Заболеваемость 3-15 на 1000 насел./год
Частота пневмоний: мужчины — 52 - 54,6%
женщины — 45- 48,4%
По возрасту
14 — 19 лет — 3,6%
20 — 29 лет — 10,9%
30 — 39 лет — 8,9%
|
50 — 59 лет — 11,4% 56,9%
60 и старше — 23,9%
Смертность:
· от внебольничных пневмоний — 5 %
· от нозокомиальных — 20%
· у пожилых — 30%
Ошибки в диагностике — 20%
Диагноз пневмонии ставится в первые 3 дня у 35%
Классификация
I. С учетом условия развития, особенности инфицирования и состояния иммунитета
1. Внебольничная (домашняя, амбулаторная) - остроезаболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.
Атипичные пневмонии - вызываются внутриклеточными возбудителями (вирусами, риккетсиями, микоплазмой, легионеллой, хламидиями), не чувствительными к пенициллинам и цефалоспоринам, характеризуются выраженным общеинтоксикационным синдромом, который маскирует и отодвигает на второй план симптомы собственно пневмонии и сопровождающиеся интерстициальной инфильтрацией легочной ткани
Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) —
острое инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически и возникшее через 2 суток и более после поступления в больницу (часто как следствие мед. манипуляций).
— возбудители чаще грамотрицательная флора и анаэробы
— имеет тяжелое течение, быстрое развитие осложнений
— летальность более 20%
3. Аспирационная — возникает при коматозных состояниях, ОНМК, нарушениях глотания, рвоте, наличии назогастрального зонда, эпилепсии, алкоголизме и т.д.
— основные возбудители: микрофлора ротоглатки (анаэробы), стафилококк, грамотрицательные микроорганизмы
— склонны к абсцедированию, деструкции
4. У больных с иммунодефицитом (врожден. или приобретен.):
Больные с опухолевыми заболеваниями, гемобластозами, агранулоцитозом, получающие химио- и иммунодепрессивную терапию, наркоманы, ВИЧ-инфицированные.
— основные возбудители грамотрицательные микроорганизмы, грибы, пневмоцисты, цитомегаловирус
II. Этиологическая
Внебольничные пневмонии:
ÞStreptococcus pneumoniae 30-40%
ÞMycoplasma pneumoniae 15-20%
ÞHaemophilis influenzae 6%
ÞInfluenza virus 7%
ÞChlamidia pneumoniae 3%
ÞLegionella spp. 2%
ÞStaphylococcus aureus 2-5%
ÞГрамотрицательная флора < 2%
Þв 20-30% этиология не устанавливается
Госпитальные пневмонии:
Грамположителная флора
ÞStaphylococcus aureus
ÞStreptococcus pneumoniae 24%
Грамотрицательная флора 60%
ÞPseudomonas aureuginoza 17%
ÞKlebsiella pneumoniae 10%
ÞEcherichia coli 6%
ÞProteus mirabilis 18%
ÞLegionella pneumophila
ÞHemophilus Influenzae 3%
ÞАнаэробы 0 - 35%
ÞВирусы <1%
ÞAspergillus, Candida, Pneumocystis carini < 1%
III. Клинико-морфологическая
· Преимущественно паренхиматозные
· Преимущественно интерстициальные
IY. По локализации
· Односторонние (тотальные, долевые, сегментарные, дольковые, центральные, прикорневые)
· Двухсторонние (с указанием протяженности)
Y. По течению
· Острые пневмонии (выздоровление до 4-х недель)
· Затяжные (более 4 недель)
YI. По тяжести
Легкая Средне – тяжелая Тяжелая
Тяжелая пневмония - пневмония, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведение интенсивной терапии.
YII. Осложнения
· Органы дыхания (плевриты, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легких, пневмоторакс, бронхообструктивный синдром, токсический отек легких, острая дыхательная недостаточность)
· Внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, острое легочное сердце, миокардит, эндокардит, менингоэнцефалит, ДВС-синдром, психозы, инфекционно-токсическая почка, реактивный гепатит и др.)
П А Т О Г Е Н Е З П Н Е В М О Н И И
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ
Þдетский и пожилой возраст
Þкурение
Þхронические заболевания сердца, легких
ÞОРВЗ
Þболезни ЖКТ, печени, почек
Þиммунодепрессивные состояния
Þ контакт с птицами, животными, грызунами
Þ путешествия, холодовой фактор
Кашлевой рефлекс
Мукоцилиарный клиренс (дисфункция ресничек бронхиального эпителия и бронхиальных желез)
Антибактериальная (фагоцитарная) активность альвеолярных макрофагов
Секреторные иммуноглобулины (цитокины)
Морфологические Клинические
Стадия серого опеченения
КЛИНИКА ПНЕВМОНИИ
Жалобы:
· местные симптомы: кашель сухой или с мокротой (слизистой, слизисто-гнойной, “ржавой”, с прожилками крови), одышка, боли при дыхании
· общие симптомы: озноб, лихорадка, потливость, цианоз, herpes labialis, спутанность сознания, миалгии, артралгии и другие симптомы интоксикации
Физикальные данные:
· 1.Синдром очагового уплотнения легких в зависимости от стадии
Признаки | I ст. (прилива) Начальных проявления | II ст. (опеченения) разгара | III ст. разрешения |
Осмотр | отставание пораженной стороны гр. кл. при дыхании | то же | восстановление |
Голосовое дрожание | усилено | усилено | нормализация |
Перкуссия | притупленно-тимпанический | тупой | тимпанический оттенок легочный |
Дыхание | ослабленное везикулярное жесткое | бронхиальное | жесткое ослаб. везик. везик |
Побочные шумы | крепитация indux, шум трения плевры | может быть шум трения плевры | крепитация redux, мелкопузырчатые звучные хрипы. |
· 2. Синдром скопления жидкости в плевральной полости
· 3. Синдром бронхита
Параклинические критерии:
— RÖ-грудной кл.: инфильтрация доли, сегмента, реакция плевры
— ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, токсигенная
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИИ
Признаки | Степень тяжести | ||
Легкая | Средняя | Тяжелая | |
Температура | до 380 | 38-390 | выше 390 |
Число дыханий | до 25 | 25-30 | Выше 30 |
ЧСС | до 90 | 90-100 | выше 100 |
АД | норма | гипотония | 60 мм рт. ст. |
Интоксикация | нет или умеренная | умеренно выражена | резко выражена |
Цианоз | обычно нет | умеренно выражен | часто выражен |
Осложнения | обычно нет | плеврит | эмпиема, абсцесс, инфек.токсич. шок |
ОАК | умеренный лейкоцитоз | лейкоцитоз со сдвигом до юных | лейкоцитоз, токсич. зернистость нейтрофилов, анемия. Возможна лейкопения |
Биохимические показатели | СРБ++ фибриноген до 5 г/л | СРБ+++ фибриноген до 10 г/л | СРБ+++ фибриноген>10 г/л альбумины<35г/л |
Декомпенсация сопутс. болез. | обычно нет | обострение астмы, ИБС | часто усиление ЗНК, аритмий, диабета |
Переносимость и эффективн. лечения | хорошая, быстрый эффект | Возможны аллергические и токсические реакции | Часто (до 15%) побочные реакции, более поздний эффект |
Критерии диагноза
Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного:
1. Rö подтверждения очаговой инфильтрации легочной ткани
2. не менее двух клинических признаков из числа следующих:
Ø а) острая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0 °С);
Ø б) кашель с мокротой;
Ø в) физические признаки (укорочение перкуторного звука, бронх. дыхание, фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов);
Ø г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)
Диагноз пневмонии является неточным/неопределенным при отсутствии или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.
Диагноз пневмонии является маловероятным, если у больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным, и отсутствуют признаки синдрома очагового уплотнения легочной ткани.
Диагностика пневмонии, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.
ПНЕВМОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
СТАФИЛОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
1. Наклонность к деструкции и образованию полостей.
Кровохарканье, цианоз
СТРЕПТОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
Гнойной мокротой
3. В 50-70% экссудативный плеврит, эмпиема плевры.
КЛЕБСИЕЛЛА - ПНЕВМОНИЯ
КОЛИ-ПНЕВМОНИЯ
ВИРУСНЫЕ ПНЕВМОНИИ
Лихорадка до 3-х недель
Относительная брадикардия
4. RÖ: преимущественно интестициальные изменения в легких,
МИКОПЛАЗМЕННЫЕ ПНЕВМОНИИ
Гепатоспленомегалия.
4. RÖ: неоднородная интерстициальная инфильтрацияй, иногда
Сливное поражение и выпот
5. Нормо- или лейкоцитоз, умеренное > СОЭ, титра холодовых
КУ-РИККЕТСИОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Умеренная лейкопения.
ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Лечебный режим
Лечебное питание
Этиотропное лечение
4. Симптоматическое лечение:
— восстановление дренажной функции бронхов
— улучшение системы местной бронхо-пульмональной защиты
— иммуномодулирующая терапия
— антиоксиданты
— борьба с интоксикацией
ФТЛ, ЛФК
Дыхательная недостаточность
· РО2/FiO<250 (<200 при ХОБЛ)
· признаки утомления диафрагмы
· необходимость искусственной вентиляции легких
Недостаточность кровообращения:
· шок - систолическое АД < 90 мм рт. ст
· необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем
Через каждые 4 часа
· диурез < 20 мл/час
· ОПН и необходимость гемодиализа
· ДВС - синдром
· менингит
· кома
Режим: Постельный режим — весь период лихорадки и
Больничный лист
Легкая форма — 19-21 день
Среднетяжелая — 28-29
Уход за больным пневмонией
Микроклимат в палате
Уход за полостью рта, кожи
Дыхательная гимнастика
Лечебное питание
Этиотропное лечение
Принципы антибактериальной:
— как можно раньше, до выявления и идентификации возбудителя
— лечение под клинич. и бактериол. контролем с определением
Варианты антибиотикотерапии в зависимости от эпидобстановки
Эпидситуация | Возбудитель | Антибиотик |
Эпидемия гриппа | Вирус + стафилококк | Полусинтетич. пенициллины, в т. ч. с клавулановой кислотой, цефалоспорины 1-2 поколения, фторхинолоны, карбапенемы |
Вспышка ангины | Стрептококк | Полусинтетич. пенициллины, в т. ч. с клавулановой кислотой, цефалоспорины 1-2 поколения, макролиды |
Вспышка невирусной инфекции | Микоплазма хламидии | Макролиды |
Снижение температуры тела,
Уменьшение интоксикации,
Уменьшение одышки.
И С Х О Д Ы П Н Е В М О Н И И
1. Выздоровление 91,9%
2. Затяжное течение - 25-30%
Неразрешающаяся (затяжная) пневмония – отсутствие полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких к исходу 4-й недели от начала заболевания на фоне лечения и улучшения клинической картины.
Алкоголизм. курение
3. Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, ХСН, злокачественный образования, СД и др.)
Тяжелое течение пневмонии
Многодолевая пневмония
Вторичная бактериемия
Опухоль, инфаркт легкого.
Медленно разрешающаяся пневмония |
Наличие факторов риска затяжного течения заболевания |
Контрольное RÖ обследование через 4 нед. | Дополнительное обследование (компьютерная томография, Фибробронхоскопия и др.) |
Заболеваемость 3-15 на 1000 насел./год
Частота пневмоний: мужчины — 52 - 54,6%
женщины — 45- 48,4%
По возрасту
14 — 19 лет — 3,6%
20 — 29 лет — 10,9%
30 — 39 лет — 8,9%
|
50 — 59 лет — 11,4% 56,9%
60 и старше — 23,9%
Смертность:
· от внебольничных пневмоний — 5 %
· от нозокомиальных — 20%
· у пожилых — 30%
Ошибки в диагностике — 20%
Диагноз пневмонии ставится в первые 3 дня у 35%
Классификация