºС); повышенная чувствительность к запаху горчицы; злокачественные новообразования.
Оснащения:2 лотка, вода (40-45оС), полотенце, салфетки, водный термометр, часы, горчичники.
Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожогов, сильное жжение во время процедуры.
Места постановки горчичников:
1. Бронхиты, пневмонии в стадии рассасывания – на грудную клетку спереди и сзади.
2.При гипертоническом кризе – на воротниковую зону и икроножные мышцы.
3. При болях в сердце – на область сердца.
Избегать:область сосков, молочных желез, позвоночника и родимых пятен.
Этапы | Обоснование |
Ι. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией: когда, по какому поводу, как он её перенёс. | Установление контакта с пациентом. |
2. Объяснить пациенту ход и цель предстоящей процедуры. | Психологическая подготовка к манипуляции. |
3. Получить его согласие. | Соблюдение прав пациента. |
4. Вымыть руки (социальный уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности. |
5. Осмотреть кожу на предмет отсутствия повреждений, гнойничков, сыпи. Уточнить отсутствие аллергии на горчицу. | Обеспечение безопасности пациента |
6. Проверить пригодность горчичников: срок годности поставлен на каждом 10 –ом горчичнике, горчица не должна осыпаться с бумаги, у нее должен быть специфический (резкий) запах. При использовании горчичников, сделанных по другим технологиям (например, пакетированная горчица), проверить срок годности на упаковке. Подготовить необходимое оснащение. | Достижение эффективного проведения процедуры. |
ΙΙ. Выполнение процедуры: 7. Налить в лоток приготовленную воду t=40-45оС. | При более низкой температуре эфирное горчичное масло не выделяется; при более высокой разрушается. |
8.Опустить изголовье. Помочь пациенту снять рубашку, лечь на живот (при постановке горчичников на спину). Попросить его охватить руками подушку, а голову повернуть набок | Обеспечение правильного положения позвоночника и максимальной фиксации горчичников. |
9. Погрузить горчичник в теплую воду горчичной стороной вверх на 3 с и более, дать воде стечь. | Обеспечение эффективности процедуры. |
10. Плотно приложить горчичник к поверхности кожи стороной, покрытой горчицей. При смачивании пригодных горчичников сразу появляется острый характерный запах эфирно-горчичного масла. | Область постановки зависит от показаний. |
11. Повторить п.п. 9,10, размещая нужное количество горчичников на коже. | Обеспечение эффективности процедуры. |
12. Укрыть пациента пеленкой, затем одеялом. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально. Оценить степень гиперемии через 2-3 мин. | Обеспечение физического и психологического комфортного состояния. |
13. Оставить горчичники на 10-15 минут, учитывая индивидуальную чувствительность пациента к горчице. | Обеспечение времени для рефлекторного воздействия. |
14. Снять горчичники при появлении стойкой гиперемии или раньше в случае нестерпимого жжения и поместить их в лоток для использованных материалов. Примечание: при сильном жжении и повышенной чувствительности горчичники накладывают через бумагу или ткань, при этом сохраняется только тепловой эффект. | При длительном воздействии горчичников возможен ожог кожи с образованием пузырей. |
15. Смочить салфетку в теплой воде и протереть ею кожу, удаляя остатки горчицы. | Исключение химического ожога кожи. |
16. Вытереть кожу насухо полотенцем. Помочь пациенту надеть рубашку, укрыть его одеялом и предупредить, чтобы он оставался в постели еще не менее 20-30 минут. Спросить пациента о самочувствии. | Сохранение эффекта процедуры и обеспечение необходимого отдыха после процедуры. |
ΙΙΙ. Окончание процедуры: 1. Выбросить горчичники. Вымыть руки (социальный уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности. |
2. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стационарного больного. | Обеспечивается преемственность сестринского ухода. |
АЛГОРИТМ
ПРИМЕНЕНИЕ ГРЕЛКИ
Механизм действия: применяется как местное согревающее средство, рассасывающее и болеутоляющее.
Показания: хронические воспалительные процессы в брюшной полости (хронический гастрит и другие) по назначению врача.
Противопоказания: острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит и др.); внутренние кровотечения; ушибы в первые часы и сутки; инфицированные раны; высокая лихорадка; опухоли; маститы, тромбофлебиты; повреждение кожных покровов; новообразования.
Оснащения: резиновая грелка, горячая вода (60-70оС), пелёнка, водный термометр.
Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожогов в связи с пониженной чувствительностью кожи у тяжелобольных или в связи с её отсутствием; пигментация кожи в связи с частым применением грелки на одно и то же место; сильное жжение в области соприкосновения кожи с грелкой.
Этапы | Обоснование |
Ι. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией: когда, по какому поводу, как он её перенёс. | Установление контакта с пациентом. |
2. Объяснить пациенту ход и цель предстоящей процедуры. | Психологическая подготовка к манипуляции. |
3. Получить его согласие. | Соблюдение прав пациента. |
4. Подготовить необходимое оснащение. | Достижение эффективного проведения процедуры. |
5. Вымыть руки (социальный уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности. |
ΙΙ. Выполнение процедуры: 1. Налить в грелку на 2/3 приготовленную воду, слегка сжать её у горловины, выпустить воздух и закрутить пробку. | Обеспечение лучшего контакта грелки с телом. Профилактика ожогов кожи пациента. |
2. Перевернуть грелку пробкой вниз и обернуть её пелёнкой. | Проверка герметичности. Профилактика перегревания кожи. |
3. Положить грелку на нужную область тела на 20 минут. При необходимости длительного применения грелки (по назначению врача) каждые 20 минут следует делать 15-20 минутный перерыв. | Предупреждение местного перегревания и ожога кожи. |
4. Снять грелку через 20 минут. | Дальнейшее непрерывное применение грелки может привести к парезу сосудов внутренних органов и тканей. |
5. Осмотреть кожу пациента в области соприкосновения с грелкой. | Оценка чувствительности кожи: на ней должна быть лёгкая гиперемия. |
6. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально. | Обеспечение психологического комфортного состояния. |
ΙΙΙ. Окончание процедуры: 1. Вылить воду из грелки. Продезинфицировать грелку | Обеспечение инфекционной безопасности. |
2. Вымыть руки (социальный уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности. |
3. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стационарного больного. | Обеспечивается преемственность сестринского ухода. |
АЛГОРИТМ