III.
IV. Контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. К больным и мертвым животным не прикасалась. Укусам насекомых в ближайшее время не подвергалась. В месте проживания грызунов и насекомых нет. В последние 2 месяца в отъезде не была и к ней никто не приезжал. Правила личной гигиены соблюдает. Во время обучения в школе подвергалась прививкам по установленной схеме. Венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Аллергологический анамнез
Аллергия на цитрусовые и красители. Проявляется сыпью.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр
• Общее состояние больного: средней тяжести;
• Положение: активное;
• Сознание: ясное;
• Выражение лица: спокойное;
• Тип телосложения: нормостенический;
• Рост: 172 см;
• Вес: 68 кг;
• ИМТ: 23 [кг/м2] (Норма: 18-25).
Кожа
• Цвет: обычный;
• Тургор: удовлетворительный;
• Влажность: обычная;
• Рубцы: в правой подвздошной области (аппендэктомия);
• Варикозно расширенных вен нет;
• Оволосение по женскому типу;
• Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет.
Слизистые оболочки
• Цвет: бледно-розовый;
• Патологических элементов не обнаружено.
Подкожно-жировой слой
• Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное;
• Места наибольшего отложения жира: на животе;
• Отеков нет.
Мышцы
• Степень развития мускулатуры: удовлетворительная;
• Тонус: удовлетворительный;
• При пальпации болезненность не наблюдается.
Кости
• Деформации и периоститы: отсутствуют;
• Поколачивание костей и пальпация: безболезненны;
• Кифоза, сколиоза нет.
Суставы
• Конфигурация суставов: сохранена;
• Движения: активные и свободные;
• Болезненности при пальпации, пассивных и активных движениях нет, хруста и флюктуации нет.
Лимфатические узлы
• Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных лимфатических узлов: не увеличены, округлой формы, размером 2-3 мм, эластичные, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой;
• Пальпация грудных, локтевых лимфатических узлов: не пальпируются;
• Пальпация паховых лимфатических узлов: не увеличены, округлой формы, размером 3-4 мм, эластичные, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой.
Нервная система
• Органы зрения: глазные щели без изменений, подвижность глазных яблок сохранена; косоглазия, двоения, нистагма нет. Величина и форма зрачков обычная;
• Слух и вестибулярный аппарат без отклонений;
• Мимическая мускулатура, глотание и движение языка: отклонений нет;
• Речевых расстройств не наблюдается;
• Походка больного: обычная;
• Координация движений: без изменений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги, тремор: отсутствуют;
• Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный), кожные, брюшные рефлексы: сохранены, симметричны;
• Патологические рефлексы: отсутствуют;
• Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения: отсутствуют;
• Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности: отсутствует;
• Дермографизм: отсутствует.
Органы дыхания
• Голос сохранен;
• Носовое дыхание сохранено.
• Осмотр и пальпация грудной клетки
• Форма грудной клетки: цилиндрическая;
• Симметричность грудной клетки: симметрична;
• Исследование позвоночника: физиологические изгибы сохранены;
• Над- и подключичные ямки: выражены умеренно, одинаковы с левой и правой сторон;
• Ширина межреберных промежутков: физиологическая, ход ребер косой;
• Положение лопаток: нормальное прилегание;
• Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании: равномерное движение;
• Тип дыхания: брюшной;
• Глубина и ритм дыхания: умеренной глубины, ритмичное;
• Число дыхательных движений в минуту: 18;
• Болевые точки: не выявлены;
• Эластичность: грудная клетка эластична;
• Голосовое дрожание: над симметричными участками грудной клетки спереди, на боковых поверхностях и сзади проводится одинаково.
• Перкуссия легких
• Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук легочный над передними, задними и боковыми отделами легких, в симметричных участках одинаковый.
• Топографическая перкуссия:
А. Высота стояния верхушек легких:
Справа | Слева | |
Спереди | 3,5 см | 3,5 см |
Сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Б. Нижняя граница легких:
Линия | Правое легкое | Левое легкое |
Окологрудинная линия | V ребро | Не определяется |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | Не определяется |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
В. Ширина полей Кренига:
Справа | Слева |
6 см | 6 см |
Г. Активная подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии
Справа | Слева | |
На вдохе | 4 см | 4 см |
На выдохе | 4 см | 4 см |
Общая экскурсия | 8 см | 8 см |
III. Аускультация легких
• Над периферическими отделами легких спереди, на боковых поверхностях и сзади дыхание везикулярное физиологическое, выслушивается одинаково.
Свойства везикулярного дыхания: напоминает букву «ф», вдох прослушивается на всем протяжении, выдох 1/3 фазы вдоха. Выдох тише вдоха и ниже по тональности.
• Побочные дыхательные шумы не выявлены.
Сердечно – сосудистая система
• Осмотр и пальпация области сердца
• Выпячивание в области сердца: не обнаружено;
• Видимая пульсация в области сердца: не обнаружена;
• Свойства верхушечного толчка: определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен;
• Пальпация основания сердца: определяется легкая пульсация со стороны аорты и легочного ствола;
• Толчок правого желудочка: не определяется;
• Эпигастральная пульсация: усиливается в ортостатическом положении;
• Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): не выявлено;
• Перкуссия сердца
• Границы тупости сердца:
Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
Правая | 1,5 см кнаружи от правого края грудины | Совпадает с левым краем грудины |
Левая | 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии | Соответствует границе относительной тупости |
Верхняя | III ребро слева | IV ребро слева |
• Ширина сосудистого пучка: 4 см;
• Размеры сердца: длинник 14 см; поперечник 13 см.
• Аускультация сердца
1) Ритм сердца: правильный;
2) Тоны сердца ясные;
Характеристика I тона:
• Выслушивается в области верхушки сердца;
• Совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях;
• При нормальном ритме и частоте сокращений сердца выслушивается после длительной паузы.
Свойства I тона:
• I тон громче, чем II тон (на верхушке);
• I тон продолжительнее II тона (в любой точке);
• I тон ниже по тональности, чем II тон (в любой точке).
Характеристика II тона:
• Оценивается на основании сердца;
• Не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях;
• Выслушивается после короткой паузы;
• В норме II тон по силе и высоте одинаков на аорте и легочной артерии.
Свойства II тона:
• II тон громче, чем I тон (на основании сердца);
• II тон короче I тона (в любой точке);
• II выше по тональности, чем I тон (в любой точке).
3) Шумы сердца: не определяются.
• Исследование сосудов
• Осмотр артерий: видимая пульсация не определяется;
• Пальпация лучевых артерий: пульс на обеих руках одинаковый (76 удара/минуту), удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, стенка сосудов эластичная;
• Пальпация других артерий: пульсация без патологий;
• Аускультация артерий: патологических изменений не обнаружено;
• Осмотр шейных вен: без патологий;
• Венный пульс: отрицательный;
• Артериальное давление: 160/90 мм.рт.ст.
Система пищеварения
• Полость рта: санирована; слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки бледно-розовые, без трещин и язв; язык обычных размеров, влажный, сосочки умеренно выражены, обложен белым налетом, трещин нет; миндалины не увеличены, не выходят за пределы небных дужек;
• Живот: выпуклый, симметричный; брюшная стенка в дыхательных движениях не участвует;
• Осмотр передней брюшной стенки: подкожные вены не расширены, есть послеоперационные рубцы (аппендэктомия);
• Окружность живота: 81 см;
• Состояние пупка: без патологий;
• Поверхностная пальпация живота: напряжение и сопротивление мышц живота симметричное, не усиленное;
• Болезненность при пальпации: отсутствует;
• Желудок: с помощью перкуссии, аускультации, определения шума плеска найдена нижняя граница желудка – 3 см выше пупка. При пальпации большая кривизна желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная;
• Кишечник:
• Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2 см; безболезненная; определяется урчание.
• Восходящий отдел толстой кишки – расположен в правом фланке; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.
• Поперечная ободочная кишка – расположена на уровне пупка; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.
• Нисходящая отдел толстой кишки – расположен в левом фланке; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.
• Сигмовидная кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.
Гепато-лиенальная система
Исследование печени
• Перкуссия печени
1) Границы печени:
Верхняя | соответствует VI ребру |
Нижняя | по срединно-ключичной линии, соответствует уровню реберной дуги. По средней линии тела нижняя граница определяется в точке между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка |
Левая | не выходит за пределы парастернальной линии |
2) Размеры печени по Курлову:
1 размер | по СКЛ от верхней границы абсолютной тупости | 10 см |
2 размер | по срединной линии тела от основания мечевидного отростка до нижней границы | 9 см |
3 размер | от основания мечевидного отростка до левой границы | 8 см |
• Пальпация печени
На глубоком вдохе край печени выступает на 1 см из-под нижнего края реберной дуги, ровный, болезненность в проекции желчного пузыря.