Беременные женщины, поступающие на роды в родовспомогательные учреждения с неизвестным ВИЧ-статусом или с однократным обследованием на ВИЧ, подлежат тестированию на ВИЧ с использованием экспресс-теста.
Экспресс-методика тестирования не является достаточной для лабораторного подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции, однако положительный результат теста дает основание для проведения профилактики вертикальной передачи ВИЧ в родах.
Подлежат экспресс-тестированию следующие беременные:
– не обследованные на ВИЧ в течение беременности;
– обследованные на ВИЧ однократно с отрицательным результатом при сроке беременности до 34 недель;
– при преждевременных родах и сроке беременности до 34 недель, когда первое обследование на ВИЧ дало отрицательный результат, а второе еще не проводилось;
– если женщина была обследована на ВИЧ в установленные сроки, но в течение последних 12 недель у нее был повышен риск инфицирования ВИЧ (инъекционное употребление наркотиков, случайные половые связи без использования презерватива).
Современные экспресс-методы позволяют получить результат исследования через 10–30 мин после проведения теста. Практика показывает, что вся процедура консультирования и тестирования занимает не более 45 мин. На сегодняшний день ни один из существующих тестов не обладает 100%-ной специфичностью. Это значит, что в единичных случаях может быть ложнопозитивный результат. Тем не менее АРВ-профилактика проводится всем женщинам, у которых при экспресс-тестировании выявлен положительный результат.
Перед проведением экспресс-тестирования на ВИЧ женщине должно быть оказано дотестовое консультирование, а после получения результата теста – послетестовое консультирование, независимо от результатов тестирования.
Когда готов результат теста, интерпретация проводится следующим образом:
– отрицательный результат экспресс-тестирования рассматривается как отсутствие ВИЧ-инфекции. Если существует риск инфицирования в течение последних трех месяцев беременности, женщине рекомендуют пройти повторное обследование на ВИЧ;
– позитивный результат считается предварительным результатом, подтверждающим наличие ВИЧ-инфекции.
В случае положительного результата экспресс-теста на ВИЧ проводится консультирование женщины, где объясняется, что несмотря на то что результат обследования с помощью экспресс-теста является предварительным, ей и ее ребенку необходимо принять противовирусные препараты для снижения риска передачи вируса ребенку. Проводится послетестовое консультирование акушеркой, на котором женщине объясняются следующие факты:
– экспресс-тест с высокой вероятностью определил ВИЧ-статус, однако он будет подтвержден другими методами. Повторное тестирование будет сделано немедленно, чтобы определить ВИЧ-статус, но результаты его будут получены только после родов;
– необходимо как можно быстрее начать прием АРВ-препаратов, чтобы снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку;
– в родильном доме имеются эффективные противовирусные препараты, которые будут назначены женщине немедленно после ее согласия;
– объясняется режим назначения препаратов ей и ребенку после родов;
– объясняется, что она не должна кормить ребенка грудным молоком, чтобы избежать передачи ему ВИЧ-инфекции. Ребенок будет вскармливаться искусственными адаптированными смесями;
– если после проведения полного тестирования ВИЧ-статус женщины окажется отрицательным, прием препаратов будет прекращен и женщина сможет кормить ребенка грудным молоком.
Консультирование и тестирование проводятся с соблюдением принципов конфиденциальности. У женщины уточняют возможность информирования о ее статусе партнера, родственников или близких знакомых.
При согласии женщины на проведение АРВ-профилактики ей и ребенку она подписывает информированное согласие, назначаются АРВ-препараты.
Результаты всех проведенных экспресс-тестов должны быть впоследствии дополнительно подтверждены. Одновременно с экспресс-тестированием должно осуществляться стандартное исследование крови на ВИЧ методом ИФА.
Предполагаемый механизм передачи ВИЧ во время родов:
· прямой контакт между кожей и слизистыми оболочками младенца и шеечно-влагалищными секретами матери;
· восходящее инфицирование амниотической жидкости;
· безводный промежуток свыше 4 ч увеличивает риск инфицирования почти вдвое вне зависимости от способа родоразрешения.
Задачи родовспоможения:
· снизить риск передачи вируса от матери ребенку с помощью АРВ-профилактики и терапии;
· сократить контакт плода с кровью и биологическими жидкостями матери;
· использовать безопасные методы родовспоможения.
Сокращение риска передачи ВИЧ от матери ребенку в родах:
· сократить число осмотров шейки матки;
· для оценки течения родов использовать партограмму;
· избегать следующих мероприятий: амниотомии, затяжных родов, лишней травматизации в родах.
Безопасное ведение родов:
· мониторинг – ведение партограммы;
· свободная позиция роженицы;
· влагалищные исследования строго по показаниям;
· не проводить амниотомию, эпизиотомию, инвазивный мониторинг;
· профилактика длительного безводного периода (более 4 ч) и затяжных родов
· по необходимости использование окситоцина, простагландинов;
· информация для неонатолога после родов.
Снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку в родах:
– снизить риск послеродовых кровотечений;
– использовать безопасное переливание крови (переливать только кровь, прошедшую исследование на ВИЧ, а также на сифилис, малярию, гепатиты В и С);
– плановое кесарево сечение выполнять до начала родовой деятельности и до излития околоплодных вод;
– роды через естественные пути проводить только в тех случаях, когда АРВ-профилактика или терапия эффективно снизили вирусную нагрузку.
Ведение родов зависит от вирусной нагрузки в 36–38 недель:
– вирусная нагрузка более 500 копий/мл или неизвестная – кесарево сечение;
– вирусная нагрузка менее 500 копий/мл – возможно консервативное родоразрешение;
– необходимо искусственное вскармливание новорожденного.
Выбор тактики родоразрешения при ВИЧ-инфекции:
– рациональная выработка тактики родоразрешения совместно с применением АРВ-терапии могут существенно снизить уровень вертикальной трансмиссии ВИЧ;
– плановое кесарево сечение совместно с АРВ-терапией обеспечивает дополнительную защиту;
– передача ВИЧ от матери ребенку при родоразрешении через естественные родовые пути составляет 6,6%, при кесаревом сечении – менее 1%;
– кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям или в плановом порядке, взвешивая риски и преимущества для матери и плода;
– решение относительно операции кесарева сечения должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом наличия доступных средств лечения, состояния здоровья матери и прогноза для плода.
Тактика родоразрешения через естественные родовые пути для ВИЧ-инфицированных женщин:
– следует избегать длительного безводного периода;
– не следует проводить амниотомию, если роды протекают без осложнений;
– следует избегать любой процедуры, при которой нарушается целостность кожных покровов или увеличивается возможность контакта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг);
– не следует проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную методику;
– избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора;
– нежелательно проводить индукцию родов и родоактивацию;
– необходимо проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (2%-ным раствором хлоргексидина каждые 2 ч);
– новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждения кожи и слизистых.
Особое внимание следует уделить методам защиты промежности и тазового дна в процессе проведения родов через естественные родовые пути у ВИЧ-инфицированных женщин. Одним из перспективных методов улучшения течения физиологических родов может быть использование в родах веществ, уменьшающих силу трения между тканями родового канала и предлежащей частью плода. Облегчение прохождения плода по родовым путям матери сможет значительно уменьшить осложнения как со стороны матери, так и со стороны новорожденного.