Жалобы:общая слабость.
Status praesens: Общее состояние при осмотре средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 72 в минуту. АД: 110/70 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.
Status localis:Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет. Место пункции обработано, асс.повязка.
Рекомендовано:
· Продалжать лечение по листу назначение
Леч. Врач: Анартаев С.М.
Г. Совместный осмотр с зав. отделения РХИК Баимбетовым Б.К. вр: 08:00
Жалобы: на момент осмотра не предъявляет.
Status praesens: Общее состояние при осмотре средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 72 в минуту. АД: 120/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.
Status localis:Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет. Место пункции обработано, асс.повязка.
Рекомендовано:
• Наблюдение и лечение кардиолога по месту жительства
Леч. Врач: Анартаев С.М.
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 886/296 | |
.И.О. | Мәтен Бағжан Әлсейтқызы |
ДАТА РОЖДЕНИЯ | 01.01.1998 г.р. (18л) |
АДРЕС | ЮКО, р-н Казыгуртский, с. Жанаталап, ул. Суыкбулак, д.53. |
МЕСТО РАБОТЫ | СШ п.Жанаталап, 11 класс. |
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | 18.04.2016г. |
ДАТА ВЫПИСКИ | 03.05.2016г. |
ДИАГНОЗ | Врожденная ангиодисплазия. Гемангиома лицевой области правого верхнего века, нижней губы и шей, боковой поверхности грудной клетки справа, в проксимальной фаланге указательного пальца правой кисти. Состояние после РЭО АВМ и пункционной склероэмболизации (2013-2015г). |
Жалобы при поступлении:на наличие опухолевидного образования на верхнем веке и нижней губе справа, на шее справа, на боковой поверхности грудной клетки справа, на проксимальной фаланге указательного пальца справа синюшно цвета размерами от 05 до 2,5 см.
Anamnesis morbi:Со слов мамыпациентки заболевание врожденное, с локализацией на нижней губе, верхнем веке справа, с ростом образование увеличилось. Не где лечения не получала, самостоятельно обратились к сосудистому хирургу и направлена в ННЦХ им. А.Н. Сызганова для определения дальнейшей тактики лечения. С 2013 г. по 2015года выполнена 3 этапа РЭО АВМ в условиях ННЦХ им Сызганова. Со слов больной отмечает положительный эффект. Госпитализирована в ННЦХ им. А.Н. Сызганова на очередной этап лечения.
Anamnesis vitae:Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез не отягощен.
Status praesens:Общее состояние при средней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 90/60, мм.рт.ст. ЧСС 85 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.
Status localis: В правой половине лица (область верхнего века и нижней губы), шей имеется мягкотканое образование, пальпаторно безболезненное, синюшного цвета. Пульсация сонных артерии не изменены с обеих сторон. Так же имеется мягкотканое образование в проксимальной фаланге указательного пальца правой кисти и на боковой поверхности грудной клетки справа синюшно цвета, пальпаторно безболезненное.
Данные клинического обследования: ОАК от 19.04.2016: Нв-116 г/л. эрит-4,17*10/12 л. лей-5,7*10/9 л., СОЭ-8 мм/час. П-2, С-55, Э-2,М-10, Л-31.
ОАМ от 19.04.2016: цвет – с/ж, белок – нет. лейкоциты- 1-3 в п/зр.эпит.-2-5 в п/з.
Б/Х от 19.04.2016г: белок-65,5 г/л., креатинин-60, мочевина-3,8, глюкоза- 1,3, кальций-1,3, калий-4,3, натрий-135, АЛТ-7, АСТ-16, билл-10,0 мкмоль/л. непрямой бил -2,9 мкмоль/л.
Коагулограмма от 19.04.2016г.: АЧТВ – 37 с., акт, ПТИ – 92%, МНО – 1,16%, фибриноген – 2,1 г/л., тр. вр. – 19.
Группа крови О (I) первая, резус-фактор положительный.
Кровь на гепатит В,С от 11.03.2016г. – отр.
Кровь на ВИЧ от 29.03.2016.№2-отр.
Микрореакция от 01.04.2016г. отриц.
ЭКГ от 01.04.2016г: Ритм синусовый, правильный ЧСС 68 уд. мин. Нормальное положение ЭОС.
ФГ от 02.03.2016:Без патологии.
Консультация ЛОР врача от 29.03.2016г. Закл.: патологии нет.
Консультация стоматолога от 31.03.2016г. Закл.: санирована.
Консультация гинеколога от 31.03.2016г. здорова.
21.04.2016г. Операция: Рентгенэндоваскулярная окклюзия артеривенозной мальформаций шей справа и пункционная склероэмболизация ангиом боковой грудной клетки справа. |
Ход вмешательства
После обработки операционного поля под МИА (Sol. Novocaini 0,5 % - 30 мл.) пунктирована и катетеризирована общая бедренная артерия справа по Селдингеру. Катетер типа JR 5F поочередно проведен и установлен в устья наружной и внутренней сонных артерий справа, выполнена ангиография из вышеуказанных артерий. Ангиография из наружной и внутренней сонных артерий справа выявляет: в лицевой области справа, справа наличие ангиоматозных узлов, размерами 2,0 × 2,5см. Источником питания мальформации является афферентные ветви поверхностно височной, верхней лицевой артерий. Катетером JR 5F суперселективно катетеризированы вышеперечисленные афферентные ветви наружной сонной артерии справа, выполнена рентгенэндоваскулярная окклюзия эмболами “ВioSphere Medical” -700-900 мМ №1(2мл). Контрольная ангиография – интенсивность контарстирования артериальных ангиоматозных узлов в области верхней губы, а также в орбитальной области справа снижена. Катетер и интродьюсер удалены. Артерия прижата на 20 минут. Далее иглами типа «бабочка» пунктированы образования верхнего века справа. Для контроля положения игл введен контрастное вещество Ультравист - 2,0мл, далее введен 1%-5,0мл Лидокаин, после которого введен 96% этиловый спирт 2,0 мл, все манипуляции осуществлены под рентгенографическим контролем. Иглы удалены, наложена асс. повязка.
В послеоперационном периоде без осложнений, состояние стабильное. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС-70 в мин.
Отмечалась умеренная тянущие боли шейной области справа.
Получала:Кетатоп 100мг по 2,0мл + Димедрол 1%-1,0мл в/м №1. премедикация: (Димедрол1%- 1,0 №1, Промедол 2%- 1,0 №1, брюзепам 2,0 №1.).
Контрольные анализы:Общий анализ крови от 22.04.2016г.:Hb – 109 г/л, Er – 4,26x 1012/л, L –5,2 х 109/л, СОЭ -10мм/час, П -2%, С -55 %, Э-6%, М-7%, Л -29%.
Общий анализ мочи от 22.04.2016г: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. реакция - кислая уд.вес – 1030, белок – отр, сахар –отр., лейк- 4-9 в п/з.
Биохимический анализ крови от 22.04.2016:белок – 59,8(N 64-84) g/L, мочевина- 4,4(2,3-8,3)ммоль/л., креатинин-67,(N 0,03-0,17) ммоль/л, глюкоза – 5,7(N 3,3-5,8) mmol/L, кальций- 1,3ммоль/л, калий –4,2 mmol/L , натрий -134mmol/L, АЛТ- 7,3 U/L, АСТ-15,0 U/L, билирубин –10 (N 3,4-20,0)мкмоль/л, прямой-2,2.(N до 5,1)мкмоль/л, холестерин -3,0(N до 5,8)мкмоль/л.
Коагулограмма от 22.04.2016: ПТИ- 86%, МНО- 1,23, АЧТВ-33, фибриноген А–1,9 (N 2-4) g/L, тром. время - 18сек.
Эффект лечения: в динамике состояние улучшилось, жалоб нет, сознание ясное, отечность сохраняется, признаки воспаления отсутствует. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства.
Рекомендовано:
1. Наблюдение у хирурга по месту жительства.
2. Физические нагрузки ограничить.
3. Освидетельствование в МСЭК по месту жительства.
4. Явка на очередной этап лечения через 4 месяца в ННЦХ им. А.Н.Сызганова.