Лекции.ИНФО


III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЛУХОТЫ И ТУГОУХОСТИ



Функция слуха осуществляется сложным по своему строению органом — слуховым анализатором. В нем различают три отдела: периферический отдел, включающий наружное, среднее и внутреннее ухо; проводниковый отдел, состоящий из слухового нерва и слуховых путей в головном мозгу; и центральной отдел, расположенный в височных долях коры головного мозга.

Периферический отдел выполняет две функции — проведение звука и его первоначальный анализ. В зависимости от того, какая функция поражается, различают звукопроводящую и зву-ковоспринимающую тугоухость. К первой форме относится тугоухость, которая обусловлена нарушением доставки звуковых колебаний к воспринимающему нервному аппарату улитки.

Ко второй форме относится тугоухость или глухота, обусловленная тем, что проведенные к улитке звуки плохо воспринимаются либо совсем не воспринимаются, что чаще всего связано с поражением нервных клеток Кортиева органа улитки. К этой же форме нужно отнести тугоухость, которая связана с поражением центральных слуховых проводников — кохлеарного нейрона, ядер и т. д. или поражением коркового конца слухового анализатора.

Описанные две формы тугоухости могут комбинироваться (смешанная, или комбинированная, форма).

Для дифференциальной диагностики пользуются рядом методов. Отоскопия часто дает важные данные для суждения о характере поражения звукопроводящего аппарата, однако по ее.Лунным нельзя судить о состоянии слуховой функции. Для этого требуется специальное ее исследование.

При исследовании детей с глухотой или резкой тугоухостью большое значение имеет выявление объема и размера сохранившихся остатков слуха, которые можно использовать при обучении речи и слухопротезировании. Наиболее широко применяется исследование слуха речью, камертонами и аудиометром.

Сравнение воздушной и костной проводимости играет решающую роль при различении заболеваний звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата. При заболеваниях среднего и наружного уха страдает звукопроведение через воздух, костное же сохраняется в норме или даже улучшается. При за-Гюлеваниях же внутреннего уха страдает и воздушная, и костная проводимость (рис. 1, 2).

Недостаток методики аудиометрии состоит в том, что ее результаты базируются на субъективных ответах и, следовательно, 'ишисят от внимания, воли и состояния больного. Для получения истинной картины состояния слуховой функции требуется нередко многократная, повторная аудиометрия.


При выраженном заболевании внутреннего уха и слухового нерва обычно понижается восприятие всех звуков, при ранних же или легких формах понижается восприятие только высоких звуков. По тому, на какие звуки понижено восприятие, насколь-

128 256 512 1024 2048 4096 8192

Рис. 1. Костная проводимость (верхняя линия) нормальная. Воздушная проводимость пониженная (на 50 — 30 дб)


ко оно понижено, можно судить о том, какая часть улитки вовлечена в процесс. При повторных исследованиях можно судить, как идет развитие процесса.

При заболеваниях среднего уха полной глухоты не бывает, так как интенсивные звуки передаются в улитку через кости черепа. Глухота или граничащая с ней резкая тугоухость имеет своей причиной поражение внутреннего уха.

Глухота бывает либо врожденной, либо приобретенной. В происхождении врожденной глухоты играет роль патологическая наследственность, ненормальный ход родового процесса, родовые травмы, а также вирусные заболевания и интоксикации матери во время беременности. Глухота бывает врожденной почти у 25% глухих. Приобретенная глухота наступает в 60% на первом и втором году жизни, т. е. в возрасте, когда дети еще не успели овладеть речью. Таким образом, 85% глухих теряют свой слух до того, как они овладели речью.

Под глухотой имеется в виду такое состояние, когда речь, даже громкая, произносимая у ушной раковины, не воспринимается. Это не значит, что все такие больные не воспринимают никаких звуков, что глухота является абсолютной. Исследование слуха у глухих детей аудиометром часто обнаруживает остатки слуха (островки). Так, у одних детей сохранено восприятие только низких звуков — 128, 256 гц, у других диапазон расширяется Л" М2 или 1024 гц, а иногда имеется, хотя и очень пониженное, Ц| н приятие всех тонов (Л.В. Нейман, 1961). Понятно, что речь идет о нос-приятии лишь очень интенсивных звуков.

11омимо глухоты важную социальную проблему составляет тугоухость. Под тугоухостью понимается такое состояние, когда, несмотря даже на заметное или резкое понижение слуха, больной все же в состоянии воспринимать речь, хотя бы для того Требуется громко произносить слова или усиливать их с помо-щмо специальных аппаратов.

Одной из частых причин тугоухости являются катаральные и гнойные заболевания среднего уха. Сведения о частоте ката-рнльных заболеваний среднего уха среди населения не могут Претендовать на точность, но их роль в этиологии тугоухости велика. По данным Б.С. Преображенского (1968), 20—30% тугоухих страдают хроническим катаром среднего уха. Нередко причиной тугоухости являются хронические гнойные заболевания среднего уха.

Обследования больших групп населения в нашей стране и за рубежом установили, что это заболевание встречается у 2% нирослого населения и в 2 — 3 раза чаще среди детей.

Однако основной причиной глухоты, а также резкой тугоухости является поражение внутреннего уха и слухового нерва. Проведенное нами исследование учащихся специальных школ для слабослышащих, т. е. главным образом детей, страдающих резкой тугоухостью, показало, что характер нарушения слуховой функции не однороден. Примерно у 1/5 школьников имеется либо чистая форма звукопроводящей тугоухости, либо В комбинации с поражением звуковосприятия.

Остановимся на особенностях нарушения слуховой функции При различных заболеваниях уха — на патофизиологии слуха. Она очень важна для сурдопедагогики. Работа сурдопедагога со школьниками должна строиться применительно к типу нарушения.

Главная особенность звукопроводящей тугоухости состоит в том, что специфические нервные клетки в улитке, воспринимающие звуковые колебания, функционируют нормально и нет качественного нарушения звукового восприятия. Доказательством является то, что передаваемые через кость звуки воспринимаются нормально и различаются по высоте, интенсивности и тембру. Поражение слуха сказывается лишь в том, что вследствие нарушения трансформационной функции барабанной перепонки и полости звуки передаются ослабленными и поэтому воспринимаются с меньшей субъективной громкостью. При разговоре на некотором расстоянии от уха речь может стать еле слышной или совсем неслышимой, но достаточно приблизиться к уху тугоухого, или говорить более громким голосом, или усилить речь с помощью слухового аппарата, и тугоухий четко разбирает все элементы речи, хорошо ее слышит.

Таким образом, при поражении звукопроводящего аппарата потеря слуха может быть компенсирована с помощью звукоусиливающей аппаратуры или слуховыми аппаратами. Компенсация облегчена тем, что даже в тяжелых случаях звукопроводящей тугоухости понижение слуха обычно не превышает 50 — 60 дб. Кроме того, восприятие всех тонов речевой области понижается примерно в одинаковой мере — аудиограмма бывает почти горизонтальной. В связи с этим задача сурдопедагога значительно облегчается. Это относится также к исправлению речи, так как собственная речь воспринимается и нормально слышащим в значительной мере через кость. Сохранение восприятия через кость дает слабослышащему возможность контролировать свою речь, что, естественно, облегчает устранение ее недостатков.

Поражение звуковоспринимающего аппарата вызывает качественные нарушения слуховой функции. Оно может охватить в различной степени отдельные участки Кортиева органа или кох-леарного ганглия и нерва. В результате восприятие одних тонов будет понижено резко, других — значительно меньше, а третьих — даже сохранено в норме. Больше того, восприятие одних звуков может пострадать незначительно или совсем не пострадать, в то время как другие звуки окажутся полностью не воспринимаемыми.

Значительная часть речевых формант (вторые, третьи, четвертые) либо вовсе не воспринимаются, либо представляются искаженными, неясными. Они находятся вне области восприятия слабослышащего. Очевидно, возможности улучшения слуха путем усиления речи при этой форме поражения ограничены. Кроме того, при поражении звуковоспринимающего аппарата улитки не всегда можно намного увеличивать интенсивность звуков речи.

В отличие от нарушений звукопроведения, когда пороги дискомфорта (появление болевых ощущений) повышаются примерно настолько же, насколько и слуховые пороги, при поражении зву-ковосприятия это встречается лишь у части тугоухих, у других же порог дискомфорта не меняется. В последнем случае даже небольшое увеличение надпороговой интенсивности звука приводит к болевым ощущениям. Таким образом, динамический диапазон слуха суживается при поражении звуковосприятия, а при поражении звукопроведения ни сохраняется.

Работа органа слуха в условиях раздражения интенсивными туками изучается с помощью надпороговых аудиометрических тостов. Наиболее важное значение для дифференциальной диагностики получил тест измерения чувствительности к интенсивным :шукам. При некоторых заболеваниях органа слуха чувствительность к очень сильным звукам бывает даже больше, чем при нормальном слухе. При этом громкость восприятия звука, увеличивающегося по интенсивности, быстро нарастает, непропорционально степени усиления. Это явление известно под названием «феномена ускорения нарастания громкости» или «рекрютмента». Этот феномен обусловлен, по мнению Б.С. Преображенского и И.Я. Темкиной (1965) и др., тем, что волосковые клетки Кортиева органа находятся в состоянии раздражения или возбуждения.

Важные данные для определения характера тугоухости дает исследование слуховой адаптации. При этом измеряют сдвиг в слуховых порогах после раздражения интенсивными звуками и период его восстановления до исходного. В последнее время пользуются широко другой методикой, так называемой пороговой адаптацией. Измеряют длительность (в секундах) восприятия тона пороговой интенсивности или время его исчезновения (Р. Кархарт [К. Сагпаг1], 1953; И.Я. Темкина, 1963; Э.И. Мациева и И.Я.Яковлева, 1967).

У взрослых тугоухих имеется закономерное соотношение между восприятием чистых тонов и речи. Степени восприятия тонов или средней потере тонального слуха соответствует определенная степень понижения восприятия шепотной или разговорной речи. Большинство авторов относят к речевой области тоны в 500, 1000 и 2000 гц. Однако этой областью тонов не исчерпывается акустический состав речи. Ряд формант расположен как ниже 500 гц, так и выше 2000 гц. Гласные звуки мужского голоса имеют форманты от 200 до 850 гц, а также от 3000 до 4000 гц. Так, форманты гласной У находятся между 200 и 400 ГЦ, и Я и И — между 1600 и 3200 гц и доходят до 6400 гц.

Проведенный нами частотно-амплитудный и временной анализ 200 слов, отобранных для речевой аудиометрии тугоухих детей, показал, что в части слов представлены и более высокие, и более низ- ,| кие частоты

При поражении звукопроводящего аппарата можно по тональной аудиограмме с известной точностью предсказать речевую. Она параллельна речевой аудиограмме нормально слышащего и отстоит от нее на столько же децибелл, на сколько повышены тональные слуховые пороги. При поражении звуковосприятия разборчивость восприятия речи зависит не только от уровня тональных порогов, но и от типа аудиограммы и надпороговой чувствительности. При сходных тональных аудиограммах различение речи одним больным, у которого нет феномена ускорения нарастания громкости (рекрютмента), достигает 100%, а у другого при положительном рекрютменте оно значительно ниже.

У детей с врожденной или рано приобретенной тугоухостью речевая аудиограмма часто ниже, чем можно было ожидать по тональной аудиограмме. По сравнению со взрослыми с такой же тугоухостью они различают речь хуже в среднем на 15-20%. Объясняется это главным образом тем, что тугоухий ребенок не использует для восприятия речи свои слуховые возможности в такой же мере, как это делает взрослый, который хорошо владеет речью и имеет большой словарный запас. Ввиду отсутствия опыта восприятия речи ребенок должен слышать каждый звук речи в отдельности, так как у него не выработалась способность восполнять неслышимые речевые сигналы.

Диссоциация между тональным и речевым слухом наблюдается у взрослых при гипертонической болезни и при старческой тугоухости, что связано с ухудшением интеграции речевых звуков в коре головного мозга. При врожденной или приобретенной в раннем детстве тугоухости и отсутствии специального обучения не создаются условия для формирования этой интегрирующей функции коры головного мозга. В связи с этим нередко у детей отмечается расхождение между тональной и речевой аудиограммами. Иногда отмечалось незначительное понижение процента разборчивости речи при большой потере тонального слуха, а иногда имелось резкое падение процента разборчивости при сравнительно небольшом понижении восприятия тонов.

Сниженный уровень различения речи при небольшой потере тонального слуха был обнаружен преимущественно у тех детей, которые в силу различных условии не могли получить соответствующего воспитания (Р.М. Боскис, 1953).

Частотно-амплитудный состав слов различен. Проведенный нами акустический анализ показал, что в одних словах наиболее важные речевые частоты (500-2000 гц) имеют самые меньшие амплитуды. Звуковая информация оказывается недостаточной для разборчивости этих слов. В других словах речевые частоты имеют большую амплитуду и получается полная информация (рис. 3, 4). Для аудиологической характеристики тугоухого и глухого ребенка и разработки методики развития слуха надо изучить соотношения между разборчивостью слов, их акустическим составом и типом тональной аудиограммы. Сохранение хотя и пониженного восприятия узкого диапазона тонов (125, 250, 500 гц), которое нередко имеется даже у глухих детей, дает, как показали исследования Института дефектологии, возможность развить восприятие значительной группы низкочастотных слов.









Читайте также:

Последнее изменение этой страницы: 2016-03-22; Просмотров: 98;


lektsia.info 2017 год. Все права принадлежат их авторам! Главная