- Экстренное поступление, машиной скорой медицинской помощи: при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний.
- Плановая госпитализация, пациенты поступают в приемное отделение, по направлению участкового врача в случае неэффективного лечения в амбулаторных условиях, перед проведением экспертизы медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК), а так же по направлению военкомата.
- Переводом из других лечебно- профилактических учреждений (по договорённости с администрацией).
- «Самотёком»: при самостоятельном обращении пациента в случае ухудшения его самочувствия на улице недалеко от больницы.
В зависимости от способа доставки больного в больницу и его состояния различают три вида госпитализации пациентов:
1) плановая госпитализация;
2) экстренная госпитализация;
3) госпитализация «самотёком».
Если пациент доставлен в приёмное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, то медицинская сестра после осмотра его врачом оказывает экстренную медицинскую помощь и заполняет необходимую документацию. После этого она обязана дать телефонограмму в отделение милиции и бюро несчастных случаев. В телефонограмме указывают приметы поступившего (пол, приблизительно возраст, рост, телосложение), перечисляет, во что был одет пациент. Во всех документах до выяснения личности пациент должен числиться как «неизвестный».
ПРИЕМ И РЕГИСТРАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ
Если пациента доставляют в приёмное отделение в состоянии средней тяжести и тем более в тяжёлом состоянии, то ещё до регистрации медицинская сестра обязана оказать пациенту первую (врачебную) медицинскую помощь, срочно пригласить к пациенту врача и быстро выполнить все врачебные назначения.
Вся медицинская документация оформляется медсестрой приемного отделения после осмотра пациента врачом и решения вопроса о госпитализации.
«Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации» Форма №001-У. В журнале медицинская сестра фиксирует: фамилию, имя, отчество пациента, год рождения, данные паспорта, домашний адрес, место работы и должность, телефоны (домашний, служебный, близких родственников), дату и время поступления, откуда и кем он доставлен, характер госпитализации (плановый, экстренный, «самотёк»), диагноз направившего учреждения, диагноз приёмного отделения, в какое отделение направлен пациент.
Медсестра оформляет титульный лист «Медицинской карты стационарного больного»(традиционно называемая историей болезни) Форма № 003-У. В некоторых лечебных учреждениях, внедряющих в практику сестринский процесс, в приемном отделении сестра проводит первичную оценку состояния пациента и заполняет соответствующую документацию (в зависимости от избранной модели сестринского дела).
СТАНДАРТ
ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА «МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ» СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Цель: Собрать информацию о пациенте и оформить титульный лист учебной и стационарной истории болезни.
Показания: Для регистрации вновь поступающего пациента в стационар.
Оснащение:
- Учебная история болезни, история болезни стационара.
Возможные проблемы пациента:
При невозможности сбора информации у пациента (глухонемой, в коме и так далее) собрать информацию из документации пациента, у сопровождающих и других запрашивается медицинская карта из поликлиники.
Алгоритм действий:
Информируйте пациента о необходимости ведения истории болезни.
Дата и время поступления (для экстренных пациентов с точностью до минуты), номер истории болезни,
- Фамилия, Имя. Отчество.
- Год рождения.
- Домашний адрес и телефон.
- Номер и серия паспорта
- С кем живет или адрес и телефон родственников.
- Место работы, должность, рабочий телефон.
- Откуда и кем доставлен, телефон ЛПУ.
- Точное время поступления (что особенно важно при тяжелом состоянии пациента),
- Диагноз, направившего учреждения.
- Куда отправлен пациент из приемного отделения.
- Имеет ли аллергические реакции и на что.
- Контакты с другими пациентами в быту или где-либо еще.
На титульном листе дополнительно делают отметки (после осмотра пациента и выявлении педикулеза, чесотки):
- Педикулез - P (+) эпид №, дата регистрации и время обработки, подпись медицинской сестры.
- Гепатит - если болел, то ставится год, месяц и Д, форма перенесенного гепатита.
- Чесотка - (Sk), эпид №, дата регистрации и подпись медицинской сестры.
Затем медсестра приемного отделения заполняет паспортную часть «Статистической карты выбывшего из стационара» Форма №066-У.
Если пациент доставлен в приемное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, медсестра после оказания медицинской помощи обязана сообщить в отделение милиции по месту происшествия, указав все данные о поступившем пациенте (рост, одежду, телосложение). Во всех документах до выяснения личности, пациент будет числиться как «неизвестный». При поступлении пациента в отделение реанимации (минуя приемное отделение), оформление всей необходимой документации производится постовой медсестрой с последующей регистрацией ею пациента в приемном отделении («Журнал госпитализации»).
При отсутствии медицинских показаний для стационарного лечения или отказа пациента от госпитализации после проведения диагностических исследований и оказания медицинской помощи пациента отпускают домой о чем делается запись в «Журнале отказов от госпитализации», где поясняет причину отказа и принятых мерах.
Сведения о пациентах, которым оказана только амбулаторная помощь, медсестра записывает в «Журнал регистрации амбулаторных больных».
После осмотра дежурным врачом иногда возникает необходимость в консультации узких специалистов, лабораторных и инструментальных исследованиях (например, анализы крови, мочи, снятие электрокардиограммы, рентгенологические исследования). Вызов всех необходимых специалистов входит в обязанности медсестры приемного отделения. Полученные результаты также вносят в историю болезни.
Осмотрев пациента, врач записывает в историю болезни результаты осмотра, указывает способ санитарной обработки и транспортировки. Медсестра измеряет температуру тела всем пациентам и записывает ее в «Температурный журнал», проводит тщательный осмотр кожных покровов ( на наличие чесотки) и волосистых участков тела с целью выявления педикулеза (вшивости). В обязательном порядке врачом приемного отделения должны быть исключены инфекционные заболевания (сальмонеллез, дизентерия, гепатит, брюшной тиф, малярия, особо опасные инфекции и др.). В случае подозрения на инфекционное заболевание, пациент должен быть помещен в изолятор приемного отделения с последующей консультацией врача-инфекциониста.
При выявлении в приемном отделении диагноза инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулёза составляется «экстренное извещение об инфекционном заболевании» Форма № 058у, которое регистрируется в журнале учета инфекционных болезней и передается в СЭС.
По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приемного отделения пациентах сестра заносит в Алфавитную книгу (для справочной службы): указывает фамилию, имя, отчество, год рождения, дату поступления и отделение, куда направлен пациент.
Основная медицинская документация приёмного отделения
- «Журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у).
- «Медицинская карта стационарного больного» (традиционно называемая историей болезни; форма № 003/у).
- «Статистическую карту выбывшего из стационара» (форма № 066/у).
- «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» ( Форма №058у).
- Алфавитный журнал поступивших пациентов (для справочной службы).
- «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у).
При поступлении в стационар проводят антропометрию (от греч. anthropos — человек, metreo — измерять) — измерение ряда конституциональных характеристик.
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ