Согласно этой классификации выделяют три стадии ХНК:
n I стадия - начальная или скрытая недостаточность кровообращения. Признаки седечной недостаточности в покое отсутствуют, они появляются только под влиянием значительной физической нагрузки. Среди субъективных признаков чаще всего наблюдаются одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Объективно при нагрузке можно определить тахикардию и учащение дыхания, которые в покое исчезают, но через более длительное время, чем у здоровых лиц.
n II стадия - выраженная недостаточность кровообращения. Признаки ХНК выявляются при незначительной физической нагрузке или в покое. Эта стадия разделяется на две фазы. Фаза А - признаки ХНК выражены менее резко и чаще всего в одном из кругов кровообращения. Фаза Б - значительно выражены признаки как левожелудочковой, так и правожелудочковой недостаточности в покое. Налицо все симптомы ХНК.
n III стадия - дистрофическая. Все проявления недостаточности кровообращения выражены в максимальной степени. Нарушены не только функции всех органов, но в них обнаруживаются стойкие дистрофические изменения, обусловленные длительно текущей недостаточностью кровообращения, например, сердечный фиброз печени, индуративные изменения в легких, трофические изменения кожи.
Cтенокардия - определение, формы, функциональные классы
N Стенокардия - это возникающие вследствие ишемии миокарда характерные болевые приступы.
Согласно современной классификации ИБС выделяют следующие формы стенокардии.
n 1)Впервые возникшая стенокардия напряжения - болевые приступы, возникшие у больного в течение последнего месяца.
n 2)Стабильная стенокардия напряжения - приступы у больных наблюдаются в течение достаточно длительного времени с более или менее определённой частотой (1-2 приступа в неделю, месяц).
N 3) Прогрессирующая стенокардия. Критериями этой формы являются внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии, появление приступов в покое у больных стенокардией напряжения, нарастание частоты, интенсивности, длительности приступов. Нередко такую форму стенокардии называют нестабильной.
n 4) Спонтанная (вариантная) стенокардия. Характерным признаком этой формы является возникновение приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении самой обычной нагрузки. Приступы возникают чаще всего ночью или ранним утром, продолжительность их 5-15 минут.
Решает вопрос ЭКГ, снятая во время приступа. На ней регистрируется повышение интервала ST и заострение зубца Т в ряде отведений, которые, однако, быстро возвращаются к норме.
Для оценки тяжести стенокардии напряжения используется разделение на функциональные классы.
n Функциональный класс 1.Приступы редкие, только при физической нагрузке, значительно превышающей привычную, или нагрузки в виде сильного рывка, подъёма большой тяжести. Больной без затруднений ходит на любые расстояния и поднимается по лестнице.
n Функциональный класс 2.Приступы возникают при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние более 500 м, при подъёме на лестницу более чем на один этаж. В целом отмечается лишь небольшое ограничение обычной активности.
n Функциональный класс 3. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние 250-500 м, при подъёме на один этаж. Изредка бывают приступы стенокардии покоя. Физическая нагрузка в целом заметно ограничена.
n Функциональный класс 4. Приступы стенокардии возникают в ответ на минимальные физические усилия, например, ходьба по коридору, попытка подняться по лестнице. Как правило, наблюдаются ангинозные приступы в покое.
Этиология, патогенез
n Наиболее частой причиной развития синдрома стенокардии является ишемическая болезнь сердца (ИБС) вследствие атеросклероза коронарных артерий сердца.
При ИБС выделяют три основных механизма стенокардии:
N атеросклеротическое поражение коронарных артерий,
N ангиоспастический фактор
n образование преходящих внутрисосудистых тромбоцитарных агрегатов.
N Формирование атеросклеротической бляшки в коронарной артерии приводит к ишемии миокарда - абсолютной и относительной.
Особенно это проявляется при физической и эмоциональной нагрузке, когда потребность миокарда в кислороде увеличивается, а доставка его поражённой коронарной артерией уменьшена.
Нарушена способность измененной артерии расширять свой просвет и тем самым увеличивать доставку кислорода.
Клиника
n Для классической стенокардии характерно приступообразное возникновение болей.
n Типичной считается локализация боли за грудиной, чаще за верхней её частью, реже боль ощущается в широкой зоне слева от грудины, в эпигастриальной области.
n Боль иррадирует в левое плечо, медиальную поверхность левой руки, левую половину шеи, лица, челюсти.
n Интенсивность болей чаще всего средняя или небольшая.
n По характеру боли сжимающие, давящие, схватывающие, разрывающие.
n Приступ длится обычно 2-15 минут. Боль начинается постепенно, и, достигнув максимума, быстро стихает.
N Длительность времени нарастания боли при приступе превышает время её исчезновения.
n Самым частым фактором, вызывающим боль, является физическая нагрузка, среди её видов наиболее типична ходьба.
n Факторы, увеличивающие вероятность возникновения приступов : ранние утренние часы, при выходе из тёплого помещения на холод, после обильного приёма пищи, выкуренная сигарета, подъём даже на небольшую горку, отрицательные эмоции.
N К факторам облегчающим боль относятся: прекращение физической нагрузки, изменение положения тела - переход из горизонтального в вертикальное.
n Приступ закономерно купируется нитроглицерином в течение 2-3 минут, иногда валидолом.
n Боли у больных стенокардией нередко сопровождаются вегетативными расстройствами - повышенной потливостью, ощущением дурноты, головокружением, чувством тревоги и страха.
Атипичные варианты стенокардии
N Стенокардия напряжения с атипичной локализацией боли характеризуется возникновением боли вне проекции сердца: в левом плече, левой лопатке, левой руке или кисти, эпигастральной области.
n Затяжные приступы болей, типичного стенокардического типа более 30 минут должны дифференцироваться с острым инфарктом миокарда или так называемыми "переходными" формами ИБС. Боли чаще возникают в покое, имеют все черты стенокардии, но с трудом купируются нитроглицерином.
n Ангиноидный болевой синдром. Боли при этом варианте коронарогенных кардиалгий обычно длительные, не имеют чёткой связи с физической нагрузкой, не всегда эффективен нитроглицерин. Боли обычно локализуются в области верхушки сердца, длительные, по характеру ноющие или щемящие, нередко больные характеризуют их как ощущение тяжести и сдавления за грудиной. В большинстве случаев не удаётся точно определить факторы, провоцирующие боль.
Вариантная стенокардия Принцметала.
N Приступ возникает в покое, часто ночью, во время засыпания или под утро в одни и те же часы; иногда это цепочка из 2-3 болевых приступов.
n На ЭКГ, зарегистрированной во время приступа, определяется подъём ST выше изолинии во II, III и AVF отведениях. Эти изменения быстро исчезают после прекращения болей.
Безболевая ишемия
n Термин безболевая ишемия применяется тогда, когда у больного нет приступов стенокардии, но при инструментальном исследовании ( ЭКГ, холтеровское мониторирование ) выявляются признаки ишемии миокарда - смещение интервала ST, отрицательный коронарный T.
N По современным представлениям безболевая ишемия является фактором риска острого инфаркта миокарда, внезапной смерти, появления стенокардии.
Методы диагностики
ЭКГ - исследование.
N Снижение интервала ST, отрицательный, двухфазный, или уплощенный зубец T.
Эти изменения обнаруживаются, если ЭКГ снята в момент приступа.
N холтеровское мониторирование,