· Интубация на фоне сохраненного сознания
· Быстрая индукция с применением адекватной дозы сукцинилхолина
· Перед индукцией в\в церукал
· Оро- или назогастральный зонд с удалением содержимого желудка. После проведения этой процедуры зонд необходимо удалить
· Приподнять головной конец операционного стола
· Оксигенация 100% кислородом на фоне сохраненного спонтанного дыхания как минимум в течение 3 минут
· Прекураризация недеполяризующими релаксантами, после введения препарата необходимо выждать 3 мин до наступления фармакологического эффекта
· До интубации трахеи и раздувания манжетки на интубационной трубке ИВЛ маской желательно не проводить из-за опасности раздувания желудка
· Прием Селлика во время интубации трахеи.
Поддержание анестезии у больных со стабильной гемодинамикой используются те же анестетические средства, что и при плановых оперативных вмешательствах. При нарушениях сердечно-сосудистой деятельности используют сочетание закиси азота с сибазоном, фентанилом, натрия оксибутиратом, пропофолом. В этих случаях следует отказаться от использования фторотана, дроперидола, а также спинальной анестезии из-за их гипотензивного действия.
Сочетание фармакологических средств направленного действия (наркотических, аналгетиков, миорелаксантов, ганглиоблокаторов, адреноблокаторов и др.) позволяет обеспечить безопасность большинства сложных оперативных вмешательств даже у больных с высокой степенью операционного риска.
Должен быть выбран метод анестезии, гарантирующий быстрое восстановление защитных рефлексов дыхательных путей. Риск аспирации сохраняется и после экстубации, поэтому она должна выполняться при условии полного восстановления этих рефлексов.
Особенности ведения больных при травме
Предоперационный период.
Дыхательная система.
Гемо- или пневмоторакс, как результат травмы, требует наложения торакостомы и постановки дренажа. Расширенное средостение, переломы 1 или 2 ребер могут сопровождаться серьезными повреждениями сосудов. Множественные переломы ребер могут свидетельствовать об ушибе легких, который в последующем приведет к нарушению вентиляции и оксигенации крови.
Тесты: Рентгенограмма ОГК в 2 проекциях, выведение верхушек, на вдохе, газы артериальной крови
Сердечно-сосудистая система.
АД и ЧСС в динамике, а также их ответ на восполнение ОЦК. Тахикардия может обеспечивать адекватное АД с пониженным пульсовым давлением, несмотря на потерю 25-30% объема крови. Попытайтесь оценить количество потерянной крови. Тупая травма грудной клетки может привести к ушибу сердца с развитием различных нарушений ритма, наиболее часто - предсердная и желудочковая экстрасистолия.
Тесты: гематокрит в динамике, ЭКГ у пациентов старше 50 лет и у пациентов с тупой травмой ОГК.
Неврология.
Выявите физические признаки травмы головы (пальпируемое вдавление костей черепа, трещины, повреждения кожи на голове, пальпируемая гематома). Оцените размер зрачков, их равновеликость и реакцию на свет. Интубация в случае коматозного состояния (<= 7-9 по шкале Глазго), неспособности пациента «защищать» дыхательные пути, необходимости гипервентиляции, психомоторном возбуждении. Моторный или сенсорный дефицит может указывать на повреждения спинного мозга.
Тесты: рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции, КТ головы.
Опорно-двигательный аппарат.
Известные или подозреваемые повреждения шейного отдела позвоночника требуют осторожности при интубации. В экстренных случаях осуществляется интубация без разгибания головы с одновременной аксиальной тракцией за голову. Если позволяет время, можно провести интубацию в сознании, слепую или фиброоптическую. Переломы основания черепа являются противопоказанием к интубации через нос и постановке орожелудочного зонда. Повреждения таза и бедра могут сопровождаться значительной потерей (более 1 литра) крови.
Тесты: рентгенограмма конечностей, таза.
Гематология.
В зависимости от потери крови до операции и во время ее соответствующее количество совместимой крови.
Тесты: гематокрит, групповая и резус-совместимость.
Лабораторные тесты.
При подозрении на соответствующую травматизацию или патологию - печеночные ферменты, токсикология, алкоголь. Другие показатели - по мере необходимости.
Премедикация.
Премедикация редко является приемлемой процедурой из-за экстренности ситуации, а также необходимости сохранения контакта с пациентом при оценке ментального статуса или боли в животе. Премедикацию седативными препаратами следует избегать у пациентов с нестабильной гемодинамикой и травмами головы. Все пациенты должны вестись как при ситуации «полный желудок».
Интраоперационный период.
Техника анестезии: общая эндотрахеальная анестезия.
Индукция: Перед индукцией необходимо иметь под рукой клинки к ларингоскопу разнообразных типов и размеров (Миллер 1, 2; Макинтош 3, 4) и эндотрахеальные трубки со стилетами (7.0 и 8.0 мм). Оборудование для экстренной крикотомии. После преоксигенаци проводится быстрая последовательная индукция с применением приема Селлика, применяется тиопентал натрия (3-5 мг/кг) и сукцинилхолин (1.0-1.5 мг/кг). Если присутствует или ожидается гипотензия, предпочтительнее использовать кетамин (0.5-1.0 мг/кг) или этомидат (0.1-0.3 мг/кг). При повреждении шейного отдела позвоночника необходима аксиальная тракция за голову. Перейти к вентиляции 100% О2 и введению панкурония или векурония (0.1 мг/кг). Продолжать восполнение ОЦК.
Ведение. Кислородно-воздушная смесь, миорелаксанты, наркотики и летучие агенты. Избегать применения закиси в случае пневмоторакса, пневмоцефалии, сокращенного кишечника, длительных процедур. У пациентов с повреждением головы предпочтительнее короткодействующие лекарственные препараты. Если гипотензия является помехой к использованию летучих агентов, малые дозы скополамина (0.1-0.2 мг) или кетамина (0.25 мг/кг/15-30 мин) помогут обеспечить амнезию. Необходимо применение подогретой увлажненной газовой смеси, особенно при продолжительных процедурах. При гипотермии – согревание и подогретые растворы.
Выход из наркоза. Решение об экстубации пациента в конце операции зависит от текущего статуса сердечно-легочной системы и протяженности операции. Пациент должен иметь стабильную гемодинамику, быть согретым, в адекватном сознании, контактен и полностью свободным от действия мышечных релаксантов до экстубации. Пожилые пациенты, с переломами ребер, с нестабильной гемодинамикой, после переливания больших объемов растворов и крови, с коагулопатией не экстубируются.
Стандартный мониторинг.
· Мочевой катетер.
· Артериальный доступ.
· Центральный венозный доступ или к легочной артерии
· трансэзофагеальная ЭКГ.
· Другие методы исходя из состояния пациента.
Послеоперационный период. Осложнения:
· Гипотермия. Предотвращение гипотермии при долгой операции (испаритель с подогревом, согревающие одеяла, повышенная температура воздуха в операционной, согревание пациента до операции и т.д.).
· Ателектазы, несоответствие вентиляции и перфузии. Податливость легких обычно увеличена вследствие переливания больших объемов. Ушиб легких ухудшает ситуацию, приводя к нарушению перфузии и вентиляции. Необходима высокая концентрация О2, высокое пиковое давление на вдохе и ПДКВ.
· Коагулопатия. Тромбоциты, свежезамороженная плазма, криопреципитат
Причины неэфффективности агрессивной инфузионно-трансфузионной терапии при гиповолемическом шоке:
· неостановленное кровотечение, интенсивность которого превышает скорость трансфузии;
· кардиогенный шок (например, при тампонаде сердца, ушибе или инфаркте миокарда);
· нейрогенный шок (например, при дисфункции ствола мозга, перерыве спинного мозга);
· септический шок (позднее осложнение);
· легочная недостаточность (например, при пневмо- или гемотораксе);
· тяжелый ацидоз;
VIII. Самостоятельная работа студентов
Задание №1
Обследуйте больного, которому планируется экстренная операция:
· проведите объективный осмотр (АД, ЧСС, пульс, частота и глубина дыхания);
· оцените по ASA;
· составьте план предоперационной подготовки;
· выберите метод анестезии.
Задание №2
Проведите анализ истории болезни хирургического больного, которому проводилась экстренная операция. Для этого:
· ознакомьтесь с предоперационным осмотром анестезиолога;
· проанализируйте наркозную карту;
· оцените проводимую инфузионную терапию.
IX. Клинические задачи:
Задача №1
Больной К., 40 лет, поступил в приемное отделение по поводу ножевого торакоабдоминального ранения. Данные обследования: бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия 130 в мин, АД -70/30 мм рт. ст., дыхание спонтанное с частотой до 25 в мин. После осмотра хирурга больной по экстренным показаниям берется в операционную. Определить характер обезболивания.
Задача №2
Больная Д., 21 года, поступила в реанимационное отделение с клиникой острой кровопотери и развивающегося ДВС-синдрома (стадия гипокоагуляции) во время экстирпации матки по акушерским показаниям. Какие тесты используются для диагностики ДВС-синдрома? Как лечить ДВС?
Тестовый контроль:
1. Закись азота способна оказывать следующие эффекты:
а) является идеальным ингаляционным анестетиком
б) транспортируется в крови в растворенном виде
в) вызывает угнетение гортано-глоточных рефлексов
г) подавляет глотательный рефлекс
2. Классификация Американской ассоциации анестезиологов (ASA):
а) оценивает степень анестезиологического риска
б) оценивает степень хирургического риска
в) оценивает степень как анестезиологического, так и хирургического риска
г) оценивает физический статус пациента
3. Препараты, используемые для премедикации, могут:
а) замедлить опорожнение желудка
б) вызвать дистонические реакции
в) вызвать антеградную амнезию
г) снизить тонус сфинктера пищевода
4. К абсолютным показаниям к эндотрахеальному наркозу относят:
а) оперативные вмешательства на органах грудной клетки
б) кратковременные вмешательства на лице и шее создающие угрозу свободной проходимости дыхательных путей
в) оперативные вмешательства на органах верхней половины брюшной полости
г) экстренные оперативные вмешательства
5. Нижеуказанные факторы, как правило, служат показанием к интубации трахеи у больного, находящегося в сознании:
а) тяжелая дыхательная недостаточность
б) тяжелая форма ишемической болезни сердца
в) переполненный желудок
г) повышенное внутричерепное давление
6. Повышенный риск аспирации желудочного содержимого во время анестезии существует при следующих заболеваниях:
а) сахарный диабет
б) мышечная дистрофия
в) ревматоидный артрит
г) миастения
7. Какие утверждения, касающиеся премедикации у нейрохирургических больных верны:
а) в нейрохирургической практике назначение премедикации не имеет особенностей
б) при внутричерепной гипертензии в премедикацию для снижения интенсивности метаболизма головного мозга назначают бензодиазепины
в) при внутричерепной гипертензии премедикацию не назначают
г) кортикостероиды и противосудорожные препараты отменяют заранее
8. Массивная трансфузия:
а) это трансфузия, объем которой превышает нормальный объем циркулирующей крови
б) приводит к клиническим осложнениям в зависимости от количества перелитых единиц
в) может вызвать посттрансфузионный алкалоз из-за перелитого с кровью цитрата
г) это трансфузия четверти нормального объема крови, перелитой в течение часа
9. Инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ) проводят с целью:
а) нормализации ОЦК
б) коррекции реологических свойств крови
в) дезинтоксикации
г) коррекции биохимических свойств крови
10. Расчет объема инфузионно-трансфузионнои терапии проводится на:
а) мл на единицу поверхности тела
б) мл на кг массы тела
в) с учетом гематокрита
г) в зависимости от патологических потерь
Ответы:
Задача №1
Техника анестезии: общая эндотрахеальная анестезия. Анестетики следует вводить в малых дозах и дробно. Введение в наркоз и поддержание наркоза должно осуществляться с учетом необходимости профилактики аспирации желудочного содержимого. Наладить инфузионно-трансфузионную терапию, контроль ЦВД.
Задача №2
Какие тесты используются для диагностики ДВС-синдрома:
Не существует единственного патогномоничного теста для диагностики синдрома. При остром ДВС, ПВ увеличивается у 75% больных, в то время как АЧТВ пролонгируется у 50-60%. Количество тромбоцитов обычно значительно снижается. Распространенное проявление - гипофибриногенсмия. D-димерный тест – более новая диагностическая система. D-димср – является неоантигеном, образующимся под дейсгвием тромбина во время превращения конвертируемого фибриногена в связанный фибрин. Тест специфичен дня продуктов деградации фибрина, образующихся в результате расщепления плаэмином связанного фибрина. У 85—100% больных уровень ПДФ повышен. Повышенный уровень не является основанием для диагностирования ДВС, но свидетельствует о наличии плазмина и процесса расщепления плазмином фибриногена или фибрина.
Лечение:
Подходы к лечению ДВС-снндрома неоднозначны и спорны. Начальный процесс должен быть идентифицирован и соответственно пролечен. Если кровотечение продолжается, гепарин используется для остановки процесса потребления факторов до момента назначения специфических препаратов. Если эти меры не принимаются, специфические компоненты крови могут истощиться и их следует возмещать после соответствующей идентификации. Если кровотечение продолжается, следует назначить антифибринолитическую терапию с эпсилон-аминокапроновой кислотой (ЭАКК), но только в случае остановки процесса внутрисосудистого свертывания и продолжения остаточного фибринолиэа.
Тестовый контроль:
1. б, г 6. а, б, г
2. г 7. в
3. а. б, в, г 8. а, в
4. а, в 9. а, б, в, г
5. а, в 10. а, б, в, г
Ассистент Алексеева Л.А.,
клин. ординатор Медведь О.Р.
27.03.2008