· В раннем послеоперационном периоде после наложения полостных акушерских щипцов проводят контрольное ручное обследование послеродовой матки для установления её целостности.
· Необходимо контролировать функцию тазовых органов.
· В послеродовом периоде необходимо провести профилактику воспалительных осложнений.
Вакуум-экстракция
Вакуум-экстракция — родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекают через естественные родовые пути с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора. Первые попытки использовать вакуум для извлечения плода через естественные родовые пути были предприняты в середине 19 века. Во второй половине 20 века широкое распространение получил разработанный в 1956 году вакуум-экстрактор Мальстрема (Malstrоm). В настоящее время применяются полостные и выходные вакуум-экстракторы KIWI. Принцип работы аппарата состоит в создании отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечек и головкой плода. Показаниями к вакуум-экстракции являются слабость родовой деятельности, начавшая асфиксия плода. Противопоказана вакуум-экстракция при тяжелых формах гестоза, декомпенсированных пороках сердца, миопии высокой степени, гипертонической болезни, так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы; при несоответствии размеров головки плода и таза матери; при разгибательных предлежаниях головки плода; при недоношенности плода (менее 36 недель). Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора. Размещение чашечек на головке недоношенного плода или в области большого родничка чревато осложнениями. Условиями для проведения операции являются: полное открытие маточного зева; отсутствие плодного пузыря; соответствие размеров таза матери и головки плода. Головка плода должна находиться в полости малого таза большим сегментом во входе в малый таз. Операция вакуум-экстракции плода проходит следующим образом. Сначала чашечку вводят во влагалище боковой поверхностью. Затем ее поворачивают и рабочей поверхностью прижимают к головке плода, по возможности ближе к малому родничку. Создают отрицательное давление. Извлечение плода за головку выполняют синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают, после этого головку выводят ручными приемами. Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки плода, что происходит при нарушении герметичности в аппарате. На головке плода часто возникают кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы. |
Плодоразрушающие операции
Плодоразрушающие операции (синоним эмбриотомия) — это акушерские операции, целью которых является уменьшение объёма и размеров плода для его извлечения через естественные родовые пути.
Эмбриотомии в современном акушерской практике проводят преимущественно на мёртвом плоде; при живом ребёнке они допустимы только при невозможности его рождения через естественные родовые пути и отсутствии условий для родоразрешения путём КС или наложения акушерских щипцов.
К плодоразрушающим операциям относят краниотомию, декапитацию, эвисцерацию, эвентерацию, экзентерацию, спондилотомию и клейдотомию.
Краниотомия (греч. сranion — череп, tome — разрез, рассечение) — акушерская плодоразрушающая операция, заключающаяся в перфорации головки плода с последующим удалением вещества головного мозга.
Показаниями для краниотомии служат:
· резкое несоответствие размеров таза беременной и головки плода, выявленное во II периоде родов;
· смерть плода в родах при наличии другой акушерской патологии (слабость родовой деятельности);
· разгибательное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого);
· гигантские размеры головки плода (гидроцефалия);
· невозможность извлечь головку при родах в тазовом предлежании.
Противопоказанием для краниотомии является отсутствие пунктов, представленных в условиях для проведения краниотомии.
Существует несколько условий для проведения операции:
· смерть плода;
· отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата более 6,5 см);
· достаточное раскрытие маточного зева (не менее 6 см);
· отсутствие плодного пузыря;
· головное предлежание плода, плотная фиксация головки.
Декапитация (decapitatio) — операция отделения головки плода от туловища в области шейных позвонков.
Крайне тяжёлая и травматичная операция. В настоящее время даже при мёртвом плода заменяется КС.
Показанием к операции служит запущенное поперечное положение плода.
Противопоказания: неполное открытие маточного зева, недоступность шеи плода для исследующей руки, истинная конъюгата менее 6–6,5 см, наличие во влагалище резко суживающих его рубцов, предлежание плаценты, маточное кровотечение, рубец на матке, пороки развития и опухоли матки (двурогая матка).
Клейдотомия (cleidotomia; греч. kleis — ключица, tome — резание, рассечение) — операция рассечения ключицы плода с целью уменьшения объёма плечевого пояса для облегчения его прорезывания при родах.
Операцию производят только на мёртвом плоде в тех случаях, когда нет возможности вывести плечики крупного или гигантского плода.
Противопоказания:
· живой плод;
· истинная конъюгата менее 6–6,5 см;
· наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований;
· предлежание плаценты;
· маточное кровотечение.
Эвисцерация, эвентерация и экзентерация — операции опорожнения грудной и брюшной полости плода от внутренностей для уменьшения их объёма.
Показания и условия проведения данных операций те же, что и при декапитации.
Противопоказания:
· живой плод;
· истинная конъюгата менее 6–6,5 см;
· наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований;
· предлежание плаценты;
· маточное кровотечение.
Спондилотомия(spondуlos — позвонок, tome — рассечение) — операция рассечения позвоночника плода, выполняемая при запущенном поперечном положении плода. Чаще данную операцию производят как вспомогательную при проведении эвисцерации.
Показания: запущенное поперечное положение плода.
Противопоказания:
· живой плод;
· истинная конъюгата менее 6–6,5 см;
· наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований;
· предлежание плаценты, маточное кровотечение.
Время занятия: 5 часов.
Оснащение занятия: приказы, таблицы, муляжи, манекены, инструментарий.
Место проведения занятия: учебная комната, отделения родильного дома и женская консультация.
Контрольные вопросы:
1.Акушерские щипцы.
2.Показания, противопоказания, условия для наложения акушерских щипцов.
3.Осложнения при наложении акушерских щипцов.
4.Вакуум-экстракция плода.
5. Показания, противопоказания, условия для наложения вакуум-экстрактора.
6. Осложнения при наложении вакуум-экстрактора.
Тема 8: «Родовой травматизм матери и плода. Классификация разрывов матки по Л.С. Персианинову. Клиника, диагностика, тактика. Разрывы матки, шейки матки, промежности, вульвы и влагалища. Гематомы. Выворот матки. Растяжения и разрывы сочленений таза. Мочеполовые и кишечно-половые свищи. Родовой травматизм плода и новорожденного».
Цели и задачи занятия
После изучения темы студент должен
ЗНАТЬ:
-клинику, диагностику разрывов влагалища, промежности, шейки матки, тела матки, акушерскую тактику, профилактику травматизма в родах;
- клинику, диагностику гематом, выворота матки, растяжений и разрывов сочленений таза, мочеполовых и кишечно-половых свищей, особенности оказания помощи при данной патологии;
- клинику, диагностику травм новорожденного, тактику ведения и профилактику.
УМЕТЬ:
- осмотреть родовые пути, произвести ручное обследование полости матки, наложить швы на шейку матки, влагалище, промежность, выделить группу риска беременных по родовому травматизму, составить план ведения родов у женщин в анамнезе у которых имеется разрыв промежности, разрыв шейки матки II и III степени, рубец на матке;
- произвести осмотр новорожденного на предмет родовых травм, оказать первую помощь новорожденному.
Содержание занятия: повреждения наружных половых органов и промежности (ссадины, гематомы, разрывы). Клиника. Диагностика. Лечение. Эпизио- и перинеотомия. Показания и техника. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря. Мочеполовые и кишечно-половые свищи (самопроизвольные, насильственные). Причины. Диагностика. Тактика. Повреждения сочленений таза. Выворот матки. Причины. Клиника. Лечение. Этиология, классификация разрывов матки. Клиника угрожающего, начавшегося и совершившегося разрыва тела матки. Тактика врача при угрожающем, начавшемся и совершившемся разрыве тела матки. Профилактика травматизма матери в родах. Травматизм плода: виды, профилактика и лечение.
ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ
Повреждения наружных половых органов и промежности
(ссадины, гематомы, разрывы)
Классификация разрыва промежности:
По степени повреждения тканей:
- разрыв I степени — повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц;
- разрыв II степени — помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности;
- разрыв III степени — кроме кожи, фасций и упомянутых выше трёх мышц, происходит надрыв или разрыв наружного сфинктера заднего прохода (m. sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв III степени);
- разрыв IV степени — нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв III степени).
Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.
По клиническому течению:
- угрожающий разрыв промежности — развивается цианоз и отёк тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей);
- начавшийся разрыв промежности — появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи;
- совершившийся разрыв промежности — вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах III–IV степени — недержание газа и кала.
Причины:
ü ригидная промежность;
ü высокая промежность;
ü оперативное родоразрешение;
ü быстрые стремительные роды;
ü крупный плод;
ü анатомически узкий таз;
ü неправильное предлежание и вставление головки;
ü неправильное ведение родов.
Диагностика:
Угроза разрыва:
ü I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;
ü II стадия – отечность, блеск;
ü III стадия – бледность.
Техника наложения швов:
Разрыв I степени:
1) обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;
2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;
3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке. Возможен косметический внутрикожный шов (викрил–рапид, полигликолид);
Разрыв II степени:
1) кетгутовый шов на верхний угол раны;
2) погружные отдельные швы на мышцы промежности (кетгут, викрил);
3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.
Ведение в послеродовом периоде:
ü обработка швов йодом;
ü туалет промежности;
ü не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;
ü вставать при I-II степени можно через 6 часов после родов;
ü на 4–5 день – очистительная клизма;
ü через 5 дней – снятие швов с кожи;
ü в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.
Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:
1. кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;
2. восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);
3. второй ряд швов на внутритазовую фасцию;
4. швы на m. levator ani (не завязывать);
5. матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani ;
6. ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;
7. погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;
8. швы на кожу промежности.
В послеродовом периоде:
1. подъем разрешается к концу 1х суток;
2. в течение 5–6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;
3. антибиотики;
4. обезболивающие;
5. на 5–6 сутки – очистительная клизма;
6. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.
Гематома, тактика ведения при нарастающей гематоме и при прекратившемся кровотечении.
По локализации гематомы подразделяют на лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход.
Причины образования гематом:
- изменения сосудистой стенки (повышенная ломкость сосудов, варикозная болезнь, застой крови);
- проведение акушерских операций (акушерские щипцы и др.);
- нарушение целостности сосудов, не обнаруженное при осмотре;
- ранение сосуда при ушивании раны;
- неправильно наложенные швы (без захвата дна раны).
Кроме того, повреждение может произойти при проведении парацервикальной или пудендальной анестезии.
При нарастании гематомы показано:
ü прошивание гематомы без ее вскрытия (небольшие размеры);
ü вскрытие, опорожнение, прошивание раны;
ü тугая тампонада на 24 часа.
При остановившемся кровотечении:
ü покой, холод, гемостатики;
ü рассасывающая терапия.
При опасности инфицирования: вскрытие, опорожнение, дренирование раны либо открытое ее ведение с применением антибиотиков.
Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря
Классификация разрывов шейки матки:
I степень разрыва – до 2х см;
II степень – больше 2х см, но не доходящие до сводов влагалища;
III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.
Причины:
1. рубцовые изменения шейки;
2. дистоция шейки матки;
3. оперативные роды;
4. быстрые, стремительные роды;
5. крупный плод;
6. клиническое несоответствие;
7. неправильные предлежания;
8. нерациональное ведение II периода родов.
Диагностика:
1) кровотечение из родовых путей;
2) осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.
Техника наложения швов:
1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;
2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;
3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;
4) при толстых краях разрыва – 2х рядный шов;
5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;
6) расстояние между швами не больше 1 см.
Причины разрывов влагалища:
1. воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;
2. стремительные роды;
3. крупный плод, переношенность;
4. оперативное родоразрешение;
5. длительное стояние головки в полости таза.
Особенности наложения швов:
1. швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;
2. под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;
3. шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;
4. швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые или викриловые;
5. при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди уретры.
Мочеполовые и кишечнополовые свищи (самопроизвольные и насильственные)
Этиология:
1) Длительное стояние головки в полости таза, сдавление тканей, ишемия, некроз.
2) Повреждение мягких тканей во время оперативных вмешательств.
3) Несостоятельность швов на прямой кишке после ушивания разрыва промежности III степени.
Трофические свищи формируются в течение 8–12 дней, травматические проявляются практически сразу.
Клиника:
1. непроизвольное выделение мочи через влагалище;
2. постоянные ноющие боли в области поясницы, влагалища, мочевого пузыря;
3. мацерация, изъязвления влагалища, кожи наружных половых органов, инфекционные осложнения;
4. выделения через влагалище газов, кала, гноя;
5. гематурия.
Диагностика:
1. осмотр в зеркалах;
2. пальпация свищевого отверстия;
3. зондирование;
4. цистоскопия, уретроцистоскопия;
5. вагинография, фистулография;
6. клизма с метиленовым синим, заполнение мочевого пузыря красителем;
7. ректороманоскопия.
Лечение:
1) Консервативное лечение, как самостоятельный метод, малоэффективен. Его можно применить при пузырно-, уретровлагалищных свищах
ü отведение мочи с помощью уретрального катетера, промывание его антисептиками (в течение 10–12 дней);
ü рыхлая тампонада влагалища с противовоспалительными мазями;
ü прижигание нитратом серебра.
2) Оперативное лечение
ü после исчезновения воспалительных явлений, некротических изменений в области свища и полного его формирования;
ü выделение свищевого хода, иссечение рубцово-измененных тканей;
ü восстановление целости стенок (пластика).
Профилактика:
1) своевременная госпитализация беременных (до срока родов) с крупным плодом, узким тазом, неправильным предлежанием и вставлением головки, неправильным положением плода и т. д.;
2) правильное ведение родов и тщательное наблюдение за роженицей для своевременной диагностики признаков клинического несоответствия;
3) качественное выполнение родоразрешающих операций и ушивания разрывов;
4) знание клинической анатомии, проведение операций при опорожненном мочевом пузыре;
5) профилактика инфицирования ушитых ран;
6) соблюдение показаний, противопоказаний, условий выполнения оперативного родоразрешения.
Повреждения сочленений таза
1) Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания связок и хрящей. В случае сильного давления головки плода на кольцо таза может произойти расхождение лонных костей (более чем на 0,5 см.). Чаще наблюдается у женщин с узким тазом и при родах крупным плодом.
2) Травматическое повреждение происходит при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции).
Клиника:
1. Боль в области лона, усиливающая при движении ногами, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.
2. Отечность, болезненность и углубление между концами лонных костей при пальпации.
3. Рентгенография костей таза.
Лечение:
1. Постельный режим в течение 3–5 недель в положении на спине.
2. Перекрестное бинтование в области таза.
3. Препараты кальция, витамины, антибиотики при наличии инфекции.
Выворот матки
Острый выворот матки может произойти при гипотонии матки и давлении на нее сверху. Вывороту способствует сочетание расслабления стенок матки и выжимание последа "по Креде" без предварительного массажа дна матки, а также недозволенное потягивание за пуповину.
Клиника:
1. острая боль;
2. шок;
3. из половой щели показывается вывернутая слизистая матки ярко красного цвета, иногда с неотделившимся последом.
Лечение:
1. обработка раствором фурацилина и вазелиновым маслом;
2. вправление матки под наркозом.
При безуспешности вправления – влагалищная экстирпация матки.
Этиология, классификация разрывов матки
Классификация разрывов матки по Л.С. Персианинову (1964)
I. По времени происхождения:
- Разрыв во время беременности.
- Разрыв во время родов.
II. По патогенетическому признаку:
Самопроизвольные:
Типичные:
• механические (механическое препятствие для родоразрешения и здоровая матка);
Атипичные:
• гистопатические (при патологических изменениях стенки
матки);
• механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).
Насильственные разрывы матки:
• Травматические - грубое вмешательство во время беременности или родов при отсутствия перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной травмы.
• Смешанные - внешнее воздействие при перерастяжении нижнего сегмента.
III. По клиническому течению:
─ Угрожающий разрыв.
─ Начавшийся разрыв.
─ Свершившийся разрыв.
IV. По характеру повреждения:
─ Трещина (надрыв);
─ Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, без разрыва серозной оболочки) — чаще всего происходит в нижнем сегменте сбоку (между миометрием и брюшиной расположен слой клетчатки), приводит к образованию обширной параметральной гематомы;
─ Полный разрыв (проникающий в брюшную полость) происходит разрыв всех слоев маточной стенки, включая серозную оболочку, с проникновением в полость матки.
V. По локализации:
• Разрыв в дне матки
• Разрыв в теле матки
• Разрыв в нижнем сегменте
• Отрыв матки от сводов влагалища (colpoporexis)
Теории разрыва матки:
1) механическая теория – несоответствие размеров плода и таза роженицы;
2) гистопатическая теория - глубокие патологические изменения в мускулатуре матки воспалительного и дегенеративного характера, приводящие к функциональной неполноценности (вследствие рубцовых, воспалительных изменений, ВПР, инфантилизма, у многорожавших)
.Насильственные травматические разрывы:
1. поворот плода на ножку;
2. экстракция плода;
3. плодоразрушающие операции;
4. классический поворот плода;
5. неправильное, грубое ведение родов.
Этиологические факторы механических разрывов:
1. клинически узкий таз;
2. неправильные предлежания и вставления;
3. поперечные, косые положения плода;
4. переношенная беременность;
5. крупный плод, гидроцефалия.
Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки
I. Угрожающий разрыв
Симптомы более выражены при механическом препятствии и меньше при дегенеративных изменениях в матке
1) болезненные схватки, отсутствие расслабления матки;
2) сильная родовая деятельность;
3) перерастяжение нижнего сегмента, высокое и косое расположение контракционного кольца;
4) напряжение и болезненность круглых связок;
5) отек маточного зева, переходящий на влагалище и промежность;
6) затруднение мочеиспускания;
7) неэффективные потуги при полном его раскрытии;
8) боли в области рубца матки, его истончение;
9) напряжение и болезненность нижнего сегмента.
II. Начавшийся разрыв
Присоединяются:
1) кровянистые выделения из половых путей;
2) кровь в моче;
3) гипоксия плода;
4) судорожный характер связок, слабость при дистрофических изменениях;
5) выраженное беспокойство роженицы.
III. Совершившийся разрыв
1) сильная (кинжальная боль);
2) прекращение родовой деятельности;
3) клиника острой кровопотери и шока;
4) апатия роженицы;
5) гибель плода;
6) кровотечение из наружных половых путей;
7) подвижная предлежащая часть, могут пальпироваться части плода, вышедшие в брюшную полость;
8) четкие контуры матки отсутствуют;
9) перитонеальные симптомы, боль при смещении матки.
Тактика ведения:
При угрозе разрыва матки:
1) женщина нетранспортабельна;
2) применяются глубокий наркоз, миорелаксация, ИВЛ;
3) при живом плоде и наличии условий для операции производится кесарево сечение;
4) при мертвом плоде - плодоразрушающая операция.
При начавшемся и свершившемся разрыве матки проводятся:
1) наркоз и чревосечение только нижнесрединным разрезом;
2) реанимационные мероприятия, инфузионная терапия, возмещение кровопотери.
Из брюшной полости удаляют плод, послед, излившуюся кровь. Ввиду частого сочетания совершившегося разрыва матки с атонией, инфекцией и др. патологией объем оперативного вмешательства - это экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.
Профилактика родового травматизма:
1. формирование групп риска;
2. выработка плана ведения женщин (сроки госпитализации, объем обследования и лечения);
3. учет условий, показаний, противопоказания к выполнению оперативных вмешательств;
4. плановое родоразрешение женщин с рубцом на матке не позднее 38–39 недель;
5. бережное родоразрешение и высокая квалификация медперсонала;
6. профилактика и своевременное лечение гинекологической патологии до беременности.