1. Заместительная терапия глюкокортикоидами.
Предпочтение должно отдаваться препаратам гидрокортизона, обладающим глюко- и минералокортикоидным действием. Препараты вводят в/в струйно и капельно до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм.рт.ст. Для в/в введения используют гидрокортизон натрия сукцинат (солу-кортеф), для в/м - гидрокортизона ацетат в виде суспензии.
Начинают с в/в введения 100-150 мг солу-кортефа струйно.
Затем 100-150 мг солу-кортефа растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 3-4 часов со скоростью 40-100 капель в мин.
Одновременно с в/в введением солу - кортефа вводят в/м суспензию гидрокортизона ацетата по 50 –75 мг каждые 4-6 часов.
В течение первых суток общая доза введенного гидрокортизона составляет 400-800 мг, иногда 1000 мг и более.
В\в введение гидрокортизона прекращают при стабилизации систолического АД на уровне 100 мм. рт.ст. и продолжают в/м введение гидрокортизона по 50-75 мг каждые 4-6 часов с постепенным уменьшением дозы до 25- 50 мг и увеличением интервала введения до 2 раз в сутки в течение 4-5 дней.
При лечении гидрокортизоном дополнительного введения минералокортикоидов не требуется.
Устранение дегидратации и электролитных расстройств.
Ø В первые сутки вводится от 3,0 до 4,0 л изотонического раствора хлорида натрия и 5% глюкозы (без инсулина).
Ø При многократной рвоте в/в 10- 20 мл 10% р-ра хлорида натрия
Ø Полиглюкин в дозе 400,0 мл – при необходимости.
Лечение кетоацидотической комы
1.Устранение дегидратации:
В первые сутки введение 6 – 8 литров жидкости:
в первые 6 часов - 50%,
в последующие 6 часов – 25%,
в оставшиеся 12 часов суток - 25% суточной потребности.
В 1–ый час лечения вводят от 0,8 л до 1,0 л 0,9% р-ра хлорида натрия,
Во 2 –ой час 0,8 л, 3 – ий час 0,6-0,5 л 0,9% р-ра хлорида натрия, последующие часы объем вводимой жидкости определяется под контролем артериального давления
При снижение гликемии до 14 ммоль\л и ниже вместо физиологического раствора или вместе с ним вводится 5% р - р глюкозы с инсулином (на 500 мл 5% глюкозы добавляется 6 ед. инсулина). В сутки вводится от 100 до 150 гр. глюкозы
2.Устранение инсулиновой недостаточности:
Инсулинотерапия проводится на фоне инфузии растворов хлорида натрия в « режиме малых доз»:
В первый час - вводят одномоментно 10 –15 ед. в/в или 16 – 20 ед в/м.,
Во второй, третий, четвертый и последующие часы инсулин вводят каждый час по 6 – 10 ед. в/м или 3-4 ед. в/в струйно до уровня гликемии 14 ммол/л. После чего доза инсулина уменьшается до 1 –3 ед/час.
При гликемии 11 –13 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина под контролем гликемии каждые 3-4 часа
Если через 2 часа от начала в/м введения инсулина гликемия не снижается, следует перейти на в/в введение инсулина, при отсутствии должного эффекта доза инсулина удваивается каждые 2 часа.
3.Восстановление содержания запасов электролитов в организме.
Дефицит натрия и хлора ликвидируется путем введения физиологического раствора (см. выше).
Уровень калиемии требуется поддерживать в пределах 4 ммоль/л постоянно в течение всего периода выведения из комы:
Ø Стартовая доза хлорида калия 1,0 –1,5 в первый час
Ø В последующие часы необходим контроль калиемии сыворотки:
Ø При калиемии ниже 3 ммоль/л – вводят 3,0 хлорида калия,
Ø При калиемии 3 – 4 ммоль/л – 2,0 хлорида калия
Ø При калиемии 4 - 5 ммоль\л - 1,0 хлорида калия.
Ø При калиемии 6 ммоль/л и выше введение калия прекращается.
4.Коррекция кислотно-щелочного равновесия.
Как правило, адекватная терапия кетоацидоза, назначенная выше, устраняет кетоацидоз и не требует введения щелочных растворов.
Однако, при рН артериальной крови до 7,0 и ниже, а концентрации гидрокорбоната сыворотки становится менее 10 ммоль/л необходима парентеральная инфузия раствора гидрокарбоната натрия .
Следует вводить в/в капельно в течение часа 150 – 200 мл 4,25% р-ра гидрокарбоната натрия. Одновременно в другую вену следует вводить дополнительно 1,5 –2,0 хлорида калия в растворе.
Неотложная терапия при отравлении этанолом (этиловым
Спиртом ) и суррагатами алкоголя
1. Промывание желудка через зонд в объеме 5- 8 литров до чистых промывных вод.
2. Инфузионная терапия (реополиглюкин, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы в/в капельно в объеме 1 – 3 литра, при необходимости больше до стабилизации гемодинамики.
3. При снижении или отсутствии диуреза – стимуляция диуреза лазиксом (80 – 120 мг в/в)
4. При нарушениях дыхания, снижении сатурации гемоглобина кислородом – ингаляции кислорода.
5. В случае прогрессирующих расстройств дыхания, развития некомпенсированного дыхательного или метаболического ацидоза – ИВЛ.
6. Если заподозрена аспирация рвотными массами – санация дыхательных путей, назначение антибиотиков широкого спектра действия.
Неотложная помощь при ангинозном статусе
Догоспитальный этап
1. Нитроглицерин 0,0005 1 таб. под язык, повторять каждые 5 минут, суммарно до 3-х таблеток, контроль АД (начинать при САД не менее 90 мм рт.ст.)
2. Аспирин 500 мг разжевать таблетку, не покрытую оболочкой.
3. Бета-адреноблокатор под контролем АД и ЧСС – анаприлин 20-40 мг, метопролол 25-50 мг
4. Обезболивание (см. ниже).
Госпитальный этап
1. Обезболивание – выбор нейролептанальгезия:
фентанил 0,005%, доза зависит от возраста и веса больного, если старше 60 лет и/или масса менее 50 кг, - 1 мл, в остальных случаях 2 мл
дроперидол 0,25%, доза зависит от уровня АД и эмоционального состояния: САД менее 100 мм рт.ст. – 1 мл, САД 100-120 мм рт.ст. – 2 мл, САД до 160 мм рт.ст. – 3 мл, свыше 160 мм рт.ст. – 4 мл.
Препараты развести в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия, вводить внутривенно.
Преимущество НЛА – потенцирование эффекта без усиления угнетающего действия на дыхательный центр.
2. Нитроглицерин внутривенно 0,1% 10 мл на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно, или изосорбида динитрат 0,1% 10 мл 10 мкг/мин или 6-8 капель в час.
3. При отсутствии эффекта в течение 15 минут – дополнительно 1 мл фентанила внутривенно.
4. При урежении частоты дыханий до 10 в минуту и сохранении болей – внутривенно раствор анальгина 5% 4 мл, или баралгин 5 мл, трамал 100 мг, для устранения угнетения дыхательного центра – стимуляция дыхания аппаратная и введение антидота морфинных препаратов – 1 мл налорфина.
5. При кратковременности действия фентанила или при его непереносимости – морфин 1% - 1 мл, или дипидолор 0,75% 2 мл, фортрал 3% 1 мл.
6. При недостаточном седативном эффекте дроперидола – седуксен 2 мл (10 мг).
7. При упорном резистентном болевом синдроме – оксибутират натрия 20% в/в 50 мг/кг со скоростью 1-2 мл в минуту или вдыхание закиси азота с кислородом.
Неотложная помощь при брадикардии,
Протекающей с приступом Морганьи Эдемса Стокса
1. Атропин 0,1% раствор 1 мл – вводить внутривенно повторно через 3-5 минут до получения эффекта или до суммарной дозы 0,04 мг/кг
2. Эуфиллин 2,4% 10 мл внутривенно медленно, при неэффективности дозу повторить.
3. При неэффективности – дофамин внутривенно капельно (развести 100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), темп вливания зависит от ЧСС и АД (средняя скорость 5-10 мкг/кг/мин)
4. Или адреналин внутривенно капельно (развести 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), темп зависит от ЧСС и АД (средний 2 мкг/мин)
5. При неэффективности – срочные показания для установки искусственного водителя ритма.
Отек легких
1. Придать положение полусидя с опущенными ногами.
2. Обеспечить дыхание 100% кислородом.
3. Наркотические анальгетики в/в (морфин 1 мл, промедол 1мл).
4. Петлевые диуретики в/в: фуросемид 40 мг, если эффект отсутствует в течение 20 мин., - дозу удвоить.
5. При систолическом АД выше 100 мм рт. ст. на догоспитальном этапе начать прием нитроглицерина под язык по 1 табл. каждые 5-10 мин. (или аэрозоль) до появления возможности выполнения в/в инфузии нитратов.
Инфузия нитратов (перлинганит 0,1%) осуществляется под контролем АД: доза титруется до снижения систолического АД на 10-15%, но не ниже 90 мм рт.ст. При гипертоническом кризе, осложнившимся отеком легких, предпочтение отдается нитропруссиду натрия.
6. Добутамин при отеке легкого на фоне низкого сердечного выброса и гипотонии: 250 мг в 250 мл NaCl со скоростью 5 мкг/(кг·мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне.
7. В случае тахиаритмии, осложнившейся отеком легких, сердечные гликозиды в/в (дигоксин 0,025% - 0,5-1 мл) для урежения частоты желудочковых сокращений или электроимпульсная терапия для восстановления синусового ритма.
8. ИВЛ при наличии показаний:
Ø падение насыщения артериальной крови О2 до 90%,
Ø падение напряжения О2 в артериальной крови до 60 мм рт.ст. на дыхании 100% кислородом,
Ø клинические проявления гипоксии мозга (сонливость, заторможенность),
Ø прогрессирующее увеличение напряжения СО2 в артериальной крови,
Ø нарастание ацидоза.
Может использоваться пеногашение – вдыхание О2, увлажненного спиртом.