Продолжительность занятия: 4 часа
- Цель занятия: Знакомство с анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы в детском возрасте. Семиотика основных поражений»
Изучить основные АФО сердца и сосудов.
Овладеть особенностями объективного обследования сердечно-сосудистой системы у детей:
данные осмотра ( отставание в физическом развитии, наличие дистрофии, видимой пульсации сосудов, деформации грудной клетки (сердечный горб), видимый сердечный толчок, систолическое дрожание, особенности телосложения (атлетический торс), наличие цианоза, одышки, отеков);
особенности пальпации при обследовании сердечно-сосудистой системы (периферический пульс и его характеристики, пальпация сердечного и верхушечного толчка, эпигастральная пульсация и её направление);
особенности и правила перкуссии границ сердца (относительной и абсолютной сердечной тупости;
аускультация сердца и сосудов у детей, её правила и формирование заключения;
Аускультация сердца при дифференциальной диагностике органических и функциональных шумов.
Семиотика поражений сердечно-сосудистой системы в различные возрастные периоды.
Истоки темы: базисный уровень студент получает на кафедрах анатомии, физиологии, патанатомии, патфизиологии и терапии.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
Название этапа | Краткое содержание и цель этапа | Время |
Организация занятия | Проверка присутствующих. Мобилизация знания. Формулировка темы. Цели занятия. | 5 мин. |
Контроль исходного уровня знаний | Тестовый контроль | 10 мин. |
Обсуждение текущей темы. | Разбор теоретического материала по внутриутробному формированию и АФО ССС у детей, семиотика поражений сердечно-сосудистой системы по данным жалоб, объективного обследования и инструментальных исследований (ЭКГ) | 60 минут |
Перерыв | 5 мин | |
Практическая работа под контролем преподавателя со здоровыми и больными детьми. | Демонстрация преподавателем методики обследования сердечно-сосудистой системы у детей. Демонстрация правил аскультации и её последовательности при диагностике функциональных и органических шумов. Правила измерения и оценки АД у детей различного возраста. Самостоятельная работа студентов с больными под контролем преподавателя, формирование заключения по обследованию сердечно-сосудистой системы у детей. | 60 мин |
Перерыв | 5 мин | |
Контроль конечного уровня знаний | Проверка усвоения материала (ситуационные задачи, опрос) | 10 мин |
Заключение | Ответы на вопросы, задание к следующей теме | 5 мин |
4. Оснащение занятия:
4.1. Фонендоскопы, тонометры (5 на группу).
4.2. Набор таблиц по АФО и семиотике поражений сердечно-сосудистой системы.
5. Литература:
5.1.«Детские болезни» под ред. Проф. Н.П. Шабалова, М., 1998
5.2. «Пропедевтика детских болезней» под ред. Проф. А.В. Мазурина и И.М. Воронцова, М., 1985
КРАТКАЯ АННОТАЦИЯ
Анатомо-физиологические особенности ССС.
Особенности эмбрионального развития:
1. закладка на 4 нед из кардиогенной пластинки из скопления мезенхимальных клеток формируются сердечные трубки и сливаются посередине, образуя единую сердечную трубку- к концу 4 нед формируются 3 отдела: краниальная часть – луковица, которая впоследствии формируется в артериальный ствол, желудочки, предсердия; с 5 нед формируется венозная пазуха, в неё впадают первичные вены; с 4-5 нед сердечная трубка интенсивно растет в длину и Sвидно закручивается, поэтому желудочки занимают более каудальное положение. С 4 нед формируется МЖП, с 5 нед – первичная МПП делит артериальный ствол, первичное ОО формируется с 6 нед, с 6 -7 нед – вторичная МПП с втор. ОО.
Х-камерное сердце сформировано к 6 неделе.
7 нед –формируются клапаны (митральный и трикуспидальный.
До 5 -6 недели – первичное (желточное) кровообращение, образованное пупочно-брызжеечными венами и артериями. Первые сердечные сокращения – 22 день жизни, ЧСС эмбриона – 15 – 35 у/мин (понятие эмбриокардии).
К 8 -10 нед формируется плацентарное кровообращение (хориальное). с 8 10 нед – ЧСС плода – 165 – 175 у/мин, к концу гестации – 130 – 140 у/мин.
Стабильность сердечного ритма обеспечивается:
- преобладанием симпатической иннервации;
- созревание рефлекторных связей;
- от созревания гуморальных влияний.
Особенности созревания проводящей системы:
1. атипичная мышечная ткань закладывается параллельно с закладкой сократительного миокарда с 4 нед, клетки синоатриального узла появляются в правой стенке венозного синуса;
2. первичная избыточность клеток проводящих путей с резорбцией в процессе гестации;
3. критический период – 18 – 45 день (при формировании перегородок и клапанов);
4. высокая чувствительность к гуморальным влияниям (адреналину, АЦХ, Se, Cu, ПНЖК).
Гемодинамика плода поддерживается дыхательными движениями плода, которые возникают с 11 – 12 нед, адаптация к плацентарному кровообращению обеспечивается за счет: * большой дыхательной поверхности плаценты,
*более медленной скорости кровотока,
* большему количеству Er и Hb, в том числе присутствием фетального гемоглобина, отличающегося большим сродством к Нb, * более низкой чувствительностью к кислороду клеток плода.
Кровообращение новорожденного: 2 периода: начальный – 4 – 8 часов, последующий – 12 – 14 часов.
При становлении кровообращения новорожденного после прекращения плацентарного кровообращения начинается последовательная работа 2 кругов кровообращения, закрываются сообщения м/у МКК и БКК (ООО – к 2 мес, ОАП – к 4 мес) – за счет снижения сопротивления в МКК за счет выработки БАВ клетками Кульчицкого под влиянием О2 – брадикинина + ПГ Е2).
Морфологические особенности сердца у детей:
у новорожденного сердце шаровидной формы, расположено более горизонтально, m=0,8% ( у взрослого – 0,4%),
ПЖ=ЛЖ, магистральные сосуды относительно велики, масса правого желудочка уменьшается в 1-е 2 мес на 20%, верхушка до 6 мес представлена обоими желудочками, с 6 мес – ЛЖ;
до 4 – 5 лет – верхушка находится а 4 м/р, потом в перемещается в 5 м/р;
КТИ – нов -58%, 1 – 2 г – 55%, с 3 лет – 45 %.
тип кровоснабжения миокарда во все возрастные периоды рассыпной, просвет относительно широкий, не развита мышечная и эластическая оболочка;
- масса сердца увеличивается в 2 раза к 8 мес, в 3 р к 3 г, к 5 г – в 4 р, к 6 г – в 11 раз; у подростков м.б. "капельное сердце" за счет дисхронии развития;
-максимальная интенсивность роста – первые 2 г, 12 – 14 и 17 – 20 лет (увеличивается количество эластич.ткани, мышечной, появляются жировые включения).
Особенности гистологического строения миокарда:
- тонкие мышечные волокна, недифференцированные, отсутствует продольная фибриллярность и поперечная исчерченность,
- клетки многоядерные, ядра недифференцированы;
- мало соединительной и эластической ткани;
- окончательная тканевая дифференцировка миокарда к 7 – 8 гг.
Особенности ЭКГ детского возраста:
1. ЭКГ детей грудного возраста, в частности у новорожденных – ЭКГ взрослого с гипертрофией правых отделов сердца, переходная зона в области V2, V3;
2. большая частотность и за счет этого меньшая продолжительность зубцов и интервалов и сегментов;
3. значимые колебания высоты зубцов во всех возрастных группах, в основном учитывается соотношение зубцов ( величина зубца P от 2,2 мм до 5 мм ( макс. в I и II ), зубец Q в норме 4 – 5 мм, может быть до 10мм , зубец R от 1 – 26 мм, зубец Q от 1 до 15мм, зубец T от 2 – 4 до 12 мм).
4. частичная блокада правой ножки пучка Гисса является физ. нормой (деформация жел. комплекса в III и правых грудных отведениях по типу М или W).
5. отриц. зубец Т в III и V1 – V4.
6.синусовая аритмия у детей в младшем школьном и школьном возрасте (за счет созревания вагуса).
NB: у детей до 7 лет трудно определить переходную зону по грудным отведениям, так как R преобладают над S.
Особенности ФКГ детского возраста:
1. расщепление II тона за счет неодновременного захлопывания клапанов легочной артерии и аорты – расстояние между компонентами 0,02 – 0,05 сек + ФСШ в обл. 2ЛС за счет больше скорости кровотока и большего d а. pulm. у детей до 15 лет.
2. III тон – колебание стенок желудочков (ЛЖ) в периоде его наполнения – у 50 – 90 % детей
3. IV тон – предсердный – сокращение миокарда левого ушка – у 25 % детей.
Семиотика и функциональная диагностика поражений ССС у детей.
II. Данные осмотра.
Цвет кожи: бледность (эндокардит – недостаточность аортальных клапанов, повыш. АД ), Цианоз: локальный и диффузный
Локальный | Диффузный |
акроцианоз – замедление | голубой - ВПС, коарктация аорты |
кровотока на периферии | фиолетовый – транспозиция магистр. сосудов |
сообщ-е м/у пр. и л. отд-ми – ДМПП, ДМЖП, ОАП | |
комп. Полицитемия | |
- Артериальная пульсация сонных артерий (пляска каротид);
- smp Мюссе;
- капиллярный пульс – симптом Квинке;
- усиление венозной пульсации на шее (застой в БКК, перикардит, сдавление верхненй полой вены) Он может быть отрицательным и положительным – совпадает с систолой (в норме не должен);
- эпигастральная пульсация (усилена – при недостаточности аортальных клапанов, справа налево при портальной гипертензии, сверху вниз – smp Хатцера);
- Сердечный горб: леворасположенный, центральнорасположенный
- сердечный толчок при гипертрофии всех отделов сердца
- верхушечный толчок при астен. телосложении, пониж. питании, при возбуждении
- ЗФР и гипоксическая остеоартропатия
III. Данные пальпации
Пульс:1. изменение частоты ср. колебания ± 10-15%, max 20% - син. тахи,брадикардия
в норме – при ФН, лихорадке – на 10 -15 у/мин на каждый градус
2.ритмичность: ригидный – нет ДАС - макс. выр. с 2 – 12 лет); экстрасистолы (предсердные, желудочковые – изменяется наполнение)
3. напряжение: твердый – durus - при повышении АД, при повышении сосудистого тонуса , при ГЛЖ, мягкий – mollis - при гипотензии, обмороке, понижении сосудистого тонуса (коллапс);
4.наполнение: plenus et vacuus- (желудочковый ритм, экстрасистолы, гиподиастолия)
парадоксальный пульс – наполнение снижается на вдохе
дефицит пульса – при пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии,
альтернирующий пульс неравномерный пульс с пцульсовыми волнами различной величины за счет незавершенности дифференцировки миокарда;
5. Величина – сочетает наполнение и напряжение
при повышенном сердечном выбросе снижен сосудистый тонус и повышенаа амплитуда колебания сосудистой стенки – р. magnus
при пониженном сердечном выбросе снижен сос. тонус и повышена амплитуда колебаний сос. стенки – p. parvus; нитевидный пульс
равномерность – одинаковая величина пульсовых волн;
6.Форма – скорость изменения давления в систолу и диастолу – скорость подъема и спуска пульсовой волны: celer et altus; tardus et parvus.
СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК
в норме не пальпируется; пальпируемые эквиваленты: систолическое дрожание:
стеноз аорты, ОАП, ДМПП, аортальная недостаточность – 2ПС, стеноз Л.А. - 2ЛС;
4/5ЛСК – ДМЖП, митральная и трикуспидальная недостаточность,
Пресистолическое (диастолическое) дрожание – митральный и трикуспидальный стенозы.
ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК
в норме ослаблен при ожирении, выр. мыш. корсете.
Изменяются основные характеристики: локализация, площадь, сила и высота.
Усилен:
Экстракардиальные причины: ФН, эмоц. статус, лихорадка, пониж. питания
Кардиальные причины: ГЛЖ, повышение АД
Ослаблен:
Экстракардиальные причины: пневмоторакс, перикардит, плеврит, спайки, диафрагмальная грыжа; при перикардите – отриц. в/толчок, не совпадает с левой гр. сердца;
Кардиальные причины: дилатация при выр. дистрофии миокарда, арт.гипотензия, коллапс;
Пальпация эпиг. пульсации (см. выше)
IV.ПЕРКУССИЯ
Расширение правой границы сердца: недостаточность и стеноз ТСК, ДМПП,
Расширение левой границы сердца: ГЛЖ, недостаточность митрального и аортального клапанов
Верхняя граница сердца: ГЛП, ГПП, СЛА, стеноз митрального и ТСК Тотальное расш-е: перикардит, пор. миокарда
V.АУСКУЛЬТАЦИЯ
Продолжительность занятия: 4 часа