Дорсалгия - болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатых суставах, МПД, фасциях, мышцах, сухожилиях, связках) с возможным вовлечением смежных структур
Классификация дорсалгий
§ вертеброгенная
§ невертеброгенная
Этиология
Возможные причины вертеброгенной боли
1. Дегенеративно-дистрофические процессы (остеохондроз позвоночника, остеоартроз, миофасциальные синдромы)
2. Метаболические поражения (гормональная спондилопатия, остеохондропатии, остеопороз и т.д)
3. Патологическая подвижность позвонков
4. Переломы позвонков
5. Инфекционные поражения позвонков (туберкулез, бруцеллез, остеомиелит, эпидуральный абсцесс)
6. Неинфекционные воспалительные заболевания (болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, остеоартрит позвоночника и т.д.)
7. Первичные и метастатические опухоли позвоночника и нервной системы
8. Отраженные боли при заболевании внутренних органов (органов грудной, брюшной полости и малого таза)
Остеохондроз – это дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска, в основе которого лежит первичное поражение пульпозного ядра с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата
Этиология
1. Инфекционная теория
2. Конституциональная предрасположенность
3. Инволютивная теория
4. Травматическая теория
5. Сосудистая теория
Формирование клинических проявлений при дегенеративно-дистрофических процессах в позвоночнике (Ф.А. Хабиров,2006)
1. Факторы вызывающие поражение ПДС
Смещения позвонков (механический, дисфиксационный фактор)
Механически-компрессионный (за счет грыжи, ущемления капсулы и т.д.)
Дисгемический – за счет отека, венозного стаза и т.д.
Воспалительный – асептический (реактивный, аутоиммунный)
2. Факторы способствующие –
различные органические или функциональные поражения, особенности состояния опорно-двигательного аппарата (нарушение тропизма, переходный позвонок, spina bifida и т.д.)
3. Факторы реализующие –
перегрузки, травмы в условиях бытовой, спортивной и профессиональной деятельности.
Спондилоартроз - это разновидность остеоартроза с локализацией дегенеративного процесса в межпозвоночных суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с двумя суставными поверхностями, покрытыми гиалиновым хрящом.
Дифференциальный диагноз боли в спине
1.Инфекционные заболевания (туберкулезный или неспецифический спондилит, эпидуральный абсцесс, дисцит)
2.Воспалительные заболевания (серонегативные спондилоартропатии, ревматическая полимилгия)
3.Метаболические заболевания (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета)
4.Неопластические заболевания (первичные и метастатические опухоли позвоночника, множественная миелома)
5.Соматические заболевания (аневризма или тромбоз аорты, заболевания поджелудочной железы, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, патология забрюшинного пространства, гинекологические заболевания)
Симптомы – «индикаторы» вторичного синдрома БНС (по Hadler)
Клинические признаки | Возможные причины |
Потеря веса | Метастазы, хронические инфекции |
Лихорадка | Септический дисцит, эпидуральный абсцесс |
Ночные боли | Неопластический процесс |
Ночные боли, уменьшающие в положении сидя | Опухоль хвостового отдела позвоночника |
Боли по типу «извивающих» | Сосудистая катастрофа, почечная колика |
Диагностические критерии остеохондроза
1. Выявление типичного клинического синдрома
2. Зависимость выраженности клинических симптомов от положения или движения позвоночника
3. Ремиттирующее течение
4. На основании сопоставления рентгенологических данных с клинической картиной
Рентгенологические признаки остеохондроза
1. снижение высоты межпозвонковой щели
2. склероз замыкательных пластинок
3. остеопороз тел позвонков
4. наличие псевдоспондилолистезов
5. локальные остеофиты
Клинические синдромы остеохондрозов
1. Рефлекторные синдромы
¾ Мышечно-тонические 90%
¾ Нейродистрофические
¾ Вегетативно-сосудистые
2. Корешковые синдромы (радикулопатии) 5-10%
3. Сосудисто-корешковые и сосудисто-спинальные синдромы
Первая помощь при приступе острых болей в спине
Уложить больного на спину на жестком щите (на полу). Ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах, положить на возвышение (коробка, кухонная табуретка и т.п.) так, чтобы голени были параллельны этому возвышению. Понемногу меняя положение (ближе-дальше двигая подставку), добиваются наименьшей болезненности.
Одновременно принимают: сильное мочегонное (фуросемид 40 мг - 2 таблетки), любой анальгетик, нестероидный противовоспалительный препарат (внутримышечно: баралгин - 5,0 мл, анальгин - 4,0 мл, лорноксикам (ксефокам), кетопрофен (кетонал) 100 мг 1 -2 раза в день в/м, миорелаксант (мидокалм 100 мг в/м на ночь, сирдалуд 2-4 мг внутрь).
Нельзя делать - греть больное место утюгом или в горячей ванне, так как глубокое прогревание тканей, достигаемое такими мероприятиями, нарушает деятельность вен, падает их тонус (поэтому нарушается отток, но усиливается приток крови), что в целом ведет к наиболее быстрому отеку нервного корешка, массаж области позвоночника (в острый период)
Дальнейшее консервативное лечение остеохондроза в остром периоде:
Покой, разгрузка позвоночника, корсет
(Рекомендуется отдых 2-5 дней, больному нельзя назначать длительный охранительный режим. Ношение бандажа или корсета может вызвать ослабление связочного аппарата и мышц брюшного пресса, что усилит нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. Поэтому корсет носят не более 2 часов в день в период максимальных нагрузок)
Медикаментозное лечение
* НПВС
НПВС должны назначаться в первые два дня заболевания для того, чтобы прервать на уровне синапса формирование простагландинового и цитокинового каскада и не допустить развития неврогенного асептического воспаления, и, тем более, хронизации воспаления, например:
- Мелоксикам 15 мг 1 ампула в/м 3 - 6 дней, 1 таблетка 15 мг 7-15 дней;
- Кетопрофен (Кетонал, Кеторол) 1 ампула 100мг в/м 1-2 раза в день,
- Лорноксикам (Ксефокам) - В первый день лечения может быть назначено 16 мг в начальной дозе и 8 мг через 12 ч после ее приема. В последующие дни максимальная суточная доза не должна превышать 16 мг. Обычный прием препарата — 8–16 мг/сут (1–2 табл.)
- Нимесулид (Нимесил, Нимика) 100 мг 2 раза в сутки
Внутрь, после еды. По 1 пак. (100 мг нимесулида) 2 раза в день. Содержимое пакетика высыпают в стакан и растворяют примерно в 100 мл воды. Приготовленный раствор хранению не подлежит.
С первого дня приема НПВС для профилактики гастропатии дополнительно назначается блокатор протонной помпы:
Омепразол 20 мг 2 раза в сутки на время приема НПВС или рабепразол (Париет) дозе 10 мг 1 раз в сутки. Рекомендуется прием препарата утром, перед приемом пищи.
При наличии труднокупируемого болевого синдрома действие ненаркотических аналгетиков возможно, усилить добавлением:
- Антиконвульсантов:габапентин (тебантин, габагамма) 300 - 600 мг в сутки, прегабалин (лирика) 75-150 мг в сутки
- Препаратов центрального анальгезирующего действия: Флупиртин (Катадолон) начальная доза — 200 мг (1/2 табл.) 1 раз в день. При хорошей переносимости доза может быть увеличена до 400 мг (1 табл.) 1 раз в день. Максимальная суточная доза — 400 мг.
- Антидепрессантов:пароксетин (паксил, плизил, рексетин, адепресс) 20 мг в сутки, агомелатин (вальдоксан) 25-50 мг в сутки
*Миорелаксанты
При наличии регионарного или локального мышечного спазма, определяемого визуально и пальпаторно по гипертонусу паравертебральных мышц, наличию патологических дистонических установок лечение следует начинать с малых доз:
- Сирдалуд по 2 мг 1 раз в сутки на ночь. Принимать в течение 3-х дней
при необходимости продолжения терапии назначают по 2 мг 2 раза в сутки (утром и на ночь) – в течение 3-х дней, при недостаточном эффекте лечение продолжают, повысив дозу препарата до 6 мг в сутки (по 2 мг 3 раза)
- Мидокалм в таблетках по 50-150 мг 3 раза в день (начинать прием с вечера) или 100 мг в/м на ночь
*мягкая дегидратация коротким курсом: фурасемид 100 мг утром в течение 3х дней
*венотонизирующие препараты: улучшают венозный отток, уменьшают застой в области компрессии: детралекс по 500 мг 2 раза в день (обед и вечер) 1- 2 недели
*поливитаминные препараты
(тиамина гидрохлорид (витамин B1), пиридоксина гидрохлорид (витамин B6), 200 мг цианокобаламин (витамин B12), 200 -500 мкг, комбинированные средства: нейромультивит, комбилипен, мильгамма, нейродикловит).В случаях выраженного болевого синдрома лечение целесообразно начинать с введения ежедневно в течение 5–10 дней с переходом в дальнейшем либо на прием внутрь, либо на более редкие инъекции (2–3 раза в неделю в течение 2–3 нед) с возможным продолжением терапии лекарственной формой для приема внутрь.
*Лечебные блокады