- При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.
- Коррекция гипоксии — оксигенотерапия.
- Купирование болевого синдрома.
При выраженном болевом синдроме показаны наркотические анальгетики, которые также снижают давление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку: морфин1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).
- При подозрении на ТЭЛА во всех случаях начинают антикоагулянтную терапию:
гепарин натрия в/в болюсом 5000 ME. Гепарин натрия не растворяет тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба. Гепарин уменьшает спазм лёгочных артериол и бронхиол. Противопоказания: гиперчувствительность, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, геморрагический инсульт, тяжёлая артериальная гипертензия, цирроз печени. Не рекомендуют при септическом тромбофлебите вен таза после родов или кесарева сечения.
- При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.
Допаминвводят только в/в капельно 100—250 мкг/мин (1,5—3,5 мкг/кг/мин). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин, продолжительность — 10 мин.
- Инфузионную терапию не проводят в связи с опасностью нарастания дилатации правого желудочка и снижения сердечного выброса.
- При развитии бронхоспазма:
Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин. При неудовлетворенном эффекте через 20 мин ингаляцию повторить
Аминофиллин (эуфиллин*) 2,4% — 5 мл в/в медленно. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулирующему влиянию углекислого газа. Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота, возрастает риск смерти из-за развидия побочных явлений.
Допустимо введение аминофиллина (эуфиллина*) только при стабильном САД >100 мм рт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии,тяжёлой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии. Контрольпоказателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций.
Алгоритм действий фельдшера
При тромбоэмболии легочной артерии
На догоспитальном этапе.
№ п/п | Действия фельдшера | Обоснование |
1. | Провести расспрос и осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аускультация сердца и легких) | Для постановки диагноза и определения тактики фельдшера. |
2. | При необходимости провести сердечно-легочную реанимацию. | При потере сознания, остановки кровообращения. |
3. | Оксигенотерапия. | Устранение гипоксии. |
4. | Морфина гидрохлорид 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в; при пневмонии можно кеторол в/в 1 мл. | Купирование болевого синдрома |
5. | Гепарин в/в 5 тыс.МЕ. | Препятствует нарастанию тромба. |
6. | Допамин,4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). 400 мг добавляют к 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно очень медленно. | Для повышения АД. |
7. | Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер, или эуфиллин 2,4% - 5 мл в/в струйно медленно | При явлениях бронхоспазма. |
8. | Больного срочно госпитализируют лежа с приподнятым головным концом. | Пациенту необходимо лечение в реанимационном отделении. |
Вопросы для самоконтроля:
- Что такое тромбоэмболия легочной артерии?
- Укажите причины ТЭЛА.
- Расскажите о механизме развития ТЭЛА.
- Симптомы ТЭЛА.
- Опишите действия фельдшера на выезде, какова неотложная помощь и тактика фельдшера ТЭЛА.
Нарушения сердечного ритма и проводимости.
Аритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение(брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д.
Тахикардия— три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.
Пароксизм— приступообразная форма тахикардии с чётко определяемыми началом и концом приступа.
Брадикардия— три или более последовательных сердечных цикла с частотой менее 60 в мин.
Этиология и патогенез.
Аритмии обусловлены нарушением: образования возбуждения (автоматизма), проведением возбуждения (проводимости) или сочетанием этих компонентов.
Острые нарушения ритма и проводимости возникают:
-Как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы: ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз); ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий, миокардита.
- На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипо-кальциемии, гипомагниемии).
- Вследствие врождённых аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа— Паркинсона—Уайта (WPW) и др.)
- При приёме ЛС — сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (например, антиаритмиков: амиодарона, соталола, хинидина); психоактивных препаратов и других.
- При приёме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержащих напитков.
- При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).
Советы позвонившему.
- Уложить больного на спину, слегка приподнять изголовье.
- При головокружении и низком АД — уложить больного на спину и
поднять ноги.
- Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их
персоналу СМП.
- Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика.
Обязательные вопросы.
- Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца?
- Как давно возникло это ощущение?
- Какие препараты принимал пациент до вызова СМП и их эффективность?
- Были ли обмороки, удушье, боли в области сердца?
- Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы?
- Наблюдается ли пациент у кардиолога по поводу нарушения ритма?
- Какие ЛС пациент принимает в последнее время?
- Были ли подобные пароксизмы ранее и чем они купировались (в частности, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин — при желудочковой тахикардии)?
Осмотр и физикальныое обследование.
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
- Визуальный осмотр: оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие видимого верхушечного толчка, эпигастральной пульсации, пульсации сосудов шеи, расширения вен шеи, периферических отеков.
- Исследование пульса: характеристика, подсчёт ЧСС в течение 60 с при одновременной аускультации сердца для определения дефицита пульса.
- Перкуссия: определение границ относительной сердечной тупости.
- Пальпация: исследование верхушечного толчка.
- Аускультация сердца (оценка тонов сердца, определение шумов), сосудов шеи, лёгких.
- Измерение АД.
Инструментальные исследования.
Регистрация и расшифровка ЭКГ.
Лечение.
Суправентрикулярная пароксизмальная тахиардия.
Немедикаментозная терапия
На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приёмов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных.
Вагусные пробы.
- Задержка дыхания.
- Форсированный кашель.
- Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы).
- Стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка.
- Проглатывание корки хлеба.
- Погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»);
- Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки;
- Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило, у молодых пациентов).
Указанные приёмы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахикардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны. Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остаётся прежним.
Медикаментозная терапия
Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трёх препаратов: аденозин, верапамил (только при узких комплексах QRS), прокаинамид. При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо применение амиодарона (отсроченное наступление эффекта).
Аденозин (ампулы по 1 мл (3 мг/мл) в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1—3 с, затем раствор натрия хлорида 0,9% — 20 мл и приподнимают конечность. Как правило, удаётся купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20—40 с после введения. При отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят12 мг (3 мл) аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановился, — повторно 12 мг (3 мл) аденозина. Препарат малотоксичный, наиболее частые побочные эффекты (чаще при медленном введении): гиперемия, диспноэ, боль в грудной клетке, бронхоспазм. Примерно в 50% случаев происходит 3—15-секундная асистолия. Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина на СМП допустимо только при контроле ритма, АД, ЧСС и мониторировании ЭКГ.
Верапамил(0,25% р-р в ампулах по 2 мл (2,5 мг/мл) (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2,5—5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ. К побочным эффектам верапамила относят: артериальную гипотензию (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия); брадикардию (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счёт подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокаду (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящую желудочковую экстрасистолию (купируется самостоятельно); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счёт отрицательного инотропного действия), отёк лёгких. Перед применением верапамила следует уточнить анамнестические указания на WPW-синдром и/или оценить предыдущие ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Противопоказаниями к применению верапамила служат: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, а также у пациентов, принимающим /3-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.
Прокаинамид(новокаинамид) 10% р-р в ампулах по 5 мл (100 мг/мл). 10% — 10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/ в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT.
Показания к госпитализации.
- Появление осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии.
- Впервые зарегистрированные нарушения ритма.
- Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство).
- Часто рецидивирующие нарушения ритма.
Рекомендации для оставленных дома больных.
- Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение.
- Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога).
Часто встречающиеся ошибки.
- Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.
- Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнечного сплетения.
- Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности внутривенное введение аденозина более чем за 3 с, быстрое внутривенное введение верапамила, прокаинамида (новокаинамида).
- Применение верапамила, дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS).
- Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение. В частности, при неэффективности верапамила, только не ранее чем через 15 мин после его введения, можно назначать прокаинамид (новокаинамид) при условии сохранения стабильной гемодинамики.
- Назначение верапамила пациентам, принимающим |3 -адреноблокаторы.
Алгоритм действий фельдшера