*Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
*Осмотр: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).
* Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).
* Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.
* Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).
* Наличие ассоциированных симптомов.
- Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения).
- Примесь крови в кале.
- Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).
Лечение
Показания к госпитализации.При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать. Транспортировка в положении лёжа на носилках с приподнятым головным концом.
Лечение на догоспитальном этапе.
Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).
При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД < 100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.
Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.
При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:
- в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5—10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).
- в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).
При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно е-аминокапроновая кислота 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.
Алгоритм действия фельдшера
На догоспитальном этапем
При желудочно-кишечном кровотечении.
№ п/п | Действия фельдшера | Обоснование |
1. | Провести обследование. | Для определения тактики фельдшера. |
2. | Экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение. | Для оказания специализированной помощи. |
3. | В/в капельно 5% раствор глюкозы 400 мл или физ раствор 400 мл. | Только при наличии признаков геморрагического шока. |
4. | 20 мг фамотидина в теч 2 мин. | при кровотечении из верхних отделов ЖКТ |
5. | Аминокпароновая кислота 5% - 100 мл в/в капельно | При длительной кровопотере,для остановки кровотечения. |
6. | Контроль АД, пульса, ЧДД | Конторль состояния. |
Учебная литература:
В.М Боголюбов, стр. 349 – 355.
В.И. Маколкин, стр. 226 – 233;
Вопросы для самоконтроля:
- Признаки желудочно-кишечного кровотечения.
- Причины желудочно-кишечного кровотечения.
- Особенности клиники при различных локализациях источника кровотечения.
- С какой целью применяются лекарственные средства при желудочно-кишечном кровотечении?
- Какова основная задача при оказании помощи при ЖК кровотечении на догоспитальном этапе?
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки — образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшем язвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.
Этиология и патогенез.
Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют: приём алкоголя, переполнение желудка пищей; чрезмерное физическое напряжение.
Клиническая картина.
Для прободной язвы характерны:
* Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще — по правому флангу живота (95%).
* Напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.
*В анамнезе язвенная болезнь (80%).
В течении заболевания выделяют:
- период шока (до 6 ч от начала заболевания);
- период мнимого благополучия (6—12 ч после перфорации);
- период прогрессирующего перитонита (через 12—24 ч после перфорации).
Возможные осложнения.Самое распространённое осложнение — перитонит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.
Дифференциальная диагностика.Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией.
Советы позвонившему.
- Позвольте больному принять удобную для него позу.
- Не давайте больному есть и пить. Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
Триада Мондора:
1) наличие язвенного анамнеза; 2) «кинжальные» боли; 3) напряжение мышц передней брюшной стенки.
Обязательные вопросы.
* Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли?
* Была ли в анамнезе язвенная болезнь?
* Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?
* Выполняли тяжёлую физическую работу?
Осмотр и физикальное обследование.
* Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Осмотр: вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами, страдальческое выражение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.
* Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
* При пальпации живот напряжён, доскообразный.
* Перкуссия передней брюшной стенки: отсутствие печёночной тупости.
* Выявление симптомов раздражения брюшины: положительный симптом Щёткина—Блюмберга. Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).
Лечение
Показания к госпитализации.Больные с прободной язвой нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.
Часто встречающиеся ошибки.
* Назначение наркотических анальгетиков.
* Попытка промывания желудка.
Лечение на догоспитальном этапе.
Основная задача СМП при прободной язве — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.
Алгоритм действия фельдшера на догоспитальном этапе
При прободной язве.
№ п/п | Действия фельдшера | Обоснование |
1. | Провести обследование. | Для определения тактики фельдшера. |
2. | Экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение на носилках. Запретить есть. | Для оказания специализированной помощи. |
3. | Обеспечить венозный доступ. | Вслучае ухудшения состояния позволит быстро ввести лкарственные средства. |
4. | В/в капельно 0,9% физ раствор 400 мл. | При пизнаках гипотонии |
5. | Холод на живот. | Способствует уменьшению воспаления и незначительно снимает боль. |
6. | Контроль АД, пульса, ЧДД | Конторль состояния. |
Учебная литература:
В.М Боголюбов, стр. 349 – 355.
В.И. Маколкин, стр. 226 – 233;
Вопросы для самоконтроля:
- Что такое прободная язва?
- Причины прободения стенки желудка.
- Симптомы прободной язвы.
- Какова основная задача оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при прободной язве?
ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА.
Желчная колика – это приступ сильнейших болей, при нарушении оттока желчи из желчного пузыря и желчных протоков печени. Основной причиной желчной колики являетсяжелчекаменная болезнь. В типичных случаях приступы болей вызываются нарушением диеты (прием жирной и жареной пищи), приемом алкоголя. Приступ желчной колики обычно обусловлен продвижением камня в пузырном протоке, в связи с чем, исходы желчной колики могут быть различными. Если камень остается в пузырном протоке, то развивается водянка желчного пузыря. Если камень проходит в общий проток и закупоривает его, то развивается механическая желтуха. Камни в желчном пузыре можно обнаружить при ультразвуковом исследовании, а также при холецистографии.
С целью профилактики приступов желчной колики пропагандируют здоровый образ жизни и, прежде всего, правильное питание, запрещение приема алкоголя, физические нагрузки соответственно возрасту и состоянию здоровья.
Клиническая картина.При нарушении диеты (приема жирной пищи) появляются сильные резкие схваткообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую руку и лопатку. Больного беспокоит тошнота, горечь во рту, позывы на рвоту. Рвота не приносит облегчения больному. Может быть пожелтение кожных покровов. При пальпации определяется увеличенный желчный пузырь и положительные симптомы Ортнера, Керра, Мюсси. Пациент беспокойный, мечется, так как не может найти удобного положения. Температура тела может быть повышенной или нормальной.