Основными специалистами, участвующими и диагностике и лечении детей с врожденной патологией верхней губы и неба, должны быть: хирург-стоматолог, ортодонт, логопед, оториноларинголог, психоневролог, педиатр, методист по лечебной гимнастике.
Работа всех специалистов должна быть четко согласована и организована так, чтобы при необходимости три-четыре специалиста легко могли провести консилиум у одного больного.
Ведущими специалистами являются хирург-стоматолог и ортодонт. Их усилия должны быть объединены при планировании лечения большинства детей с расщелинами неба и губы, определяя очередность вмешательств и объем лечения.
Хирург-стоматолог определяет сроки и объем хирургического лечения. У ряда детей вопрос об очередности и объеме хирургического вмешательства хирург решает совместно с ортодонтом.
Задачей хирургического лечения врожденных расщелин является восстановление правильной анатомической формы и функции губы и неба. К операции детей готовят хирург-стоматолог, анестезиолог и педиатр.
Ортодонт осуществляет контроль за постнатальным развитием верхней челюсти, обеспечивая на ранних стадиях роста челюстей гармонию размеров и взаимоотношения зубных дуг. В зависимости от характера расщелины альвеолярного отростка и неба ортодонтическое лечение может начаться до и после операции на губе и небе. Предоперационное ортодонтическое лечение создает благоприятные условия для пластики неба, а у отдельных больных и для пластики верхней губы. От результатов ортодонтического лечения в значительной степени зависит постановка звуке речи.
Логопед занимается постановкой правильной речи у больных с расщелиной неба. Тренировка речи начинается в раннем возрасте (1–2 года) до образования осознанной речи, когда у ребенка не установились патологические навыки, связанные с расщелиной неба. В этом возрасте логопед проводит консультативную работу и различными приемами регулирует у ребенка внешнее дыхание, отрабатывая постепенный и длительный выдох. Занятия с маленькими детьми сводятся к подбору игр и упражнений, укрепляющих дыхательную систему и приучающих детей глубоко дышать. Хорошо, если свои занятия логопед сочетает с физическими упражнениями, проводимыми методистом по лечебной физкультуре. Логопед может объяснить родителям необходимый комплекс игр и упражнений с ребенком, давая им задания на дом.
В период, формирования речи, начиная с 4,5–6 летнего возраста, логопед занимается с ребенком в непосредствен контакте, приучая его к сознательным речевым движениям. Занятия заключаются в тренировке речевого выдоха, физическом развитии органов речи (мышц задней стенки глотки, мягкого неба, языка, губ) и выработке правильной речевой артикуляции. Как показывает опыт работы кафедры стоматологии детского возраста ММСИ, у большинства детей с расщелинами неба до операции можно добиться внятной речи и в значительной степени снять гнусавый оттенок (ринолалию). До операции при тренировке ротового выдоха мы не рекомендуем создавать искусственное препятствие в полости носа (зажимать носовые отверстия или закрывать их тампоном). Упражнениями, начатыми с раннего возраста, удается развить у ребенка ротовой выдох, даже при наличии широкой расщелины альвеолярного отростка и неба. Развитие речевой артикуляции в таких условиях до опер не допускает развития побочных напряжений мимической мускулатуры крыльев носа, губ и щек, а после операции облегчает учебу и сокращает сроки обучения.
Опыт нашей клиники показал, что для тренировки мы глотки и мягкого неба нельзя пользоваться искусственно вызываемыми рвотными движениями. После таких упражнений вырабатывается «взрывной», отрывистый характер речи. Кроме этого, указанные упражнения неприятны детям и полностью не снимают носовой оттенок речи.
Движение мышц глотки и мягкого неба хорошо развивается во время полосканий глотки. До операции и первое время после операции ребенок не может произвести вибрационных движений указанными мышцами. Задача логопеда научить его не проглатывать воду при запрокинутой кверху голове во избежание выработки глотательного рефлекса. После операции в течение месяца эти движения медленно отрабатываются и устанавливаются примерно через месяц после начала занятий.
Тренировка четкого ротовоговыдоха, мышц глотки и мягкого неба, описанным методом приближаетработу мышц полости рта и лица кработе в естественных условиях, не допускается развитеепатологических мимических движений (особенно крыльев носа) и хорошо снимается носовой оттенок речи.
Одновременно с постановкой речевой артикуляции необходимо приучать ребенка к восприятию звуков речи, т. е. научить его правильно слышать свою и чужую речь (поэтому все дети до занятий с логопедом должны быть обследованы оториноларингологом).
После операции проводится массаж неба для более быстрого рассасывания послеоперационных рубцов. Массаж следует проводить не пальцем больного, а кончиком языка. Активная, сильная мышца языка прекрасно выполняет задачу. Одновременно с массажем тренируется кончик языка.
После операции постановка речи занимает срок 2–4 месяцев в зависимости от видарасщелины неба, результата операции и способностей ребенка.
Оториноларинголог, обслуживающей центры диспансеризации, должен быть хорошо знаком с характером патологии зева, полости носа и органов слуха у детей с врожденными расщелинами неба. Расщелина неба, меняя нормальное анатомическое соотношение тканей, приводит к развитию функциональных расстройств, а с годами – развитию грубых морфологических нарушений.
До пластики неба оториноларинголог не должен отказываться от лечения этих больных и настаивать на ранней пластике неба.
Дети с расщелинами неба должны осматриваться оториноларингологом для определения остроты слуха перед занятиями с логопедом и выявления врожденной глухоты.
Психоневролог должен осматривать детей с расщелинами губы и неба для своевременного определения сопутствующих врожденных пороков развития центральной нервной системы и следить за степенью умственного развития ребенка. У многих больных с врожденной алалией или глухонемотой отсутствие речи педиатры ошибочно связывают с наличием расщелины неба, что ведет к неправильному планированию лечения.
Педиатр – специалист, который с момента рождения ребенка должен систематически следить за его общим физическим развитием. Педиатр совместно с хирургом-стоматологом и анестезиологом участвует в подготовке ребенка к операции на верхней губе или небе и следит за послеоперационным ведением ребенка. Педиатр совместно с хирургом-стоматологом и оториноларингологом при расщелинах неба определяет показания к операциям в зеве и полости носа.
Методист по лечебной физкультуре организует общее физическое закаливание детей, помогая готовить их к операции. Систематическими физическими упражнениями помогает логопеду в постановке правильного внешнего дыхания.
Таким образом, согласованная работа перечисленных специалистов обеспечивает на протяжении всего детского периода жизни систематическое наблюдение за правильным умственным и физическим развитием ребенка.
Возраст, в котором начинает лечение каждый из специалистов, объем и длительность лечения определяются локализацией и обширностью расщелины, а также сопутствующими врожденными и приобретенными нарушениями в организме ребенка.
Тесты
1. К основным специалистам, участвующим в диагностике и лечении детей с врожденной патологией верхней губы и неба, относятся:
а) хирург-стоматолог
б) ортодонт
в) логопед
г) дерматолог
д) инфекционист
2. К основным специалистам, участвующим в диагностике и лечении детей с врожденной патологией верхней губы и неба, относятся:
а) хирург-стоматолог
б) ортодонт
в) логопед
г) кардиолог
д) уролог
3. Хирург-стоматолог определяет:
а) сроки и объем хирургического вмешательства
б) занимается постановкой правильной речи у больных с расщелиной неба.
4. Тренировка речи у детей с врожденной расщелиной неба начинается:
а) в возрасте 1–2 года
б) в возрасте 4–6 лет
5. Предоперационное ортодонтическое лечение:
а) создает благоприятные условия для пластики неба, а у отдельных больных и для пластики верхней губы
б) от результатов ортодонтического лечения в значительной степени зависит постановка звуков речи
в) позволяет значительно снизить возрастной срок операции