Специальность 060501 «Сестринское дело»
Выполнил студент(ка)....………..…..группы
ФИО………………………………………………………………………………
База практики………………………………………………………………………….
с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.
Методический руководитель ПП.………………………………….………………...
Оценка за ведение карты сестринского ухода пациента терапевтического профиля……………………………………………………
Нижний Новгород
Дата и время поступления……………………………………………………………
Дата и время выписки………………………………………………………………...
Отделение……………………………………………………………………………...
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови…………………. Резус-принадлежность………………….
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)………………
…………………………………………………………………………………
ФИО……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Пол…………… возраст…………………………………
Постоянное место жительства……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Место работы (учебы), профессия или должность……………………..…………..
…………………………………………………………………………………
Кем направлен больной……………………………………………………………...
Врачебный диагноз: основной…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………
осложнения основного заболевания…………………………………………
…………………………………………………………………………………
сопутствующий……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует
Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
На начало курации | На окончание курации |
Основные Дополнительные | Основные Дополнительные |
Анамнез болезни:
Когда и как заболел…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Как развивалось заболевание………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
проведенные исследования и их результаты….…………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
проведенное лечение и его эффективность
……………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Анамнез жизни
Семейный……………………………………………………………………………...
Бытовые условия……………………………………………………………………...
Особенности питания…………………………………………………………………
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).
Наследственность …………………………………………………………………….
Профессиональный (профессиональная вредность) ………………………………
…………………………………………………………………………………………
Перенесенные заболевания, операции, травмы.......………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики…………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Гемотрансфузионный анамнез ………………………………………………………
Акушерско-гинекологический анамнез……………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Объективное обследование
На начало курации | На окончание курации |
Общее состояние | |
Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое | Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое |
Сознание | |
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома | Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома |
Настроение, адекватность | |
Положение | |
активное пассивное вынужденное | активное пассивное вынужденное |
Тип конституции | |
нормостеник астеник гиперстеник | нормостеник астеник гиперстеник |
Рост | |
Вес | |
Состояние кожи и слизистых | |
Цвет | |
Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность | Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность |
Влажность | |
Тургор | |
Подкожно-жировой слой выражен | |
Слабо, умеренно, Ожирение – ст. | |
Лимфатические узлы | |
Не пальпируются Увеличены (какие) Болезненные, безболезненные | Не пальпируются Увеличены (какие) Болезненные, безболезненные |
Дыхательная система | |
Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания | |
Дыхание – ритм, глубина | |
Кашель (характер) | |
Мокрота (характер, количество, примеси) | |
Одышка, удушье (характер) | |
Экспираторная Инспираторная Смешанная | Экспираторная Инспираторная Смешанная |
Другие симптомы | |
Сердечно-сосудистая система | |
Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота | |
ЧСС | |
Дефицит пульса | |
АД | |
Левая рука Правая рука | Левая рука Правая рука |
Отеки, локализация | |
Желудочно-кишечный тракт | |
Аппетит | |
Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса | Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса |
Глотание | |
Нормальное, затруднено | Нормальное, затруднено |
Язык | |
Чистый Обложен налетом (каким) | Чистый Обложен налетом (каким) |
Рвота, характер рвотных масс | |
Стул | |
Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя | Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя |
Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность, участие в дыхании, болезненность при пальпации) | |
Мочевыделительная система | |
Мочеиспускание | |
Свободное Затруднено Болезненно Учащено | Свободное Затруднено Болезненно Учащено |
Цвет мочи, прозрачность, количество | |
Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев» | Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев» |
Эндокринная система | |
Характер оволосения | |
Мужской Женский | Мужской Женский |
Распределение подкожно-жировой клетчатки | |
Конфигурация шеи, зоб | |
Глазные симптомы – экзофтальм | |
Другие симптомы | |
Цвет кожи Стрии Акромегалия Гирсутизм Гинекомастия Пастозность Мимика | Цвет кожи Стрии Акромегалия Гирсутизм Гинекомастия Пастозность Мимика |
Нервная система | |
Сон, длительность | |
Нормальный Беспокойный Бессонница | Нормальный Беспокойный Бессонница |
Походка | |
Норма Изменена (как) | Норма Изменена (как) |
Тремор | |
Есть нет | Есть нет |
Симметричность лица | |
Парезы, параличи (локализация) | |
Сухожильные рефлексы | |
Нормальные Патологические | Нормальные Патологические |
Данные дополнительного обследования
(лабораторного и инструментального)
Обследование | На начало курации | Контрольные исследования | Вывод, динамика |
Анализ крови общий | |||
Анализ мочи общий | |||
Анализ крови биохимический | |||
ЭКГ – заключение | |||
R-логическое исследование (вид, заключение) | |||
Эндоскопическое исследование (вид, заключение) | |||
УЗИ-исследование (вид, заключение) | |||
Другие исследования | |||
Диета
(состав пищи, набор продуктов, кулинарная обработка пищи,
Режим и рацион питания).
Лист динамического сестринского наблюдения.
День наблюдения, дата | ||||
Режим | ||||
Диета | ||||
Сознание | ||||
Настроение | ||||
Сон | ||||
Аппетит | ||||
Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | ||||
Жалобы | ||||
Кожные покровы | ||||
ЧДД | ||||
Пульс | ||||
АД | ||||
Температура тела (утро, вечер) | ||||
Мочеиспускание | ||||
Стул | ||||
Осложнения на ЛП | ||||
Приоритетная проблема | ||||
Оценка результата сестринской деятельности |
Лист динамического сестринского наблюдения.
День наблюдения, дата | ||||
Режим | ||||
Диета | ||||
Сознание | ||||
Настроение | ||||
Сон | ||||
Аппетит | ||||
Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | ||||
Жалобы | ||||
Кожные покровы | ||||
ЧДД | ||||
Пульс | ||||
АД | ||||
Температура тела (утро, вечер) | ||||
Мочеиспускание | ||||
Стул | ||||
Осложнения на ЛП | ||||
Приоритетная проблема | ||||
Оценка результата сестринской деятельности |
Лист динамического сестринского наблюдения.
День наблюдения, дата | ||||
Режим | ||||
Диета | ||||
Сознание | ||||
Настроение | ||||
Сон | ||||
Аппетит | ||||
Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | ||||
Жалобы | ||||
Кожные покровы | ||||
ЧДД | ||||
Пульс | ||||
АД | ||||
Температура тела (утро, вечер) | ||||
Мочеиспускание | ||||
Стул | ||||
Осложнения на ЛП | ||||
Приоритетная проблема | ||||
Оценка результата сестринской деятельности |
Температурный лист
№ карты………… № палаты…………….
ФИО пациента…………………………………………………………
Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
День прибывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||
П | АД | Т⁰ | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||
Сут кол-во мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||
Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
Ванна | ||||||||||||||||||||||||||||||
Оценка лекарственных препаратов, применяемых пациентом. | |||||
Название лекарственного препарата | Фармаколо-гическая группа | Фармакологическое действие, показания | Побочные эффекты | Доза (разовая, суточная) | Способ применения, особенности введения |
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
Дата | Проблема пациента | Цели | Планирование и сестринские вмешательства с мотивацией | Оценка результата сестринского вмешательства | ||
краткосрочная | долгосрочная | независимые | зависимые | |||
Эпикриз динамический (выписной).
Больной (ая) …………………………………………………………………………..
находился на лечении (продолжает лечение) в ………………………..отделении
больницы № ………. с …….. по………20 г.
Оценка сестринского наблюдения пациента и решения его проблем.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Рекомендации по профилактике потенциальных проблем (осложнений)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Рекомендации по питанию
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Рекомендации по физической активности
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Страховой медицинский полис:
СНИЛС:
Паспорт РФ:
Медицинская карта №
Стационарного больного
Дата и время поступления
Дата и время выписки_______________________________________________________
Отделение: Палата №
Переведен в отделение______________________________________________________
Проведен койко-дней_______________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может иди (подчеркнуть)
Группа крови_________________Резус принадлежность__________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость)_________________________________
__________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия Имя Отчество:___________________________________________________
2. Пол: 3. Возраст (полных лет)
4. Постоянное место жительства:
___________________________________________________________________________
( вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственниов,№ телефона)
5. Место работы, профессия или должность:
___________________________________________________________________________