Формы холестаза
По характеру течения:
- острый;
- хронический.
По наличию или отсутствию желтухи:
- безжелтушный;
- желтушный.
По наличию или отсутствию цитолиза:
- без цитолиза;
- с цитолизом.
По механизму развития:
1. Функциональный.
· внутрипеченочный:
- врожденный;
- приобретенный.
2. Механический.
· внутрипеченочный:
- неполный.
· внепеченочный:
- неполный;
- полный.
Звенья патогенеза холестаза:
- нарушение образования желчных кислот из холестерина;
- повышение проницаемости желчных канальцев;
- усиленная анаболическая активность гепатоцитов;
- иммунное повреждение желчных протоков;
- обструкция просвета или внешнее сдавление крупных желчных протоков.
Ферменты – лабораторные маркеры холестаза: сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, Р-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.
Лабораторные показатели холестаза:
• ШФ
• ГГТ
• лейцинаминопептидаза
• 5-нуклеотидаза
• билирубин (прямой)
• холестерин
• липопротеиды (Х)
• желчные кислоты
Морфологической основой внутриклеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита — гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменения билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, которые нередко сочетаются с цитолизом гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном — расширение междольковых желчных протоков.
Внутрипеченочный холестаз, причины развития.
Внутрипеченочный холестаз (ВХ) может развиваться на уровне гепатоцитов или внутрипеченочных желчных протоков. Соответственно этому выделяют ВХ, обусловленный поражением гепатоцитов и каналикул, и ВХ, связанный с поражением протоков.
Внутрипеченочный холестаз (ВХ) характеризуется уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку при отсутствии механического повреждения и обструкции внепеченочного билиарного тракта. ВХ обусловлен либо нарушением механизмов образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов, либо повреждением внутрипеченочных протоков, либо их сочетанием.
Гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестазы могут быть обусловлены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим поражением печени, застойной сердечной недостаточностью, эндогенными метаболическими нарушениями (холестаз беременных, при муковисцидозе, при альфа-1-антитрипсиновой недостаточности и др.).
Экстралобулярный (дуктулярный) холестаз характерен для первичного билиарного цирроза печени и первичного склерозирующего холангита, этиология которых неизвестна, а также для некоторых других заболеваний с известными причинами, например, для вторичного склерозирующего холангита.
Причины холестаза.
Внутрипеченочные.
Острые альтеративные процессы в гепатоцитах:
- вирусный гепатит;
- алкогольный гепатит (алкогольная жировая дистрофия);
- лекарственный гепатит;
- гепатоз беременных.
Хронические альтеративные процессы в гепатоцитах:
- хронический агрессивный гепатит;
- первичный билиарный цирроз;
- склерозирующий холангит;
- генерализованная инфекция (хрониосепсис);
- послеоперационные состояния;
- прочие нарушения.
Внепеченочный холестаз, причины развития.
Внепеченочный холестаз связан с нарушением оттока желчи, вызванным механическим фактором (холедохолитиаз, стриктура в дистальной части общего желчного протока, аденома, опухоль и т.д.).
Причины внепеченочного холестаза.
- Склерозирующий холангит.
- Стриктуры желчных протоков.
- Атрезия желчных протоков.
- Опухоль желчных протоков.
- Острый (хронический) панкреатит.
- Опухоль поджелудочной железы.
- Кисты холедоха.
- Холедохолитиаз.
Клинические признаки острого и хронического холестаза.
Основные клинические проявления холестаза (как острого, так и хронического) – зуд кожи, желтуха и нарушение всасывания.
Клинические признаки холестаза:
• желтуха
• ахоличный стул
• зуд кожи
• нарушение всасывания жиров
стеаторея
похудание
гиповитаминоз
А ("куриная слепота")
D (остеопороз, остеомаляция, кифоз, переломы)
Е (мышечная слабость, поражение нервной системы – дети)
К (геморрагический синдром)
• ксантомы
• гиперпигментация кожи
• холелитиаз
• билиарный цирроз (портальная гипертензия, печеночная недостаточность)
Иммунновоспалительный синдром – этосиндром, который развивается при аутоиммунном поражении печени и является следствием резкого увеличение образования антител к различным элементам гепатоцита. Доминируют аутоиммунные реакции с развитием системных проявлений.
Развивается артриты, миокардиты, гемолитическая анемия, лимфаденопатии. Нередко развивается лихорадка, ускорение СОЭ.
Объективные данные: нерезкое увеличение селезенки, лимфаденопатия, увеличение селезенки.
Лабораторные признаки:
Общий белок ↑
Гамама-глобулины ↑
Ig G A M ↑
Осадочные пробы +
Ревматоидный фактор +
Антитела к митохондриям +
Ложноположительная реакция Вассермана +
Гуморальные иммунные реакции:
- повышение концентрации сывороточных гамма-глобулинов;
- иммуноглобулинов классов А, М, G. Для хронических вирусного и аутоиммунного гепатитов характерно преимущественное повышение уровня IgG, для первичного билиарного цирроза - IgM, для алкогольного поражения печени - IgA.
- образование противоорганных антител. Для диагностики аутоиммунных заболеваний печени определяют: антинуклеарные антитела (ANA), антитела к гладким мышечным волокнам (SMA), антитела к микросомам печени и почек (антиLKM-1, -3), антимитохондриальные антитела (AMA), антитела к асиалогликопротеиновому рецептору (ASGP-R).
Специфические аутоантитела при аутоиммунных заболеваниях печени
Заболевания | Антитела |
Аутоиммунный гепатит типа 1 | ANA и/или SMA, ASGP-R |
Аутоиммунный гепатит типа 2 | антиLKM-1 |
Первичный билиарный цирроз | AMA |
Рекомендуется включать положительные результаты исследования аутоантител в диагностический алгоритм при их обнаружении в разведении 1:80 и более.
Клеточные иммунные реакциипроявляютсяизменением:
- нормального соотношения субпопуляций Т- и В-лимфоцитов;
- количества клеток, несущих те или иные поверхностные мембранные маркеры;
- сывороточных концентраций противовоспалительных и прововоспалительных цитокинов.
Клиническое значение показателей клеточного иммунитета ограничено сложностью и высокой стоимостью исследований, а также низкой специфичностью.
Синдром печеночноклеточной недостаточности – это синдром отражающий нарушение синтетической и обезвреживающей функции печени.
Нарушение синтетической функцииотражает снижение сывороточных концентраций:
- общего белка и альбумина;
- протромбина и других факторов свертывания крови ( II, V, VII факторов свертывания крови);
- холинэстеразы;
- альфа-липопротеинов
- трансферрина,
- холестерина.
Снижение обезвреживающей функции сопровождается увеличениемсывороточных концентраций:
- билирубина за счет неконъюгированной фракции
- аммиака;
- ароматических аминокислот;
- фенолов.
Эти показатели коррелируют с выраженностью печеночной энцефалопатии.
Морфологическим субстратом синдрома являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений.
Синдром «шунтирования»
Лабораторные маркеры синдрома - повышение содержания аммиака, фенолов, свободных
аминокислот.
Встречается не только при развитии портоковальных анастомозов вследствие портальной гипертензии (например, при циррозе печени), но и при выраженных паренхиматозных поражениях печени, например, при жировой дистрофии печени, хроническом агрессивном гепатите, острой желтой атрофии печени и др. Следует помнить, что содержание аммиака в сыворотке крови может быть увеличено при почечном ацидозе, хронической почечной недостаточности, наследственных дефектах ферментов синтеза мочевины и др.
Индикаторы шунтирования печени.
Имеются в виду вещества, которые в норме поступают из кишечника по системе воротной вены в печень и там инактивируются. При портокавальном шунтировании крови они появляются в активной циркуляции. Чем выше их концентрация в плазме крови, тем больше шунт. Маркерами шунтирования печени являются: 1) аммиак и его производные; 2) фенол; 3) аминокислоты — тирозин, фенилаланин, триптофан; 4) жирные кислоты с короткой цепью.
В норме концентрация аммиака в крови до 70 мкмоль/л. Можно проводить пробу с нагрузкой хлоридом аммония. Аммиак оказывает выраженное токсическое действием на ЦНС, особенно на фоне метаболического алкалоза.
Фенол (в норме концентрация в крови до 50 мкмоль/л) характеризуется выраженным токсическим действием на мозг, вырабатывается в кишечнике под воздействием микробов кишечного происхождения. По мнению G. Branner и соавт. (1983), работавших над созданием искусственной печени, фенол можно рассматривать как высокотоксичное вещество, хорошо моделирующее гепатогенную энцефалопатию.
Ароматические аминокислоты, превращаясь в тирамин и октопамин, выполняют роль ложных нейротрансмиттеров, вытесняющих допамин и норадреналин с рецепторов. Антагонистами ароматических аминокислот в известной мере являются аминокислоты с разветвленной структурой — лейцин, изолейцин, валин. Последние утилизируются в организме в процессе глюконеогенеза, особенно в клетках мозга. В норме соотношение валин + лейцин + изолейцин/фенилаланин +тирозин = 3—3,5. При портопеченочной недостаточности оно обычно < 1,0. Такой профиль аминокислот считается характерным для шунтовой энцефалопатии. Из триптофана образуются индол и скатол, которые также способствуют энцефалопатии.
Жирные кислоты с короткой цепью — масляная (бутановая — С4), валериановая (пентановая — С5), капроновая (гексановая — С6), каприловая (октановая — С8) — также являются высокотоксичными для головного мозга, особенно масляная и валериановая.