(предоставляется на ПМПК)
Ф.И.О. ученика ________________________________________________________________
Дата рождения_______________________________________________________________________
Класс__________________________________________________________________________
Общие впечатления о ребенке _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общая осведомленность и социально - бытовая ориентация
Сведения о себе и своей семье_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Знания и представления об окружающем_____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сформированность учебных навыков
Общая оценка навыков (соответствие знаний, умений и навыков требованиям программы)
Математика ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характер ошибок__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Чтение____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Характерные ошибки чтения_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Письмо ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ошибки письменной речи __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности устной речи ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эмоционально – поведенческие особенности _________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение и рекомендации по обучению: ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата обследования_____________________ Подпись педагога_________________
Приложение 4.
(предоставляется на ПМПК)
СВЕДЕНИЯ
об успеваемости учащегося _____ класса СОШ № ______________________________________
(Ф.И.О.)___________________________________________________________________________
в 200__/__ учебном году
Предмет | 1 четверть | 2 четверть | 3 четверть | 4 четверть | Годовая |
СВЕДЕНИЯ
о количестве пропущенных уроков в 200__/__ учебном году
№ п/п | Предмет | четверть | четверть | четверть | четверть | Год | |
прогулы | уважител. причина | ||||||
Итог |
Составляется ежегодно и заполняется классным руководителем
Классный руководитель _______________ / _______________________________/
Приложение 5.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПСИХОЛОГА ДЛЯ ПМП консилиума
(предоставляется на ПМПК)
Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
Возраст____________________________________ группа________________________________
Жалобы родителей Жалобы педагогов
________________________________________ ______________________________________
________________________________________ ______________________________________
________________________________________ ______________________________________
________________________________________ ______________________________________
Особенности поведения, общения, привычки и интересы _________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сформированность социально-бытовой ориентировки ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Моторная ловкость
Ведущая: рука________
Характеристика деятельности:
Мотивация ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Критичность _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Работоспособность _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Темп деятельности _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Особенности внимания ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Особенности памяти ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Качественная характеристика речи ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика интеллектуального развития ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сформитрованность представления о пространственных и временных отношениях, __________
__________________________________________________________________________________
Особенности конструктирования деятельности, графической деятельности, рисунка _________
__________________________________________________________________________________
Эмоциально-личностные и мотивационно-волевые особенности ___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение
(уровень актуального развития, специфические особенности в указанных сферах, рекомендации по коррекционной работе)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата __________ Педагог-психолог ____________ / ________________________/
Приложение 6.
ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЛЯ ПМПк
(предоставляется на ПМПК)
Фамилия, имя ребенка____________________________________________________________
Дата рождения___________________Возраст (на момент обследования)__________________
Класс __________________________________________________________________________ Краткий анамнез раннего развития__________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Речевая среда и социальные условия________________________________________________
________________________________________________________________________________
Артикуляционный аппарат_________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Устная речь:
общее звучание речи______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
понимание речи__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
активный словарь________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
грамматический строй речи________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
слоговая структура речи___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Звукопроизношение______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Фонематическое восприятие: /звуковой анализ и синтез/ _______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Связная речь ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заикание________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обсобенности письменной речи____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Заключение:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендации____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дата обследования________________ Подпись специалиста__________________
Приложение 7.
Анамнез*
(предоставляется на ПМПК , если нет медицинской карты из поликлиники)
1. Наследственность психопатологически не отягощена /отягощена
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Ребенок от_____беременности, протекавшей нормально /с осложнениями/ _____________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Роды (в срок / преждевременные) _______________________________________________
Протекавшие без осложнения / с осложнениями/______________________________________
________________________________________________________________________________
4. Оценка по шкале Апгар________, _вес__________, рост _______________
5. Прививки ____________________________________________________________________
6. Диагноз при выписке из роддома________________________________________________
7. Раннее психомоторное развитие:
8. Заболевания до года___________________________________________________________
9. После года____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
10. Детские инфекции ____________________________________________________________
11. Операции (наличие наркоза)_____________________________________________________
12. ЧМТ_________________________________________________________________________ 13. На «Д» учете состоит /не состоит________________________________________________
14. Неврологический статус________________________________________________________
15. Психический статус____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
*заполняется медицинским работником ОУ
Приложение 8.
КАРТА РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
(остается в ОУ)
Общие сведения*
1.Фамилия, имя ребенка ____________________________________________________________
Пол_________ Дата рождения _______________
Школа №_______ класс _______________
2. Состав семьи:_____________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________
(мать, отец, другие дети)
ФИО матери ___________________________________________________________
Возраст________ образование_____________________________________________
Профессия ____________________________________________________________
Род занятий в настоящее время___________________________________________
Привычки, увлечения __________________________________________________
(указать вредные: алкоголизм, употребление наркотиков)
4. ФИО отца________________________________________ ___________________________
Возраст________ , образование__________ ____________________________________
Профессия_______________________________________ ___________________________
Род занятий в настоящее время__________________ ____________________________
Привычки, увлечения __________________________________________________
(указать вредные: алкоголизм, употребление наркотиков)
5. С кем проживает ребенок _______________________________________________________
(родители, приемные родители, мачеха, отчим, опекуны, бабушка, дедушка)
6. Если ребенок живет с приемными родителями или опекунами, укажите данные:
ФИО____________________________________________ ____________________________
Кем приходится ребенку__________________________ ___________________________
Возраст _____________ образование_______________________
Профессия___________________________________________________________________
род занятий в настоящее время____________________________________________
7. Жилищные условия семьи:______________________________________________________
(отдельная квартира, общежитие и др.)
8. Условия жизни ребенка ________________________________________________________
(отдельная комната, уголок, свой письменные стол,
___________________________________________________________________________________________
отдельное спальное место, общая кровать с кем-то .из детей)
9. Если родители в разводе:
Сколько лет было ребенку, когда родители развелись ______________________
С кем из родителей остался ребенок______________ _________________________
10. Кто из родственников проводит больше времени с ребенком ________________________
_______________________________________________________________________________
11. Кто из взрослых:
помогает делать домашние задания_________________________________________________
сидит с ребенком в случае болезни__________________________________________________
гуляет с ребенком________________________________________________________________
разбирает конфликты _____________________________________________________________
12. Материальное положение семьи_________________________________________________
Особенности школьного возраста*
13. Поведение ребенка в домашней обстановке________________________________________
(вялый, угрюмый, страхи, подвижен, легко возбудим, агрессивен)
14. Чрезвычайные ситуации в семье_________________________________________________
(развод, смерть близких)
15. Посещал ДОУ___________________________
16. С какого возраста пошел в школу____________
17. Характеристика школы ________________________________________________________
(общеобразовательная, лицей, гимназия, спец. коррекц., речевая и др.)
18. Когда начались проблемы и с чем связаны___________________________
________________________________________________________________________________
19. Уровень успеваемости в школе на сегодняшний день______________________________
20. Дублировал ли обучение____________________________________________________
(указать причину)
21. Любимые школьные предметы ______________________________________________
22. Нелюбимые школьные предметы ____________________________________________
23. Отношения с учителями____________________________________________________
24. Отношения со сверстниками_________________________________________________
25. Краткая история настоящей проблемы ________________________________________
___________________________________________________________________________ (когда возникла, чем спровоцирована, как развивалась, к каким специалистам обращались)
* Заполняется классным руководителем или социальным педагогом
Приложение 9.
(остается в ОУ)
ФОРМА ПРОТОКОЛА ЗАСЕДАНИЙ
школьного ПМП-консилиума
(образец заполнения)
Дата «_______ »_______________________ 200___ г.
ПРИСУТСТВОВАЛИ:
Председатель__________________________________
Ф.И.О.
Соц. педагог___________________________________
Психолог_____________________________________
Логопед_____ ____________________________________
Мед. работник_________________________________
Преподаватели_________________________________
___________________________________
__________________________________
ПОВЕСТКА ДНЯ: Определение дальнейшего маршрута обучения учащихся_______ класса, испытывающих трудности при усвоении программы общеобразовательной школы: (далее Ф.И.О. учащихся)
СЛУШАЛИ: (Классного руководителя, педагога-психолога, учителя-логопеда, соц. педагога, мед. работника, учителей-предметников. Кратко их выступление) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
РЕШЕНИЕ КОНСИЛИУМА: Направить учащихся ___ класса (Ф.И.О.) на районную ПМПК с целью определения формы обучения и маршрута индивидуального развития.
Председатель шк. ПМПк ____________________________________________
Секретарь __________________________________________________________
М.П.
Приложение 10.
(предоставляется на ПМПК)
Заключение психолого-медико-педагогического консилиума
(образец заполнения)
Дата « ____ » _____________20_____г.
Причины направления на ПМПК Затруднения при усвоении общеобразовательной программы
Заключение консилиума: Направить на районную ПМПК учащегося ___ класса (Ф.И.О.) с целью определения формы обучения и маршрута индивидуального развития
Рекомендации по коррекционно – развивающему обучению: _______________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложение (отметить наличие)
1 .Педагогическая характеристика
2. Педагогическое представление
3. Психологическое представление
4. Логопедическое представление
5. Анамнез
6.Сведения об успеваемости
7. Сведения о пропусках уроков
8. Копия свидетельства о рождении ребенка
9. Копия документа, удостоверяющего личность родителей (законных представителей)
10. Заявление родителей (законных представителей)
Председатель ПМПк
(специальность) (фамилия)
Члены ПМПк
(специальность) (фамилия)
(специальность) (фамилия)
(специальность) (фамилия)
(специальность) (фамилия)
Приложение 11.
Заявление
Приложение 12.
Педагогическоепредставление для отслеживания динамики развития
ученика (цы) ___ кл, МОУ СОШ № _____________________________________
Параметры | _________- _________ уч. год | |||
начало года | середина года | конец года | ||
Познавательный интерес (положительная динамика, отсутствие динамики, отрицательная динамика) | ||||
Работоспособность на уроках (высокий уровень, средний уровень, низкий уровень) | ||||
Познавательная сфера -Уровень активности, самостоятельности в деятельности (высокий, средний, низкий) -Способность сосредоточиться на задаче, преодолеть трудности, проконтролировать результат (положительная динамика, отсутствие динамики, отрицательная динамика) | ||||
Особенности поведения и общения (положительная динамика, отсутствие динамики, отрицательная динамика) - Взаимодействие и отношения со сверстниками - Взаимодействие и отношения с педагогами - Поведенческая саморегуляция (Сдерживание непроизвольных эмоций и желаний. Способность к ответственному поведению) | ||||
Наличие и характер учебной мотивации (положительная динамика, отсутствие динамики, отрицательная динамика) -Желание учиться, идти в школу. Наличие познавательного или социального мотива учения | ||||
Эмоциональное состояние (уровень тревожности) (положительная динамика, отсутствие динамики, отрицательная динамика) | ||||
7. | Участие в общественной жизни класса, школы (положительная динамика, отсутствие динамики, отрицательная динамика) |
Заполняется классным руководителем
Приложение 13.