Базисная терапия проводится в соответствии с протоколами оказания помощи при основном заболевании (протоколы № 1-12), объём обследования, согласно базовому алгоритму и дополнительно следующие мероприятия:
· Перевод в отделение реанимации.
· Адекватный венозный доступ.
· Катетеризация мочевого пузыря.
Лабораторное обследование:
· Время кровотечения по Дьюку (в норме 2-4 мин).
· Время свёртывания крови в упрощенном тесте Ли-Уайта (в норме для беременных 6–9 мин, при гипокоагуляции > 9 мин), или
· время свёртывания крови по методу Бюркера (в норме для беременных 5 мин, при гипокоагуляции > 5 мин), или
· время свёртывания крови в прикроватном тесте (> 7 мин).
· Количество тромбоцитов.
· МНО (в норме 0,9-1,1).
· АЧТВ – укорочение (гиперкоагуляция) или удлинение (гипокоагуляция).
· D-димеры (в норме отсутствуют) или РФМК (растворимые фибринмономерные комплексы).
· Фибриноген.
· ТВ (тромбиновое время).
· АТ III (антитромбин III) (желательно).
· Тромбоэластограмма (желательно - графическая запись процесса свертывания крови).
Интерпретация наиболее информативных и доступных лабораторных тестов гемостаза для диагностики ДВС в акушерско-гинекологической клинике:
1. Определение свертывания крови
Методика определения ВСК по Ли-Уайту: Для проведения теста используются три пробирки. После дезинфекции кожи пунктируется вена толстой силиконированной иглой и набираются поочередно три пробирки по 1,0 мл крови самотеком. Включают секундомер. Пробирки ставят на водяную баню при 37оС. Периодически каждые 30 сек наклоняют под углом 45о. Отмечают время свертывания крови в каждой пробирке по секундомеру. Время свертывания крови определяют как среднее арифметическое времени свертывания в трех пробирках. В норме оно составляет 8-12 мин. Нельзя определять время свертывания крови, взятой из сосудистого катетера!!!
Упрощенный метод определения ВСК по Ли-Уайту: используется двухпробирочный вариант теста.
2. Прикроватный тест на свертываемость крови (не является модификацией теста Ли-Уайта, т.к. в нём не учитывается главная особенность метода – внесение поправки на турбулентное движение крови):2 мл венозной крови набрать в маленькую, сухую, чистую, прозрачную стеклянную лабораторную пробирку (размером приблизительно 10 мм х 75 мм). Предварительно закрытую пробирку взять в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры 37°С, а через 4 минуты медленно наклонить пробирку и посмотреть, образовался ли сгусток. Затем наклонять пробирку каждую минуту, пока кровь не свернется и пробирку можно будет перевернуть вверх дном. Замедленное образование сгустка (более 7 минут) или образование мягкого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию.
3. Определение времени свертывания крови по способу Бюркера:На часовое стекло наносят одну каплю прокипяченной дистиллированной воды. Иглой Франка делают укол в мякоть пальца, первую каплю снимают, а вторую наносят на часовое стекло, помешивают тонкой стеклянной палочкой. Время взятия крови отмечают по секундомеру. Часовое стекло помещают в чашку Петри. Лучше всего производить исследование при температуре 25'C. Каждые полминуты тонкой стеклянной палочкой или иглой прикасаются к капле крови от центра к периферии до тех пор, пока за палочкой не потянутся первые ниточки фибрина, после чего отмечают время их появления. У здоровых беременных время свертывания крови по методу Бюркера 5-6 минут.
4. МНО – международное нормализованное отношение, является стандартизованным тестом и определяется по формуле:
Протромбинове время больного/Протрмбинове время референтной плазмы)МИЧ,
где МИЧ – международный индекс чувствительности к тромбопластину (определяется фирмой-производителем и указывается на упаковке набора реактивов).
Этот тест отражает функциональное состояние внешнего механизма образования протромбиназы и высокочувителен к дефициту витамин-К-зависимых плазменных факторов VII, X, II. Является ключевым тестом для диагностики ДВС синдрома (коагулопатии потребления). Применяется для оценки белоксинтетической функции печени и диагностики синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности, а также эффективности лечения непрямыми антикоагулянтами.
5. АЧТВ – отражает функциональное состояние внутреннего механизма протромбиназы и чувствителен к дефициту факторов свертывания крови XII, XI, IX, VIII. Укорачивается при гиперкоагуляции и, особенно, ДВС-синдроме. Используется для контроля над эффективностью лечения антикоагулянтами прямого действия (нефракционированным гепарином и его фракционированными препаратами – фрагмином, фраксипарином и др.).
6. Тромбинове время (ТВ) – нестандартизованный тест чувствительный к избытку прямых антикоагулянтов в крови. Может применяться для диагностики дисфибриногенемии (удлинение ТВ, укорочение рептилазного времени).
7. Содержание фибриногена в плазме в большей степени отражает острый процесс (белок острой фазы воспаления), свидетельствует о белок-синтетической функции печени. При остром ДВС-синдроме наблюдается снижение концентрации фибриногена.
8. Ортофенантролиновый тест – предназначен для количественного определения в плазме крови растворимых фибрин-мономерных комплексов, являющихся маркерами внутрисосудистого свертывания, которые находятся в плазме в растворенном состоянии и не сворачиваются под действием тромбина.
9. Определение первичных физиологических антикоагулянтов – учитывается активность антитромбина III и протеина С. При дефиците антикоагулянтов в результате кровопотери или потреблении их уровень снижается, что создает условия к развитию тромбоза. Уровень протеина С всегда снижается при лечении непрямими антикоагулянтами.
10. D-димеры – продукты деградации (протеолиза) фибрина. В связи с чем они являются высокоспецифическими маркерами внутрисосудистого свертывания крови и в комплексе с МНО и АЧТВ являются обязательными для диагностики ДВС-синдрома. При массивном внутрисосудистом свертывании крови уровень Д-димера повышается (более 500 нг/мл).
11. Определение количества тромбоцитов и их агрегационной функции.
Диагностика стадий ДВС-синдрома
Параметры гемостаза | Норма для беременных | Гиперкоагу-ляционная Стадия | Гипокоагуляционная стадия. | |
Начальная гипокоагуляция | Терминальная гипокоагуляция | |||
ВСК (мин) · по Бюркеру · упрощенный метод Ли–Уайта · прикроватный тест | 5-6 6-9 | < 5 < 5 < 5 | сгусток рыхлый > 6 > 9 > 7 | Сгусток не образуется |
АЧТВ, сек. | Контроль | < контроля | > контроля | Сгусток не образуется |
Протромбиновый индекс, % | 80 – 100% | Норма или > | < нормы | Сгусток не образуется |
Фибриноген, г/л | 2,5 - 4 | Норма или > | Норма или < | Определяется в рептилазовом тесте |
РФМК, мг/% | 5 – 8 | ↑ | ↑ | ↑ ↓ |
АТ III, % | 80 - 100 | ↓ | ↓ | ↓ |
Д –димеры, нг/мл | > 500 | > 500 | >500 | |
Тромбоциты, тыс | 180 - 350 | 180 - 350 | 100 - 300 | > 100 |
Международный алгоритм диагностики стадий ДВС-синдрома
Стадии ДВС-синдрома | Тромбоциты | МНО | АЧТВ | D-димеры |
Гиперкоагуляция | Число в пределах нормы | Укорачивается | Укорачивается | Могут быть в небольшом количестве |
Коагулопатия потребления | Ниже нормы | Удлиняется (т.к. концентрация фактора VII очень маленькая и очень быстро снижается при потреблении) | Удлиняется | Высокая концентрация D-димеров |
ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ
В стадии компенсации диагностика ДВС-синдрома строится только на лабораторных показателях, собственной клинической картины эта стадия не имеет.
Медикаментозная коррекция:
1. Терапия основного заболевания
2. Мембраностабилизаторы.
ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ
Медикаментозная коррекция
1. Медикаментозная терапия основного заболевания
2. Заместительная терапия (гемотрансфузия):
Плазма | · Свежезамороженная | Основной препарат для заместительной терапии. Содержит компоненты как свертывающей, так и противосвертывающей систем. Доза не менее 15 мл/кг |
Препараты клеток крови | · Эритроцитарная масса (взвесь) · ЭМОЛ · Размороженные и отмытые эритроциты · Тромбоцитарная масса | Применяются при снижении уровня соответствующих клеток ниже допустимого уровня |
Препараты плазмы | · Криопреципитат | Эти препараты используются как дополнение к применению плазмы |
3. Ингибиторы протеаз (под контролем свертывания)
ПРЕПАРАТ | ДОЗА |
Контрикал (апротинин) | 100000-500000 ЕИК |
Трасилол (апротинин) | 500000-1000000 ЕИК |
Гордокс (апротинин) | до 1000000 ЕИК |
Антагозан (апротинин) | до 1000000 ЕИК |
3. Препараты рекомбинантного VII фактора свертывания крови:
- Новосевен 4,5 КЕД/кг массы тела болюсно в течение 2-5 мин, при наличии показаний каждые 2 часа (60-120 мкг/кг)
- или Коагил: начальная доза 90 мкг/кг; для обеспечения гемостаза вводят 1-3 дозы препарата с 3-часовыми интервалами до остановки кровотечения. Возможен режим однократного введения дозы из расчета 270 мкг на кг массы тела.
Следует помнить, что острая коагулопатия потребления в стадии декомпенсации после устранения геморрагического синдрома представляет серьезную опасность ввиду нарушения кровообращения в легких с формированием ОРДС и в почках с формированием ОПН. Изменения в системе гемостаза от гипокоагуляции до восстановления гемостатического потенциала крови и гиперкоагуляции уже в первые часы создают предпосылки для развития тромбоэмболических осложнений.
1. Необходимо устранить любую форму гипоксии – продленная ИВЛ, восстановление кислородной емкости крови, улучшение перфузии тканей.
2. Стабилизация гемодинамики - устранение артериолоспазма.
3. Низкомолекулярные гепарины (клексан 0,4/сут, фрагмин 0,2/сут, фраксипарин 0,3/сут) или гепарин 2,5-5 тыс через 6 часов под контролем АЧТВ.
Наиболее распространенные ошибки в лечении ДВС-синдрома:
· проведение гепаринотерапии только на основании лабораторного подтверждения ДВС-синдрома крови без учета клинической ситуации; подобный односторонний подход может привести к чрезмерно большой кровопотере при родоразрешении;
· представление о ДВС-синдроме только как о геморрагическом синдроме, без учета предшествующей фазы - тромбообразования в системе микроциркуляции с формированием ОРДС и ОПН, отека головного мозга - полиорганной недостаточности;
· лечение проявлений ДВС-синдрома без эффективной терапии основного заболевания.
ПРОТОКОЛ № 14