II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
· "Что вас беспокоит в настоящее время?"
· "Что Вас заставило обратиться к врачу?"
главные(связанные_с_основным_заболеванием)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
дополнительные(связанные_с_сопутствующими_заболеваниями)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Ваше самочуствие в данный момент? (динамика лечения)___________________________
__________________________________________________________________________________
Система дыхания:
Кашель:
· постоянный или приступообразный,
· сухой или влажный - с мокротой.
· условия, влияющие на его появление, усиление и уменьшение_________________
· время появления (утром, ночью),
· характер кашля (громкий, сильный, лающий, беззвучный).
Боли в грудной клетке:
· локализация___________________________
· интенсивность________________________
· продолжительность___________________
· характер боли (острая, тупая, колющая, ноющая),
· связь с дыханием, кашлем, положением тела_________________________________
· факторы усиливающие или ослабляющие боль__________________________________
Одышка:
· экспираторная или инспираторная,
· выраженность_______________________
· с чем связаны ее приступы, сопровождающие одышку симптомы, связь с запахами, в покое, при волнении, при разговоре, поведение больного во время приступа_______________________
· в каком положении уменьшается одышка или какими лекарственными препаратами (ингаляциями)купируется___________________________________________________________
Мокрота:
· количество (за сутки и за один раз)______
· как отходит (легко, с трудом),
· зависимость отхождения от положения тела________________________________
· консистенция, цвет, запах_____________
· облегчается ли самочувствие после отхождения мокроты (уменьшение одышки, болей)______________________
Кровохарканье:
· интенсивность (количество)___________
· цвет, алая или темная, сгустками или жидкая кровь.
Сердечно-сосудистая система:
Одышка:
· интенсивность, время появления (в какое время суток)___________________________
· характер (постоянная, приступообразная),
· связь с физическими напряжениями (ходьба по лестнице), в покое, при волнении, при разговоре,_____________________________
· в каком положении уменьшается (вертикальном - сидя, в горизонтальном - на левом или правом боку, на спине).
Боль:
· локализация (в области сердца или за грудиной),____________________________
· время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при волнении, на холоде),
· характер и интенсивность______________
· иррадиация____________________________
· продолжительность___________________
· сопровождение болей чувством тоски, страхом смерти, слабостью, холодным потом, головокружением;
· чем купируется боль (валидол, нитроглицерин, проходит без лекарств)
______________________________________
· частота болевых приступов_____________
Ощущение сердцебиений, перебоев:
· постоянные или приступообразные, частота______________________________
· интенсивность, длительность___________
· условия возникновения (при физическом напряжении, в покое, при волнении, после приема пищи, в горизонтальном положении, при изменении внешней температуры),
· чем купируется, (переменой положения тела, задержкой дыхания, рвотой и т.д.)
______________________________________
Отеки:
· Локализация_________________________
· Интенсивность______________________
· постоянные или исчезающие, время появления (к вечеру, утром),
· связь с физическим напряжением, прием солевой пищи, жидкости;
· чувство тяжести или боль в правом подреберье, увеличение живота.
Ощущение пульсации: перемежающаяся хромота, ощущение "мертвого" пальца.
Повышение АД.
· Как давно?____________________________
· Максимальные цифры, «рабочее».________
· Что принимает. Регулярность терапии.
______________________________________
· Наличие кризов, частота________________
· Наследственность _____________________
Система пищеварения:
Аппетит:
· характеристика хороший, повышенный, пониженный,
· отвращение к пище (какой)_____________, извращение аппетита (желание есть необычные продукты, несъедобные).
Насыщаемость:
· обычная, быстрая, постоянное ощущение голода,
· псевдодиабетическая триада (чувство голода, с полифагией, исхуданием, обильным мочеиспусканием).
Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый,
- сухость во рту____________________
- извращение вкуса__________________
- жжение языка (глоссодиния)________
Жажда: сколько выпивает жидкости за сутки__________________________________
Слюнотечение: приступообразное слюнотечение. Уменьшение или отсутствие выделения слюны.
Отрыжка:
· чем?_________________, привкус кислый, горький, гнилостный, «тухлым яйцом».
· время появления, связь с приемом пищи и ее видами. ______________________________
Икота: после еды, независимо от еды.
Изжога:
· частота, интенсивность, ее характер, продолжительность__________________
· зависимость от приема пищи, положение тела________________________________
· чем купируется или облегчается (содофагия)__________________________
Тошнота:
· зависимость от приема пищи, ее характера,
· время появления (после еды, натощак, связь с запахом пищи),
· зависимость от положения тела: при сотрясении тела, в наклонном положении.
Рвота:
· натощак или после приема пищи - сразу же или через определенный промежуток времени______________________________
· частота______________________________
· облегчение самочувствия после рвоты_____
· характер рвотных масс - съеденной пищей, желчью, наличие крови (светлой, типа "кофейной гущи"), запах (гнилостный, кислый), без запаха, цвет.
Глотание и прохождение пищи: болезненное, безболезненное, затрудненное, какая пища не проходит__________________
Боли в животе:
· локализация и иррадиация_______________
· условия возникновения когда и при каких обстоятельствах возникают, до еды, после еды, через какое время, связь с характером пищи, ночные, "голодные" боли, связь с физической нагрузкой__________________
· что облегчает боль (положение тела, прием пищи, щелочного питья, применение медикаментов, тепла, рвота),
· интенсивность, характер боли___________
· ритмичность (в течение суток)__________
· периодичность (в течение года - сезонность)____________________________
· длительность болей, наличие приступов
· чем сопровождаются (рвота, тошнота, задержка или учащение стула, повышение температуры, вздутие живота, не появляется ли желтуха, изменение цвета мочи и кала, отхождение газов).
Стул:
· запоры или поносы_______________________
· частота, объем_________________________
Система мочеотделения:
Боли в поясничной области:
· постоянные, приступообразные,
· локализация с одной или обеих сторон,
· характер тупые, острые
· их иррадиация_________________________
· условия при которых они возникают, ослабевают____________________________
Мочеиспускание:
· Частота_____________________________
· наличие рези, жжения, затруднения при нем, ложные позывы, прерывистость струи мочи.
Моча:
· количество за сутки____________________
· цвет (нормальный, темный, "мясных помоев"),мутность, появление крови в моче (в начале, в конце мочеиспускания).
Нервная система:
Самохарактеристику больного - спокойный, уравновешенный, вспыльчивый, раздражительный, общительный или замкнутый.
Сон: нормальный или нарушенный (тревожный, прерывистый), бессонница или сонливость.
Головные боли:
· характер_____________________________
· интенсивность________________________
· частота______________________________
· длительность_________________________
· Локализация___________________________
· причины вызывающие или усиливающие боли, чем они сопровождаются, чем облегчаются, связь с метеоусловиями.
Головокружения:
· частота______________________________
· интенсивность________________________
· Продолжительность___________________
· "мелькание мушек"_____________________
· Обмороки_____________________________
· чем провоцируются_____________________
Психическая сфера:
· память_________________________________
· мнительность___________________________
· настроение_____________________________
· наличие навязчивых идей, галлюцинации.
Зрение: ослабление, близорукость, дальнозоркость.
Слух: ослаблен, глухота, шум в ушах.
Обоняние: ослабление, отсутствие изменения.
Расстройство чувствительности и движений: нарушение обычных восприятий холода, тепла, ощущение "ползания мурашек", онемение, нарушение походки, наличие судорог, непроизвольных движений, изменение почерка.
Эндокринная система:
Изменения со стороны психической сферы:
· раздражительность и повышенная возбудимость, бессонница, плаксивость характерна для гипертиреоза,
· вялость, апатия, адинамия, ослабление памяти при гипотиреозе.
Изменения двигательной активности:
· мышечная слабость, судороги, изменение походки, мышечные боли, спонтанные переломы характерны для заболевания паращитовидных желез.
Изменение основного обмена:
· повышение двигательной активности, усиленная перистальтика, тахикардия, умеренная лихорадка, потливость, повышенный аппетит, с наклонностью к поносам, похуданием - характерны для гипертиреоза;
· понижение основного обмена с гипотермией, избыточным весом, отеками - свидетельствует о гипотиреозе.
Ожирение:
· лунообразное лицо, повышенная сальность кожи, толстое туловище, тонкие руки и ноги, гипертония, гипергликемия, гирсутизм, аменорея, импотенция, сниженная сопротивляемость к инфекциям - является типичным симптомокомплексом для первичного или вторичного гиперкортицизма, при гипоталамическом синдроме.
Изменение вторичных половых признаков:
· гипертрихоз, маскулинизация у женщин при опухоли надпочечников,
· евнухоидизм, феминизация при гипогонадии.
Исхудание: вплоть до кахексии при болезни Симмондса, Шиена.
· Редкие скудные месячные или аменорея, бесплодие, гипертрихоз, склонность к ожирению при болезни Штейна-Левенталя.
Гигантизм, явления акромегалии: увеличение надбровных дуг, носа, челюсти, тяжелый подбородок, расхождение зубов, увеличение кистей и стоп свидетельствует о заболевании гипофиза.
Карликовость, олигофрения, брадикардия, запоры характерны для врожденного гипотиреоза, эндемического зоба.
Редкая пигментация кожи, похудание, слабость, анорексия, диарея, гипотония, гипертермия - при надпочечниковой недостаточности.
Зуд кожи, повышенный аппетит (булимия), жажда, похудание, частое обильное мочеиспускание характерны для сахарного диабета.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(аnamnesis vitae)
Сведения о родителях больного: о состоянии их здоровья_____________________________
возрасте ко времени рождения больного_______________________________________
продолжительности жизни родителей_______________________________________
причинах их смерти_____________________________________________________________
перенесенных ими заболеваниях__________________________________________________
сифилис, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, нарушения обмена веществ.
Младенчество: Место рождения___________ каким по счету ребенком родился__________ как протекали роды у матери______________ как протекало развитие в раннем детстве
_______________________________________ Условия жизни в детском возрасте_________ вскармливание__________________________
Детство:Перенесенные детские инфекции_______________________________________
физическое развитие____________________ прививки, вакцинация____________________
Школьные годы: В каком возрасте начал учиться, способности, перенесенные в этом периоде болезни, занятия спортом. _________________________________________________________
Пубертатный период:Начало полового созревания, начало месячных, сразу ли установился цикл________________________
Юность: Образование, начало трудовой деятельности, ее условия, быт больного, вредные привычки_______________________
_______________________________________
В зрелом возрасте:
Перенесенные заболевания, операции, травмы________________________________
Семейный анамнез: сколько лет в браке, наличие детей___________________________
Половая жизнь - у женщин: регулярность менструального цикла, когда была последняя менструация, наблюдается ли регулярно гинекологом; количество беременностей, абортов, родов, способы контрацепции.________________________________________________________________
У мужчин - наличие или отсутствие либидо, половая активность.______________________
- жилищные условия, характер питании
_______________________________________
-условия труда, профессиональные вредности: место работы, характер, гигиенические условия, у мужчин - служба в армии (войска, вредности: РЛС, реакторы, ракетное топливо)______________________________________________________________
Привычные интоксикации: употребление алкоголя, количество, частота приема, толерантность.
Курение, употребление наркотиков._____________________________
Аллергологический анамнез: непереносимость каких-либо лекарств, запахов, пищевых продуктов, реакции на введение вакцин и сывороток.________________________________
Лечение гормонами: глюкокортикостероиды, эстрогены, анаболические стероиды, тироксин и т.д., причины применения, длительность приема, дозировка, переносимость_________________
Гемотрансфузии: группа крови___________
причины переливания, названия препаратов, количество доз, побочные реакции. ________
_______________________________________
Эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекции, контакты с инфекционными больными, нарушение стула, повышение температуры тела, наличие сыпей в течение последнего месяца, пребывание в эпидемиологически неблагоприятных регионах, укусы насекомых, выезд за пределы области.________________________
______________________________________________________________________________
Осмотр.
Нос:
· состояние слизистой носа____________, лихорадочные высыпания____________
· характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), придаточные пазухи носа - есть ли болезненность при пальпации__________________________
· выделения из носа - скудные, отсутствуют, обильные, слизистые, гнойные, кровянистые.
Гортань: голос - охриплость, афония.
Грудная клетка:
· форма грудной клетки - правильной формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая),
· патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).
Характеристика эпигастрального угла. _______________________________________
Выраженность над- и подключичных ямок_______________________________________
Ассимметрия грудной клетки, выпячивание или выпадение.
- ширина межреберных промежутков. Направление ребер_________________
- положение лопаток: плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность___________________
Пальпация:
- Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации, отечность________________________
- Определение голосового дрожания (неизменное, усиленное, ослабленное, отсутствует). Локализация изменений._________________________________
- Определение трения плевры на ощупь._________________________________
- Определение окружности грудной клетки на уровне 4 межреберья: при спокойном дыхании_______________, при глубоком вдохе________________ и выдохе_________________________ (определить степень экскурсии).
- Патологические изменения: Утолщение ребер, хруст, подкожная эмфизема.
Перкуссия легких:
Данные сравнительной перкуссии: ________________________________________________
Характер перкуторного звука:
· ясный, притупленный, коробочный, тимпанический над различными областями грудной клетки (область верхушек сзади и спереди, передние, боковые, лопаточные и подлопаточные).
Топографическая перкуссия:
· определение высоты стояния верхушек легких спереди_________ и сзади_______
· ширина полей Кренига(между ключицей и остью лопатки)_____________________
· определение нижней границы легких
линии | Правое легкое | Левое легкое | ||
Сред-ключич | VI | - | ||
Перед подм | VII | VII | ||
Ср подмыш | VIII | VIII | ||
Задняя подм | IX | IX | ||
Лопаточная | X | X | ||
Околопозвон | Остистый отросток XI грудного позвонка |
· определение подвижности нижних легочных краев(в см)
линии | справа | слева |
сред-ключич | ||
ср подмыш | ||
лопаточная |
Аускультация легких:
Характер основных дыхательных шумов
- нормальное везикулярное, бронхиальное,
- патологическое - жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое и т.д.).
Точная локализация измененного дыхания_______________________________
Побочные дыхательные шумы:
- сухие (тембр на вдохе и выдохе)
- влажные хрипы (их звучность, калибр)__________________________
- крепитация (звучная, тихая),
- шум трения плевры________________
- плевро-перикардиальный шум________
- Побочные дыхательные шумы после кашля____________________________
- Бронхофония на симметричных участках__________________________
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта:
· Язык - величина, окраска, влажность, наличие трещин, корочек, язв, выраженность сосочков ("кардинальский язык", "географический язык", гунтеровский глоссит), наличие налетов, отпечатки зубов, запах изо рта.
· Зубы - зубная формула, наличие протезов, кариеса, пародонтоза.
· Десны – окраска________, разрыхленность, кровоточивость, наличие воспаленного набухания десен гиперемии, некрозов, болезненность.
· Мягкое и твердое небо – окраска________, налеты, геморрагии. Задняя стенка глотки, миндалины–величина______,цвет________, консистенция__________________________,
состояние лакун________________________
Исследование живота:
Осмотр(в вертикальном и горизонтальном положении);
· конфигурация обычная, имеется ли выпячивание (равномерное, неравномерное;
· участие брюшной стенки в дыхательных движениях____________________________
· симметричность живота, втянутый живот, отвисший, наличие грыжи (пупочной, паховой);
· состояние средней линии живота__________
· пигментация, наличие стрий, следов расчесов, рубцов, выраженность подкожных вен (локализация, направленность крови),
· пупок - наличие выпячивания, воспаления, мокнутия, изменение окраски пупка и околопупочной области, симптом "головы медузы", признак Куллена, эпигастральная пульсация.
· окружность живота на уровне пупка_____
Ориентировочная пальпация.
Соблюдение принципов В.П.Образцова (пальпация снизу вверх, слева направо):
· степень напряжения брюшной стенки_____, локализация___________________________, состояние кожи________________________, болезненность, перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга(рукой аккуротно плавно надавливает на правую подвздошную область и на некоторое время задерживает руку в таком положении. При этом у больного боли могут уменьшится или даже исчезнуть. При быстром отнятии руки от живота у пациента возникают резкии боли в правой подвздошной области. Появление резких болей связано с сотрясением воспаленной брюшины)__________
· зоны гиперестезии______________________
· расхождение прямых мышц живота, наличие грыжи_________________________
· симптом Менделя(при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль.)
· наличие болевых аппендикулярных симптомов
Мак-Бурнея(болезненная точка на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую передневерхнюю ость подвздошной кости с пупком)________________
Ланца(ослабление или исчезновение кремастер-рефлекса справа)_________________________________
Абражанова(точка Абражанова-болевая, располагается к середине от точки Мак Бурнея)__________________
Розанова(признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение)_________________________
Губергрица(болезненность, возникающая при надавливании под пупартовой связкой в скарновском треугольнике)_____
· определение аппендикулярных симптомов Ровзинга(усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и одновременном толчкообразном давлении на нисходящую ободочную кишку)___________
Ситковского(в положении больного на левом боку усиливаются боли в правой подвздошной области)______
Кохера(изначально боль появляется в эпигастральной области, затем, через 2-4 часа, боль спускается в правую подвздошную область)________________________
Раздольского(при перкуссии брюшной стенки возникает болезненность в правой подвздошной области)_________
Данные перкуссии живота:
· наличие болезненности живота_____, место максимальной болезненности____________, направление____________________, область распространения_______________________,
· определение скопления жидкости в брюшной полости, изменения границ притупления перкуторного тона сидя или стоя, лежа, в отлогих местах живота, наличие тимпанического тона в необычной области (в области легких, печени), ограничен ли он определенной постоянной областью либо распространяется по всему животу,_______________________________
· шум плеска:
- в терминальном отрезке подвздошной кишки - симптом Стражеско(признак выраженных форм перигастрита: перкуторно определяется более горизонтальное, чем в норме, положение тимпанической зоны желудка при одновременном значительном ее расширении вправо)_________________________
- справа в эпигастрии натощак - симптом Василенко(2-появление шума плеска во время пальпации надчревной области при стенозе привратника)_____________________________
Глубокая пальпация (в горизонтальном положении больного): при наличии любого необычного образования определяются его локализация, размеры, форма, поверхность, консистенция, болезненность, связь с окружающими тканями и органами, подвижность, при выявлении болезненности, если она ограничена небольшим участком, можно применять пальпацию одним пальцем.
______________________________________________________________________________
Пальпация кишечника – локализация, форма, подвижность, болезненность, консистенция, поверхность различных отделов, урчание________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация желудка (большая, малая кривизна, привратник) - определение болевых точек в эпигастрии, около пупка, около позвоночника Гербста, Боаса, Опенховского, определение границ желудка (аускульто-пальпацией)____________________________
______________________________________________________________________________
Пальпация поджелудочной железы - определение болезненности в зоне Шофера
· болевые точки А.Я.Губергрица__________
· болевые точки Мейо-Робсона___________
· болевые точки Дежардена______________
· болевые точки Кача___________________
Пальпация печени - видимое увеличение области печени, свойство края, поверхности, болезненности, консистенция. В случаях асцита применение "баллотирующей пальпации"_____________________________
Определение верхней и нижней границы перкуторно (по передней срединной линии, по правой окологрудинной, по правой СКЛ, по правой передней подмышечной)___________________________________
Пальпация желчного пузыря: - болезненность, прощупываемость,
· симптом Кера1(-признак холецистита; боль при вдохе во время пальпации правого подреберья)________
2- (признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече.)________________
· симптом Василенко(появление боли на высоте вдоха при поколачивании по передней брюшной стенке в области проекции желчного пузыря; признак холецистита, холелитиаза) _____________________________
· симптом Мюсси-Георгиевского(признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM)_____
· симптом Захарьина(признак о. холецистита; боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря)__________________________
· симптом Ортнера(болезненность при поколачивании по правой реберной дуге)______________________
· симптом Мерфи(это непроизвольная задержка дыхания. на вдохе. при давлении на область правого подреберья)______________________________
Пальпация селезенки - определение продольных и поперечных размеров органа (перкуторно), пальпаторно обращают внимание на:
1) локализацию__________________________
2) форму________________________________
3) наличие специфических вырезок_________
4) консистенцию_________________________
5) подвижность__________________________
6) пальпаторную болезненность____________
7) характер поверхности__________________
Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку (метод Сали). Определяют степень увеличения селезенки:
1 - селезенка выходит из-под левой реберной дуги на I поперечный палец;
2 - селезенка доходит до середины расстояния между пупком и левым подреберьем;
3 - селезенка доходит до срединной линии живота (занимает левую половину брюшной полости);
4 - селезенка не только занимает левую половину брюшной полости, но и заходит в правую и тазовую область.
Аускультация области кишечника: (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины).______________________________________________________________________
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.
Пальпация почек (вертикальное и горизонтальное положение больного): определение их формы, локализация, характер поверхности, болезненность, степень подвижности.
Определение болевых точек, мочеточников:
· реберно-позвоночная (в углу, образованном позвоночником и XII ребром);
· реберно-поясничная (в углу между XII ребром и поясничными мышцами);
· подреберная (у переднего конца X ребра);
· верхняя мочеточниковая (на пупочной линии на три пальца или слева от пупка, у наружного края прямой мышцы живота);
· средняя мочеточниковая (на горизонтали, соединяющей обе передне-верхние ости подвздошных костей, на месте ее перекреста с вертикальной линией, проходящей на стыке внутренней и двух наружных третьей пупартовой связки).
Симптом Пастернацкого. Поколачивание сзади в области почек: определение болезненности при этом с одной или с обеих сторон ___________________________
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Осмотр: соответствие физического и умственного развития возрасту.
Первичные и вторичные половые признаки: (явление вирилизма, евнухоидизма, феминизма).
Нарушение роста тела (гигантизм, карликовость), размеров и соотношения частей лицевого скелета и других частей тела. Пропорциональность.
Состояние кожи: гиперпигментации, истончение, огрубление, влажность, стрии, витилиго.
Распределение волосяного покрова: лицо - его выражение, изменение со стороны глаз, экзофтальм резкий, умеренный.
Глазные симптомы:
· Грефе(один из основных признаков тиреотоксикоза. Он выражается в неспособности верхнего века опускаться при опускании глаз вниз)_____________
· Кохера(признак тиреотоксического экзофтальма; верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко)________________________________
· Мебиуса(проявляется потерей способности к фокусировки глаза при приближении к нему предмета. При приближении к глазам, например, ручки или молоточка, глазные яблоки возвращаются в исходное положение)_____________________________
· Елинека(появление коричневатой пигментации век, обусловленной гипертиреоидизмом)_____________
· Дальримпля(слишком широкие глазные щели в связи с ретракцией верхнего века. Для определения этого симптома исследователь просит пациента зафиксировать взгляд на неподвижной точке или закрыть глаза. Исследователь может заметить нечастое моргание и заметно затрудненное движение век. Пациент может оказаться неспособен полностью закрыть глаза)___________________________
· Розенбаха(мелкое быстрое дрожание опущенных век; наблюдается при тиреотоксикозе)______________
· Штельвага(редкое мигание)________________
Пальпация щитовидной железы: не увеличена, увеличена, соответственно II-V степени: форма, равномерность или неравномерность консистенции (узловатость), болезненность.
Тремор рук. Основной обмен по формуле Рида 0,75 (П+0,74 ПД) - 72=+-10%, где П - частота пульса, ПД - пульсовое давление.
- С-м Труссо(это тоническая судорога кисти, возникающая в ответ на давление в области нервно-сосудистого пучка на плече; признак спазмофилии или тетании)_______________
· С-м Хвостека(сокращение мимических мышц, возникающее при раздражении лицевого нерва при постукивании по коже лица в зоне его проекции)___
Ожирение: общее, степень выраженности, недавно, развития п\к жировой клетчатки, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), соотношение ОТ\ ОБ. _____________________
________________________________________
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Высшая нервная деятельность: поведение больного: адекватное, не адекватное, ориентировка в пространстве, во времени. Настроение: спокойное, возбужденное, угнетенное.
Осмотр.
Двигательная функция.
Глазные щели одинаковы, не одинаковы, птоз, нистагм.
Симметричность лица, положение языка, высовывается прямо, отклоняется в сторону. Речь свободная, скандированная, афазия, дизартрия, голос громкий, тихий.
Движение верхних и нижних конечностей в полном объеме или ограничено.
________________________________________
Сила мышц одинакова или снижена.
Координация движений сохранена, нарушена.
В позе Ромберга устойчив, неустойчив. Функция тазовых органов нарушена, не нарушена.
Рефлекторная функция: зрачки одинаковые, не одинаковые, реакция на свет быстрая, замедленная. Сухожильные рефлексы усиленные, ослабленные.__________________
Патологические рефлексы_________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рецепторная функция: зрение____________, слух____________, обоняние______________ - хорошие, ослабленные, отсутствуют.
Болевая чувствительность усилена, ослаблена, где?___________________ Температурная чувствительность - усилена, ослаблена, где?___________________________________
Ригидность затылка____________________
Вегетативная функция: дермографизм - красный, белый, усилен, ослаблен. Гипергидроз - не отмечается или выражен. Частота пульса в горизонтальном__________ и вертикальном положении________________
СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ.
Осмотр.
Окраска кожи - "мраморность", сетчатость -"ливедо", бледность, иктеричность, "восковой" оттенок, вишнево - красный цвет.
Наличие геморрагической сыпи.
_______________________________________
Изменение языка ("лакированный", красный, трещины, сглаженность сосочков). Некротические и гангренозные поражения в полости рта - состояние миндаликовой зоны, десен.
Наличие ассимметрии живота, увеличение первой половины, состояние суставов, опорно - двигательного аппарата.
______________________________________________________________________________
Пальпация:
Состояние лимфатической системы, болезненность при пальпации костей, печени, селезенки, дать характеристику поверхности, консистенции.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия:
Определение размеров печени и селезенки. Перкуссия по длинным трубчатым костям, по грудине, ребрам - наличие болезненности,
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проверка симптомов
· жгута(определяется посредством накладывания жгута из резины на плечо в средней его трети. Сила наложения обязана перекрыть отток венозной крови. Ток артериальной крови должен быть сохранен, что подтверждается сохранением пульса на лучевой артерии. Тест длится 3-5 минут, после чего обследуется наличие или отсутствие изменений кожи локтевого сгиба и предплечья. В норме изменения кожи не наблюдается. Появление сыпи петехиального характера с количеством элементов 4- 5 и более свидетельствует о высокой ломкости сосудов.)_____________________
· щипка(нужно взять кожную складку большими и указательными пальцами обеих рук во 2 межреберном промежутке. Между пальцами рук промежуток не должен превышать 2-3 мм. Левую и правую часть складки следует смещать разнонаправленно. Выявление на месте проведения симптома щипка геморрагического пятна расценивается как положительный симптом щипка)____________________________
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
· "Что вас беспокоит в настоящее время?"
· "Что Вас заставило обратиться к врачу?"
главные(связанные_с_основным_заболеванием)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
дополнительные(связанные_с_сопутствующими_заболеваниями)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Ваше самочуствие в данный момент? (динамика лечения)___________________________
__________________________________________________________________________________
Система дыхания:
Кашель:
· постоянный или приступообразный,
· сухой или влажный - с мокротой.
· условия, влияющие на его появление, усиление и уменьшение_________________
· время появления (утром, ночью),
· характер кашля (громкий, сильный, лающий, беззвучный).
Боли в грудной клетке:
· локализация___________________________
· интенсивность________________________
· продолжительность___________________
· характер боли (острая, тупая, колющая, ноющ