Рост________________
Масса тела______________
Температура_____________
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, смутное, отсутствует.
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное__________________________
Телосложение: нормостенической, астенической, гиперстенической конституции.
Питание: нормальное, избыточное, пониженное. Толщина кожной складки у реберной дуги_____см, индекс Брока_______(индекс Кетле________).
Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски, бледные, гиперемированы, (суб) иктеричны, желтушные, цианоз, акроцианоз_________________
__________________________________________________________________________
тургор_____________ влажность_____________высыпания________________________
Пастозность,отеки :_________________________________________________________
Периферические лимфоузлы: не увеличены, увеличены__________________________
__________________________________________________________________________
Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены (изменены)________________________________________________________________
Костно-мышечная система:
Мышечная система развита (симметрично, соответственно возрасту)
Атрофия и гипертрофия мышц________________________________________________
Костная система (развита правильно, искривление, лобные, теменные и затылочные бугры,гаррисонова борозда, краниотабес)
Большой родничок________см, ( края податливые, плотные)
Суставы (конфигурация)_____________________________________________________
Объем активных и пассивных движений (сохранен, болезненность, хруст)
Дыхательная система:
изменение голоса: да, нет_____________________________________________________
дыхание через нос - свободное, затрудненное. ЧДД_____в минуту.
При осмотре грудная клетка: (описать) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное.
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, не выявляется.
Экскурсия грудной клетки: обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания (да, нет)_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, ригидная. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется, выявляется (указать локализацию)______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Голосовое дрожание: выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки, усилено, ослаблено(справа, слева).
При сравнительной перкуссии определяется: ясный легочный звук, укороченный, притупление, тупой, коробочный (справа, слева)________________________________
__________________________________________________________________________
Аускультация легких: дыхание везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное (справа, слева), усилено, ослаблено___________________________________________
_________________________________________________________________________
Хрипы: нет, есть, влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), сухие, крепитация, шум трения плевры (справ, слева) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сердечно – сосудистая система:
При осмотре области сердца верхушечный толчок, сердечный толчок, видимая пульсация сосудов (отсутствуют, выявляются)__________________________________
__________________________________________________________________________
При пальпации лучевых артерий пульс______ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, слабый, нитевидный, ритмичный, аритмичный
__________________________________________________________________________
Верхушечный толчок пальпируется ___________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Границы относителной тупости сердца:
Правая____________________________________________________________________
Левая_____________________________________________________________________
Верхняя___________________________________________________________________
При аускультации ЧСС_____ , дефицит пульса___________________________________
Тоны сердца: нормальной звучности, приглушены, глухие, акцент II тона (на аорте, легочной артерии), ритмичные, аритмичные____________________________________
__________________________________________________________________________
Соотношение тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II , над аортой и легочной артерией II тон громче I.
Шумы: систолический, диастолический (на верхушке, зоне Боткина, на аорте и легочной артерии)__________________________________________________________
__________________________________________________________________________
АД: правая_рука________________левая___________________________________________
Пульсовое давление_________________________________________________________
Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: не нарушен, снижен, отсутствует, повышен
глотание: нормальное, затруднено
язык ______________________________________________________________________
зев_______________________________________________________________________
Живот при осмотре обычных размеров, увеличен, симметричный, ассиметричный
__________________________________________________________________________
Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожный вен живота не определяются, определяются______________________________________________
__________________________________________________________________________
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, болезненный __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
При глубокой пальпации живота по методу Образцова __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Печень пальпируется _______________________________________________________
Границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя __________________
Нижняя_______________________.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии_____см
По передней срединной линии ______см
По краю левой реберной дуги______см
Желчный пузырь _________________________________________________________
Селезенкапальпируется_____________________________________________________
Аускультация живота_______________________________________________________
Мочевыделительная система:
Поясничная область при осмотре _____________________________________________
Почки ____________________________________________________________________
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно___________________
Симптом Пастернацкого ____________________________________________________
Эндокринная система:
Выражение лица (обычное, характерное)_______________________________________
__________________________________________________________________________
Характер оволосения по мужскому, женскому типу.
Распределение подкожно-жировой клетчатки___________________________________
__________________________________________________________________________
Щитовидная железа: не увеличена, увеличена__________________________________
__________________________________________________________________________
Нервная система:
Эмоционально устойчив, лабилен, контактен, замкнут____________________________
сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность________________________
Координация: в норме, нарушена______________________________________________
Чувствительность: сохранена, нарушена_______________________________________
Парезы, параличи не выявляются, выявляются__________________________________
Сухожильные рефлексы сохранены, понижены.
На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования Предварительный диагноз__________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
План обследования:________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
План лечения: режим____________________________________________________________________
диета_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
АНАЛИЗЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ
ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Ф.И.О.____________________________________________________________________
Диагноз_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика препарата | 4 | |||
Название | ||||
Группа препаратов | ||||
Фармокол-е свойства | ||||
Показания | ||||
Побочные эффекты | ||||
Способ приема | ||||
Доза: высшая, разовая, назначенная | ||||
Особенности введения | ||||
Признаки передозировки | ||||
Помощь при отравлении |
ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА
Наименование | Д А Т А | |||||||||
БОЛЬ | ||||||||||
ВЕС | ||||||||||
Суточный диурез | ||||||||||
Прием пищи (самостоятельно) | ||||||||||
Требуется помощи: костыль | ||||||||||
трость | ||||||||||
каталка | ||||||||||
Личная гигиена: самостоятельно | ||||||||||
Требует помощи: | ||||||||||
Физ.отправленя: стул | ||||||||||
мочеиспускание | ||||||||||
купание | ||||||||||
душ | ||||||||||
частично | ||||||||||
в постели | ||||||||||
Полная независимость | ||||||||||
Осмотр на педикулез | ||||||||||
Режим постельный | ||||||||||
Полупостельный | ||||||||||
ДИЕТА | ||||||||||
Сознание | ||||||||||
Положение | ||||||||||
Состояние кожных | ||||||||||
ПУЛЬС | ||||||||||
ЧСС | ||||||||||
ЧДД | ||||||||||
АД | ||||||||||
Отеки | ||||||||||
Посетители |
Ф.И.О. больного ___________________________________________________________________________
Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||
День болезни | |||||||||||||||||||||||||||||||
День. преб. в стац. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Д | П | АД | Т | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
Дыхание | |||||||||||||||||||||||||||||||
Вес | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпито жидкости | |||||||||||||||||||||||||||||||
Суточное количество мочи | |||||||||||||||||||||||||||||||
Стул | |||||||||||||||||||||||||||||||
Ванна |
СЕСТРИНСКОМУ ДЕЛУ В ТЕРАПИИ
Наименование лечебного учреждения________________________________________
Дата и время поступления___________________________________________________
Дата и время выписки______________________________________________________
Отделение________________________________________________________________
Переведен в отделение_____________________________________________________
Проведено койко-дней _____________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)
Группа крови_______________ Резус – принадлежность________________________
Побочные действия лекарств________________________________________________
1.Ф.И.О.__________________________________________________________________
2. Пол____________________________________________________________________
3. Возраст________________________________________________________________
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)______________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
6. Кем направлен больной___________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через_____________часов после начала заболевания, получения травмы,
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Сестринский диагноз______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________