Препараты группы сохраняют антибактериальную эффективность в очаге инфекции с высокой концентрацией патогенов (“инокулюм” эффект).
Карбапенемы хорошо переносятсяпациентами.
Отмечены
-аллергические реакции (примерно в 1 % случаев),
-флебиты,
-диспепсия,
-тремор,
-судороги,
-нефротоксичность
Противопоказания
-повышенная чувствительность к входящим в их состав компонентам.
Используются в педиатрии у новорожденных и грудных детей с тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний (но не у беременных женщин).
Имипенем
Первый представитель группы карбапенемов.
Входит в состав препарата Тиенам, представляющего собой сочетание имипенема и циластатина.
Циластатин не обладает самостоятельным антибактериальным эффектом.
Он является высокоспецифическим ингибитором фермента дегидропептидазы-I в почках.
Этот фермент быстро разрушает имипенем, резко понижая его длительность действия и эффективность.
Сочетание имипенема и ингибитора дегидропептидазы-I -циластатина, имеющего сходные с имипенемом фармакокинетические параметры, обусловливает выделение до 70 % имипенема в активной форме и значительное повышение его эффективности и длительности действия. Циластатин обладает также нефропротективными свойствами.
Имипенем вводится только парентерально.
Существуют формы препарата для внутривенного капельного и внутримышечного введения.
Имипенем действует 4-6 часов.
Применение:
-сепсис
-эндокардит
-абсцесс легкого
-абсцесс в брюшной полости
-гнойный холангит, инфекции мочевыводящих путей.
Побочные эффекты:
-может инициировать судороги, поэтому его не назначают при менингитах.
Доза: Внутривенно капельно (в течение 30 мин) по 0,5-1 г каждые 6 часов.
Внутримышечно по 0,5-0,75 г каждые 12 часов.
Меропенем
Близок по характеристикам к имипенему,
но несколько менее активен в отношении грамположительных кокков
.
Сильнее действует на грамотрицательные микроорганизмы,
в частности на бактерии кишечной группы, H.influenzae, синегнойную палочку.
Препарат устойчив к инактивирующему действию почечной дегидропептидазы, поэтому не требует комбинации с циластатином.
Препарат обладает меньшей нефротоксичностью, не вызывает судороги ,
важно для больных менингитом, может применяться при этом заболевании.
Доза: Внутривенно струйно в течение 5 минут либо внутривенно капельно (в течение 15-30 мин) по 0,5-1 г каждые 8 часов, внутримышечно по 0,5 г каждые 8-12 часов.
МОНОБАКТАМЫ
Азтреонам
Типичный для бета-лактамных антибиотиков механизм действия,
индуцирует образование нежизнеспособных вытянутых длинных бактериальных структур.
Активен только против грамотрицательных бактерий, устойчив к действию их бета-лактамаз.
Высокая эффективность против синегнойной палочки и представителей семейства энтеробактерий.
В то же время, азтреонам разрушается бета-лактамазами грамположительных и анаэробных возбудителей (стафилококки, стрептококки, пневмококки, бактероиды), большинство штаммов которых устойчиво к препарату.
Вводится парентерально.
Проникает во многие органы, ткани и среды в том числе при воспалении оболочек через ГЭБ.
Применение
-грамотрицательных инфекции, включая инфекции, вызванные синегнойной палочкой.
Действует на штаммы микроорганизмов, устойчивые к аминогликозидам, антисинегнойным пенициллинам, цефалоспоринам III поколения.
Доза: парентерально по 1-2 г каждые 6-8 часов.
При инфекциях мочевыводящих путей по 0,5-1 г каждые 8-12 часов.
АМИНОГЛИКОЗИДЫ
1 ПОКОЛЕНИЕ
Стрептомицин
Неомицин
Канамицин
2 ПОКОЛЕНИЕ
Гентамицин
Тобрамицин
3 ПОКОЛЕНИЕ
Амикацин
Сизомицин
До настоящего времени, аминогликозиды сохраняют свое значение, как наиболее эффективные средства лечения инфекций, вызываемых грамотрицательными аэробными микроорганизмами.
Общее название “аминогликозиды” принято для данной группы соединений в связи с тем, что
в составе их молекулы присутствуют аминосахара, связанные с агликоновой частью молекулы гликозидной связью.
Практическая ценность в медицине обусловлена
широким спектром антимикробного действия на
-большинство грамотрицательных
-ряд грамположительных микроорганизмов.
Особенно важна их активность в отношении
-микобактерий и неферментирующих бактерий,
(важнейшими среди которых являются микобактерия туберкулеза и синегнойная палочка).
Эти возбудители высокорезистентны к большинству антибиотиков других групп.
К аминогликозидам высокочувствительны
-энтеробактерии (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.).
-оксациллинчувствительные штаммы стафилококков
- энтерококки - стрептомицин и гентамицин.
Не активны аминогликозиды в отношении
-анаэробов (бактероиды, клостридии) и пневмококков.
Последнее особенно важно, так как является причиной по которой применение аминогликозидов у пациентов с внебольничными пневмониями крайне нерационально.
Нет четкого подтверждения клинической эффективности аминогликозидов в отношении гемофильной палочки, шигелл, сальмонелл.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АМИНОГЛИКОЗИДОВ.
Препараты относятся к бактерицидным антибиотикам.
Они необратимо тормозят синтез белка микроорганизмов.
На стадии трансляции белкового синтеза нарушается последовательность включения аминокислот в полипептидные цепочки микроорганизма.
Препараты также нарушают функцию и структуру цитоплазматической мембраны микроорганизма.
Это приводит к выходу из микробной клетки в окружающую среду аминокислот, нуклеотидов, ионов калия и ее гибели.
Активный транспорт аминогликозидов в клетку является кислородозависимым процессом и затруднен в анаэробных условиях.
Это объясняет низкую эффективность аминогликозидов в отношении анаэробной флоры.
ФАРМАКОКИНЕТИКА АМИНОГЛИКОЗИДОВ
Все аминогликозиды близки по фармакокинетическим свойствам.
Плохо всасываются при приеме внутрь и местном применении (не более 2% от принятой дозы). При тяжелых инфекциях применяются только парентерально - внутримышечно и внутривенно. Практически не связываются с белками плазмы крови (не более 10%).
Препараты распределяются во внеклеточной жидкости организма , включая сыворотку крови, экссудат абсцессов, асцитическую, перикардиальную, плевральную, перитонеальную жидкости. Низкие концентрации создаются в бронхо - легочном секрете, желчи.
Будучи высокополярными соединениями, аминогликозиды плохо проникают внутрь клетки и проходят через ГЭБ.
При воспалении мозговых оболочек проницаемость препаратов в спинно - мозговую жидкость несколько увеличивается, особенно у новорожденных, что позволяет применять аминогликозиды при инфекции ЦНС у этой возрастной группы.
Концентрации аминогликозидов в большинстве тканей (кроме коркового вещества почки) невысока.
Период полувыведения препаратов составляет 1,5 - 4 часа.
Они практически не подвергаются метаболизму и выводятся почками путем клубочковой фильтрации в неизмененном виде.
ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Эмпирическая терапия сепсиса, инфекционный эндокардит, нозокомиальные (госпитальных) пневмоний, интраабдоменальных инфекций, инфекций органов малого таза.
Учитывая полимикробную этиологию раневой инфекции, аэробно - анаэробный состав микробных ассоциаций при различных формах перитонита,
аминогликозиды часто сочетаются для лечения этих заболеваний с бета-лактамными антибиотиками (с “антипсевдомонадными “ пенициллинами и цефалоспоринами III-IV поколений) и антианаэробными препаратами (метронидазол, линкосамиды).
АМИНОГЛИКОЗИДЫ I ПОКОЛЕНИЯ
Препараты первого поколения во многом утратили свое клиническое значение, как средства лечения инфекций, вызванных условно - патогенной флорой, в силу высокой токсичности.
Стрептомицин
Является препаратом первого ряда в схемах комбинированного лечения различных форм туберкулеза.
Применяется и для лечения особо опасных инфекций (чума, туляремия, бруцеллез)
Для комбинированного лечения инфекционного эндокардита.
Доза: Вводится парентерально по 15 мг/кг в сутки (не более 2,0 г/сут.) на 1 - 2 введения.
Неомицин.
Наиболее токсичный препарат группы, поэтому применяется только местно и внутрь.
Чаще всего используют для уничтожения микрофлоры кишечника (в сочетании с эритромицином) перед операциями на толстой кишке, а также для профилактики аутоинфекции у больных с резко сниженным иммунитетом и агранулоцитозом.
Доза составляет по 0,5 г в сутки 4 раза в день.
Канамицин.
Высокая ото- и нефротоксичностью.
Сохраняет значение, в основном, как противотуберкулезное средство.
Доза: Парентерально из расчета 3-7,5 мг/кг в сутки (до 1,5 г в сутки) на 2 - 4 введения.
АМИНОГЛИКОЗИДЫ II и III ПОКОЛЕНИЙ
Более высокая активность в отношении микроорганизмов семейства энтеробактерий и активность (отсутствующая у препаратов I поколения) в отношении неферментирующих грамотрицательных палочек (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.).
В тоже время, большинство препаратов этих поколений не действуют на микобактерию туберкулеза.
Гентамицин.
Наиболее часто назначаемый представитель группы.
Типичныйспектр антибактериальной активности.
Действует на синегнойную палочку, энтерококки.
Не обладает эффектом в отношении микобактерии туберкулеза.
В последние годы среди госпитальных штаммов P.aeruginosa, энтеробактерий все чаще выявляются гентамицинрезистентные микроорганизмы.
Тобрамицин
Аналогичен гентамицину.
Действует на ряд устойчивых к гентамицину штаммов P.aeruginosa и других микроорганизмов.
В отличие от гентамицина не эффективен в отношении энтерококков.
Несколько менее нефротоксичен по сравнению с гентамицином.
Сизомицин.
Близок по свойствам к гентамицину.
Несколько более высокая активность по отношению к энтеробактериям и некоторым штаммам синегнойной палочки.
Амикацин (амикин).
Аминогликозид III поколения, полусинтетическое производное канамицина А.
Высоко активен в отношении большинства штаммов грамотрицательных бактерий,
включая P. aeruginosa, резистентных к гентамицину и другим препаратам II поколения.
Активен в отношении микобактерий туберкулеза и входит в схемы его лечения.
В отличие от гентамицина не действует на энтерококки.
Чувствительность к препарату более 90% штаммов грамотрицательных микроорганизмов позволяет рекомендовать его для эмпирической антибактериальной терапии
в неотложных случаях.
Нетилмицин
Один из последних полусинтетических аминогликозидов, созданный в начале 80-х годов.
По своим свойствам в целом аналогичен гентамицину и тобрамицину.
Активен в отношении ряда гентамицин и тобрамицинустойчивых штаммов грамотрицательных бактерий.
Слабее, чем гентамицин и амикацин действует в отношении P.aeruginosa.
Отличается наименьшей по сравнению с другими аминогликозидами токсичностью.
ДОЗЫ И РЕЖИМЫ НАЗНАЧЕНИЯ АМИНОГЛИКОЗИДОВ II и III ПОКОЛЕНИЯ.
В последние годы в практику применения аминогликозидов II и III поколений наряду с традиционным способом парентерального (внутривенного, внутримышечного) введения 2 - 3 раза в сутки, вошел способ однократного введения в сутки.
Введение полной терапевтической дозы аминогликозида 1 раз в сутки оказалось оправданым с точки зрения особенностей микробиологического действия
(дозозависимый, быстрый бактерицидный эффект, большей продолжительности постантибиотический эффект).
Особенно важны клинические данные о меньшей нефротоксичности препаратов при однократном введении по сравнению с повторными введениями, при аналогичной или большей клинической эффективности.
Меньшая выраженность нефротоксичности объясняется меньшим накоплением аминогликозидов в почках.
Суточная доза аминогликозидов при однократном введении составляет 100% или 75-80% от стандартной.
Продолжительность лечения в большинстве случаев на 2 - 3 дня меньше, чем при традиционных режимах дозирования.
Уменьшение длительности курса лечения также приводит к снижению проявлений токсичности аминогликозидов.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Все препараты группы имеют незначительный диапазон между эффективным и токсическим уровнями концентрации в крови.
К основным проявлениям специфического токсического действия аминогликозидов относятся:
- ототоксическое действие (нарушение слуха до полной глухоты; шум в ушах).
- вестибулотоксичность (головокружение, нарушение координации движений)
- нефротоксичность
- развитие нейромышечной блокады (при быстром внутривенном введении
приводит к угнетению дыхания за счет ухудшения работы дыхательных мышц
МАКРОЛИДЫ И АЗАЛИДЫ
ПРИРОДНЫЕ
Эритромицин
Мидекамицин = Макропен
Спирамицин =Ровамицин
ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ
Рокситромицин = Рулид
Кларитромицин =Клацид
Азитромицин = Сумамед
Все препараты группы содержат в своей структуре макроциклическое лактонное кольцо, содержащее от 14 до 16 атомов углерода, что позволяет их делить по химическому строению на:
- 14-членные (эритромицин, олеандомицин, кларитромицин, рокситромицин),
- 15-членные (азитромицин*)
- 16-членные (спирамицин, джосамицин, медикамицин).
* - азитромицин относят также к “азалидам”;
название “азалиды”связано с тем, что в состав лактонного кольца включен атом азота.
Традиционно рассматриваются как антибиотики, активные в отношении
-грамположительных кокков - S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus
(кроме метициллинрезистентных штаммов), возбудителей коклюша, дифтерии.
Действуют на
-листерии,
-H. pylori,
-моракселлы
-внутриклеточные возбудители - легионеллы, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии.
Макролиды не оказывают действия на
-грамотрицательные энтеробактерии,
-неферментирующие бактерии (синегнойная палочка и.т.п.)
-бактероиды.
Классификация макролидов.
По способу получения препараты подразделяются (природные и полусинтетические).
-природные: эритромицин, олеандомицин, спирамицин, джосамицин, медикамицин.
- полусинтетические: кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, мидекамицина ацетат.
Механизм действия.
Антимикробное действие макролидов обусловлено
нарушением синтеза белка на этапе трансляции в клетках микроорганизмов.
Оказывают бактериостатический эффект, в высоких концентрациях бактерицидный на
-бета-гемолитический стрептококк группы А,
-пневмококк,
-возбудители коклюша
-возбудители дифтерии
Макролидам присущ постантибиотический эффект,
то есть ингибирование жизнедеятельности бактерий после их кратковременного контакта с антибактериальным препаратом.
В его основе лежат необратимые изменения в рибосомах микроорганизма, следствием которых является стойкий блок процесса транслокации.
Помимо антибактериального отмечены
-иммуномодулирующий
-протвовоспалительный эффекты макролидов.
Фармакокинетика.
Вводят внутрь и парентерально.
При приеме внутрь они хорошо всасываются из ЖКТ.
Прием пищи наиболее значительно снижает биодоступность эритромицина.
Макролиды в различной степени связываются с белками плазмы крови
(от 10% у спирамицина до 96% у рокситромицина).
Хорошо проникают в ткани.
По способности проходить гисто-гематичесие барьеры (кроме гемато-энцефалического) макролиды превосходят другие группы антибиотиков.
Их тканевые и, что особенно важно, внутриклеточные концентрации многократно превышают концентрации в плазме крови.
Накопление происходит в миндалинах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, легких,
бронхо-легочном секрете, лимфатических узлах, органах малого таза.
В условиях воспаления проникновение макролидов в ткани увеличивается.
Плохо проникают через гемато-энцефалический барьер.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Наиболее активно используются при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей и урогенитальных инфекциях.
Однако спектр действия препаратов подразумевает их применение и при других заболеваниях.
Показания к применению
- инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов - тонзиллит, фарингит, отит, синусит, бронхит, внебольничная пневмония (включая атипичную);
- инфекции, передающиеся половым путем - хламидиоз, уреаплазмоз, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема;
-инфекции кожи и мягких тканей, вызываемые стафилококками (импетиго, фурункулез, фолликулит, целлюлит, паронихия);
- инфекции желудочно-кишечного тракта - язвенная болезнь, хронический гастрит;
- инфекционные болезни - дифтерия, коклюш, токсоплазмоз, кампилобактерный гастроэнтерит.
При дифтерии препараты назначаются в сочетании с антидифтерийной сывороткой!
Эритромицин.
Первый представитель группы макролидов.
Средство выбора при
-легионеллезе
-профилактика ревматизма при аллергии на пенициллин
-“стерилизация” кишечника (в сочетании с аминогликозидами) перед плановыми
колоректальными операциями.
Разрушается при приеме внутрь соляной кислотой желудочного сока, поэтому его таблетки покрыты кислотостабильной оболочкой, растворяющейся в тонком кишечнике.
По сравнению с более современными природными и полусинтетическими макролидами эритромицин имеет худшую биодоступность при энтеральном введении, создает меньшие концентрации в органах и тканях.
Чаще других макролидов эритромицин вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.
Однако токсичность препарата невелика, что позволяет назначать его беременным и кормящим пациенткам, а также детям всех возрастов.
Доза: Внутрь, за 1 час до еды по 0,25 - 0,5 г 3-4 раза в сутки. Внутривенно капельно по 0,5 - 1,0 г 4 раза в сутки. Разовую дозу разводят в 250 мл. 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в течение 45-60 минут.
Олеандомицин. Близок по своей структуре к эритромицину.
Имеет меньшую антибактериальную активность по сравнению с ним и другими макролидами.
Не действует на внутриклеточных возбудителей, хуже переносится и в настоящее время не применяется в клинической практике.
Спирамицин
Препарат активен в отношении
-некоторых штаммов стрептококков, устойчивых к другим макролидам.
Несмотря на то, что по формальным значениям минимальных подавляющих концентраций (МПК) спирамицин уступает многим макролидам, клиническая его эффективность сопоставима с полусинтетическими препаратами (кларитромицин, рокситромицин), что обусловлено его хорошим накоплением внутри клеток и высокими концентрациями в тканях.
Значительно выражен постантибиотический эффект, особенно в отношении пневмококков. Высокая кислотостабильность.
Имеет формы для парентерального введения.
Хорошо переносится.
Низкая токсичность и высокая эффективность при токсоплазмозе позволяет использовать его по этому показанию у беременных женщин.
Доза: Внутрь 6 - 9 млн. МЕ (2 - 3 г) в сутки на 2 - 3 приема.
Таблетка препарата, содержащая 1,5 млн. МЕ соответствует 0,5 г; содержащая 3 млн. МЕ - 1 г.
Внутривенно 4,5 - 9 млн. МЕ (1,5 - 3 г) в 3 введения. Порошок во флаконах для приготовления инъекционного раствора содержит 1,5 млн. МЕ или 0,5 г препарата. Перед внутривеннымвведением содержимое флакона растворяется сначала в 4 мл воды для инъекций, а затем в 100 мл 5% раствора глюкозы. Инфузия осуществляется внутривенно капельно в течение одного часа.
Джосамицин
Отличается от эритромицина большей активностью в отношении стрептококков, пневмококков, стафилококков.
Кислотоустойчив, имеет высокую биодоступность и хорошую переносимость.
Доза: Внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки.
Мидекамицин
По антибактериальной активности достаточно близок к эритромицину.
Создает высокие концентрации в миндаллинах, бронхиальном секрете, предстательной железе. Хорошо переносится.
Доза: Внутрь по 0,4 г 3 раза в сутки.
Кларитромицин (клацид).
Имеет наиболее высокую и доказанную активность среди макролидов в отношении H. pylori. Включен в международные схемы лечения язвенной болезни и хронического гастрита.
Высокая биодоступность при приеме внутрь.
Обладает
-постантибиотическим эффектом
-иммунотропной активностью
-противовоспалительным действием.
Доза: Внутрь по 0,25 - 0,5 г 2 раза в сутки независимо от приема пищи.
Внутривенно по 0,5 г 2 раза в сутки.
Разовую дозу разводят в 250 мл. 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в течение 45 - 60 минут.
Рокситромицин (рулид).
Обладает высокой биодоступностью, пища не влияет на всасывание препарата.
Находится в высоких и стабильных концентрациях в крови и тканях.
Очень хорошо переносится.
Доза: Внутрь 0,3 г в сутки на 1 - 2 приема.
Азитромицин (азитроцин).
Является первым представителем макролидоподобных антибиотиков - азалидов, которые имеют атом азота в химической структуре.
Данная модификация делает препарат
-очень кислотоустойчивым,
-повышает биодоступность,
-расширяет спектр действия
По сравнению с другими макролидами препарат активен в отношении
-гемофильной палочки
-некоторых энтеробактерий
Он создает наибольшие среди макролидов концентрации в тканях, которые длительно сохраняются в организме, что позволяет использовать азитромицин 1 раз в сутки.
Терапевтические концентрации азитромицина сохраняются в тканях дыхательных путей до 7 суток после прекращения приема препарата.
Длительное нахождение антибиотика в тканях позволяет использовать трехдневные курсы лечения препаратом.
При остром хламидийном уретрите и цервиците возможно однократное его применение.
Имеются данные о возможности применения азитромицина для эрадикации H. pylori у больных язвенной болезнью и гастритом.
Доза: Внутрь по 0,5 г в сутки в течение трех дней или 0,5 г в первый день и по 0,25 г в последующие 4 дня.
При остром хламидийном уретрите и цервиците - 1,0 г однократно.
Мидекамицина ацетат –
полусинтетическое производное мидекамицина, обладающее улучшенными фармакокинетическими параметрами (лучшее всасывание в желудочно-кишечном тракте, создание более высоких тканевых концентраций).
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Одна из самых безопасных групп,редко вызывают серьезные нежелательные реакции.
Побочные реакции
-со стороны желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся болями, тошнотой, рвотой, диареей,
-При длительном применении эритромицина и кларитромицина возможно развитие холестатического гепатита.
-При внутривенном введении возможно развитие флебитов, вводят капельно в разведенном виде.
ЛИНКОСАМИДЫ
В группу входят два препарата –
природный антибиотик Линкомицин, получаемый из Streptomyces lincolnensis, и
Клиндамицин - полусинтетическое производное линкомицина.
Препараты обладают довольно узким спектром антимикробной активности.
Используются при инфекции,
-вызванной грамположительными кокками
(кроме метициллинрезистентных стафилококков и энтерококков)
-анаэробной флорой, включая бактероиды.
У микрофлоры, особенно стафилококков, быстро вырабатывается резистентность к препаратам группы.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ.
Линкосамиды оказывают бактериостатическое действие, угнетая синтез белков на
50S - субъединице бактериальной рибосомы.
Они блокируют образование полисомальных функциональных комплексов и трансляцию связанных с т-РНК аминокислот.
ФАРМАКОКИНЕТИКА.
Применяют внутрь, парентерально и местно.
При приеме внутрь биодоступность клиндамицина значительно превышает биодоступность линкомицина, составляя 90% и 30% соответственно.
Пища не влияет на биодоступность клиндамицина и снижает до 5% биодоступность линкомицина.
Распределяются в большинстве тканей и сред организма, но плохо проходят ГЭБ.
В высоких концентрациях линкосамиды выявляются
-в костях и суставах,
-бронхо-легочном секрете,
-желчи.
Препараты проходят через плаценту и в материнское молоко.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ.
Препараты применяются прежде всего, как “антианаэробные средства” при заболеваниях, где анаэробная флора доминирует:
- при аспирационной пневмонии, абсцессе легкого, эмпиеме плевры;
-инфекции органов малого таза (эндометрит, аднексит, сальпингоофорит, негонорейный абсцесс маточных труб и яичников, послеоперационные анаэробные вагинальные инфекции).
- интраабдоминальных инфекциях (перитонит).
-Как противококковые средства линкосамиды чаще назначают при инфекциях костей (остеомиелит) и суставов, кожи и мягких тканей.
-Клиндамицин применяется в комплексной терапии тропической малярии и токсоплазмоза.
Учитывая узкий спектр активности линкосамидов, при тяжелых инфекциях их сочетают с препаратами, действующими на грамотрицательную аэробную флору (аминогликозиды).
Линкомицин.
Доза: Внутрь, за 1 час до еды по 0,5 г 3 - 4 раза в сутки. Парентерально по 0,6 - 1,2 г 2 раза в сутки.
Клиндамицин (далацин Ц).
Предпочтителен по сравнению с линкомицином в связи с лучшими фармакокинетическими показателями.
Доза: Внутрь по 0,15 - 0,6 г 4 раза в сутки. Парентерально по 0,3 - 0,9 г 3 раза в сутки.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
-Наиболее часто возникают боли в животе, тошнота, рвота, диарея.
Диарея может быть следствием развития псевдомембранозного колита, вызванного C. difficile. -Возможно развитие нейтропении, агранулоцитоза, тромбоцитопении, кожных аллергических сыпей, раздражающего действия в месте парентерального введения.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ.
При одновременном использовании линкосамидов с ингаляционными анестетиками или миорелаксантами возможно усиление нервно-мышечной блокады, следствием чего может быть остановка дыхания.
Также повышается риск угнетения дыхания (вплоть до апноэ) при сочетании линкосамидов с опиоидными аналгетиками.
ТЕТРАЦИКЛИНЫ
Препараты группы, полученны в конце 40-х годов, поэтому широкое использование их в течение 50 лет привело к появлению большого количества резистентных микроорганизмов.
При применении тетрациклинов выявлено большое количество нежелательных реакций.
Традиционно тетрациклины считаются антибиотиками с широким спектром активности, сейчас перечень реально чувствительных к ним возбудителей небольшой.
-Среди грамположительных кокков - это пневмококк.
-Большинство штаммов стрептококков, стафилококков, энтерококков резистентны к тетрациклинам.
-Из грамотрицательных кокков наиболее чувствительны менингококки и M. catarrhalis.
Очень важной в клиническом плане является высокая активность тетрациклинов в отношении
возбудителей инфекционных заболеваний
-бруцелл,
-иерсиний,
-бартонелл,
-вибрионов (включая холерный),
-спирохет,
-лептоспир,
-боррелий,
-риккетсий (включая возбудителей лихорадки Q),
-возбудителей сибирской язвы,
-чумы,
-туляремии.
Препараты также эффективно действуют на такие распространенные внутриклеточные патогенные микроорганизмы, как
-микоплазмы
-хламидии.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ.
Тетрациклины обладают бактериостатическим эффектом, нарушая синтез белка в микробной клетке.
Препараты проникают в микроорганизмы через гидрофильные пориновые каналы.
Они накапливаются внутри клеток и связываются с рецепторами 30-S субъединицы бактериальной рибосомы.
Тетрациклины образуют хелатные соединения с микроэлементами - магнием, марганцем, железом. В результате чего происходит удаление ионов этих металлов - кофакторов из ферментных систем микроорганизма.
Препараты также подавляют процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях бактерии.
Тетрациклины подразделяются на природные и полусинтетические.
К природным препаратам относятся Тетрациклин, а к полусинтетическим Доксициклин.
ФАРМАКОКИНЕТИКА.
Препараты группы в разной степени всасываются в желудочно-кишечном тракте.
Всасываемость тетрациклина составляет около 60%, доксициклина - 90-100%.
Пища существенно уменьшает всасывание тетрациклина и мало влияет на всасывание доксициклина.
Тетрациклины определяются в высоких концентрациях во многих органах и жидкостях организма. Они проникают в секрет слюнных желез, желчь, проходят через плаценту, попадают в материнское молоко.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ.
Препараты назначаются при
-различных хламидийных (уретрит, простатит, цервицит, пневмония, пситаккоз, трахома) и -микоплазменных инфекциях.
-При боррелиозах (болезнь Лайма, возвратный тиф),
-риккетсиозах (ку-лихорадка, сыпной тиф),
-зоонозных инфекциях (бруцеллез, сап, туляремия),
-лептоспирозе, особо опасных инфекциях (чуме, холере, сибирской язве).
-сифилисе
-паховой гранулеме
-венерической лимфогранулеме.
-Препараты используют в схемах лечения язвенной болезни с целью эрадикации H.pylori.
Тетрациклин.
Природный препарат, применяется внутрь.
Имеет невысокую исходную биодоступность, которая в 2 раза ухудшается при приеме одновременно с пищей.
Имеются мазевые формы препарата, применяющиеся в дерматологии и офтальмологии.
Доза: Внутрь по 0,3 - 0,5 г 4 раза в сутки.
Доксициклин
Полусинтетический препарат, отличающийся от тетрациклина большей активностью в отношении пневмококков, лучшей биодоступностью и переносимостью.
Значительно большая длительность действия, что позволяет назначать препарат 1-2 раза в сутки.
В отличие от тетрациклина, имеются формы для парентерального введения, которые можно использовать при тяжелых генерализованных инфекциях.
Доза: Внутрь 0,2 г в сутки на 1 - 2 приема. Внутривенно капельно (в течение часа)
0,2 г в сутки в 1 - 2 введения.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Тетрациклины вызывают достаточно большое количество побочных эффектов.
-Боли и дискомфорт в животе, тошноту рвоту, диарею.
-Гепатоксичность вплоть до развития жировой дистрофии и некроза печени.
-Возможно повышение внутричерепного давления при длительном приеме
-Дисколорация зубов (желтое или серо-коричневое окрашивание), развитие дефектов эмали зубов.
-Нарушение образования костной ткани, замедление роста костей.
Вследствие связывания с ионами кальция.
-Развитие дисбактериоза и суперинфекции возможно через несколько дней после начала
энтерального приема, что связано с угнетением кишечной палочки и пролиферацией
резистентных бактерий кишечной группы, клостридий, грибов рода Candida, стафилакокков,
псевдомонад, протея.
Клинически проявляется диреей, кандидозом слизистой полости рта, энтероколитом.
-Фотосенсибилизация с появлением пигментных пятен на коже.
-Венозный тромбоз при внутривенном введении.
-Аллергические реакции:
сыпь, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок.
Сыпь и дерматит могут возникать у пациентов под влиянием солнечного света (фотосенсибилизация, фотодерматит), причем поражение кожи нередко сочетается с поражением ногтей.
Препараты не следует применять при беременности, кормлении грудью, детям до 8 лет, а также пациентам с тяжелой патологией печени и почечной недостаточностью.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ.
Тетрациклины - это антибиотики, очень активно вступающие в лекарственные взаимодействия. При их приеме внутрь одновременно с антацидами, содержащими кальций, алюминий, магний, препаратами железа образуются невсасывающиеся комплексы, что резко снижает биодоступность и эффективность антибиотиков.
Карбамазепин, фенитоин, барбитураты усиливают метаболизм тетрациклинов в печени и ослабляют их активность.
В то же время, тетрациклины ингибируют метаболизм в печени непрямых антикоагулянтов и усиливают их действие.
ХЛОРАМФЕНИКОЛЫ
Хлорамфеникол (левомицетин).
Является одним из первых природных антибиотиков, клиническое применение которого сегодня во всем мире ограничено из-за высокой токсичности, в первую очередь угнетения кроветворения.
Хлорамфеникол обладает достаточно широким спектром антимикробной активности.
-Среди грамположительных кокков наиболее чувствителен к препарату пневмококк.
-Резистентность у стафилококков достигает более 30%.
-Из грамотрицательных кокков достаточно чувствительны к действию препарата менингококки.
-Хлорамфеникол действует на многие грамположительные и грамотрицательные палочки:
H.influenzae (включая штаммы, устойчивые к ампициллину),
кишечную палочку,
сальмонеллы,
шигеллы,
возбудители коклюша,
дифтерии,
сибирской язвы,
бруцеллеза,
чумы.
К препарату чувствительны
-спирохеты,
-риккетсии,
-актиномицеты.
Важной особенностью спектра является высокая активность в отношении анаэробов, включая бактероиды.
В настоящее время, хлорамфеникол сохраняет наибольшое значение при заболеваниях вызванных менингококками, сальмонеллами, риккетсиями, анаэробами.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ.
Бактериостатическое действие, угнетая синтез белка рибосомами.
ФАРМАКОКИНЕТИКА.
Хлорамфеникол хорошо всасывается и пища не влияет на его биодоступность.
Препарат проходит через гемато-энцефалический барьер, плаценту, проникает в грудное молоко. В высоких концентрациях находится в бронхиальном секрете, плевральной и синовиальной жидкостях.
Парентерально препарат применяется в виде сукцината.
Сукцинат микробиологически не активен и начинает оказывать антибактериальное действие только после отщепления остатка янтарной кислоты (то, есть является пролекарством).
Поскольку этот процесс требует времени, то часть препарата выводится почками в неактивной форме пролекарства.
Поэтому концентрации хлорамфеникола в крови при парентеральном введении могут быть ниже, чем при приеме внутрь!
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ.
Наибольшее клиническое значение хлорамфеникол сохраняет в лечении
-бактериального менингита,
-риккетсиозов (ку-лихорадка, пятнистая лихорадка скалистых гор, сыпной тиф),
-с