К данной группе относятся преждевременное психосексуальное развитие и его задержки (ретардации).
Общая характеристика. Преждевременное психосексуальное развитие – раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание. Причины: врожденное или раннее поражение глубоких структур мозга, проявляющееся снижением порогов оргастического рефлекса, которое способствует закреплению патогенных влияний социальных факторов (растление и совращение ребенка подростками или взрослыми), а также психических расстройств, приводящих к трудностям коммуникации и ранней фиксации интереса детей на сексуальной сфере (шизофрения, начавшаяся в раннем возрасте, олигофрения, расстройства поведения). Реализация различных, часто девиантных форм половой активности в возрасте до 10 лет приводит к их прочной фиксации с формированием выходящего за рамки нормы сексуального стереотипа, который в дальнейшем практически не поддается терапевтической коррекции.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F66.0.
Обследование:
клинико-психопатологическое обследование амбулаторно, а в сложных случаях для исключения психической патологии – стационарно однократно;
беседа с родителями, родственниками ребенка и воспитателями о поведении ребенка в микро- и макросоциальной среде, экспериментально-психологическое обследование – в динамике;
консультация невролога – однократно;
консультация детского психиатра – однократно.
Дополнительно при наличии показаний:
МРТ или КТ головного мозга (гипоталамо-гипофизарная область) – однократно;
ЭЭГ, М-ЭХО, РЭГ (при подозрении на нарушения мозговой гемодинамики и при наличии гипертензионно-гидроцефального синдрома);
консультация акушера-гинеколога.
Цели и ожидаемый результат: повышение социально-психологической и поведенческой адаптации детей и подростков до 17 лет включительно, снижение вероятности ранних сексуальных контактов и промискуитета.
Условия лечения: амбулаторное, лишь при грубых расстройствах эмоций и поведения показано лечение в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность:от 2-3 до 10-12 лет.
Характер и алгоритм лечения.Во всех случаях одновременно с терапией требуется постоянное индивидуальное наблюдение взрослых за ребенком. Семейная психотерапия направлена на выработку у родителей адекватного отношения к ребенку и поведения с ним, обеспечение деликатного, но эффективного контроля его контактов со сверстниками.
Фармакотерапия включает использование антипсихотических средств антипсихотиков: (перициазин, рисперидон), антидепрессантов группы СИОЗС (сертралин, пароксетин, флувоксамин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам) – смотри таблицу 14. Дозы лекарственных средств подбираются индивидуально. Используются рефлекторные методы воздействия (хлорэтиловые блокады ромба Михаэлиса, акупунктура, аурикулотерапия).
При наличии сопутствующих психических или неврологических расстройств – обследование и лечение согласно соответствующему разделу Протоколов диагностики и лечения данного заболевания.
Дополнительные трудности: отсутствие возможностей для постоянного и эффективного контроля над поведением ребенка.
Общая характеристика. Задержки психосексуального развития (далее – ЗПР) – отставание сроков становления сексуальности от возрастной нормы пациента.
Причины: соматогенные (эндокринная патология); психогенные (общее отставание психического развития, чаще – изолированные формы задержек, обусловленные шизоидным, истерическим, тревожным расстройствами личности либо шизофренией); социогенные (родительская гиперопека детей вплоть до 18 лет, их изоляция от сверстников, неправильное воспитание с акцентом на постыдном характере всего, что связано с сексуальностью).
ЗПР у детей не привлекают внимания их родителей, проявляясь отсутствием полового любопытства, игнорированием полоролевых игр или их смещением на школьный возраст. У взрослых становление зрелой сексуальности задерживается на платонической или эротической стадиях. Это приводит к значительным затруднениям (часто неудачам) при попытках половых контактов, поскольку у таких пациентов не сформированы навыки адекватного платонического и эротического общения с лицом противоположного пола, обеспечивающие гармоничный переход к коитусу.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: смотри F66.0.
Обследование: стандартное сексологическое (смотри F52). Дополнительно проводится экспериментально-психологическое исследование.
Цели и ожидаемый результат: повышение социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации пациентов. Формирование и достижение завершенности этапов и стадий психосексуального развития.
Условия лечения: амбулаторные.
Продолжительность: от одного до нескольких месяцев.
Характер и алгоритм лечения.Корригирующее лечение предусматривает проведение реконструктивной психотерапии, которая включает ряд последовательных мероприятий по формированию у пациентов адекватных представлений об интимных отношениях и выборе потенциального сексуального партнера, выработки оптимальной модели поведения на всех этапах сближения (от первого знакомства и платонического ухаживания до эротических ласк и полового акта). Адаптивная поведенческая роль закрепляется вначале в воображении (на фоне мышечной релаксации или в гипнотическом состоянии), а затем последовательно реализуется в реальных партнерских отношениях. С целью глубинной коррекции задержек становления либидо и устранения мало осознаваемых страхов перед проявлениями сексуальности могут использоваться приемы символ-драмы и, в частности, мотивы «куст розы», «автостоп». При неудачном сексуальном дебюте для нейтрализации негативного сексуального опыта пациентов и устранения у них тревожных опасений перед новыми половыми контактами применяются эриксоновский гипноз, техники НЛП и другие методы психотерапии.
Дополнительные трудности:отсутствие постоянного партнера.
F66.9
Расстройство психосексуального развития неуточненное
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование, цели и ожидаемый результат лечения, условия лечения, продолжительность, характер и алгоритм лечения: смотри F66.0.
Таблица 16
Фармакотерапия расстройств личности:
симптомы, лекарственные средства, дозы
Симптомы | Лекарственное средство | Дозы (мг/сут) |
Расстройства восприятия и оценки действительности | Нейролептики: галоперидол трифлуоперазин флупентиксол рисперидон оланзапин сертиндол | 2-6 4-12 0,5-3 2-3 2-5 4-6 |
Импульсивность и агрессия | Антидепрессанты из группы СИОЗС: сертралин флуоксетин флувоксамин эсциталопрам | 25-150 5-40 100-150 10-20 |
Нормотимики: карбамазепин соли лития (рекомендуемая концентрация в крови – 0,5-1 мэкв/л) препараты вальпроевой кислоты | 400-600 600-900 300-600 | |
Нейролептики: галоперидол трифлуоперазин перициазин хлорпротиксен оланзапин | 2-6 4-12 20-50 30-100 2-5 | |
Эмоциональная лабильность, дисфория | Нормотимики: соли лития (до концентрации в крови 0,5-1 мэкв/л) карбамазепин препараты вальпроевой кислоты Нейролептики: галоперидол трифлуоперазин перициазин хлорпротиксен оланзапин | 600-900 300-600 2-6 4-12 20-50 15-50 2-5 |
Тревожность | Антидепрессанты из группы СИОЗС: эсциталопрам сертралин флувоксамин пароксетин | 10-20 25-150 50-200 20-40 |
Антидепрессанты трициклические: миансерин тианептин мапротилин | 20-60 25-75 25-75 | |
Нормотимики: карбамазепин препараты вальпроевой кислоты | 400-600 300-600 | |
Нейролептики: хлорпротиксен флупентиксол | 15-30 0,5-3 | |
Анксиолитические средства: альпразолам клоназепам | 0,5-2 1-4 |
Умственная отсталость
F70 – F73
Общая характеристика.Умственная отсталость – значительное отставание интеллектуального развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет (в более легких случаях – лишь к школьному возрасту) и сопровождается нарушением адаптивного поведения. Чем тяжелее отставание, тем раньше оно обнаруживается.
Проявляется в когнитивной сфере, речи, моторике, социальном функционировании, способности к обучению. Носит непрогредиентный характер, однако при отсутствии специального обучения может нарастать. В то же время при легкой степени умственной отсталости обучение по специальной программе может обеспечить полноценное функционирование в обществе и получение профессии.
В одной трети случаев на фоне умственной отсталости может наблюдаться широкий диапазон сопутствующих психических и поведенческих расстройств, которые утяжеляют клиническую картину и нуждаются в специальном лечении. Эти сопутствующие расстройства должны указываться в диагнозе.
Наиболее характерным проявлением умственной отсталости в ходе обследования является равномерно низкий уровень результатов по всем видам тестов для оценки интеллекта, включая усвоение новой информации, краткосрочную память, использование понятий и решение проблем.