До 90-х годов лапароскопия использовалась исключительно в диагностических целях при закрытой травме живота, определении стадии онкологических заболеваний органов брюшной полости, неясном диагнозе или для взятия биопсии (из печени или абдоминальных лимфатических узлов). В настоящее время подавляющее большинство абдоминальных операций (включая и столь сложные, как резекция желудка, гастрэктомия, селективная проксимальная ваготомия (СПВ), резекция поджелудочной железы, колэктомия и др.) могут быть выполнены с помощью видеолапароскопической техники.
Эндоскопическая хирургия является технологически зависимым направлением, так как клиническое применение метода напрямую связано с оснащением операционной, использованием специальных миниатюрных хирургических инструментов.
Диагностическую лапароскопию выполняют для визуального осмотра органов брюшной полости в условиях искусственного пневмоперитонеума. Данный метод используют в трудных клинических ситуациях при невозможности уточнить диагноз на основании неинвазивных методов исследования. Часто лапароскопию применяют для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний, требующих неотложного оперативного вмешательства, и патологических процессов, подлежащих консервативному лечению (например, при обследовании молодых женщин с болью в правой подвздошной области для дифференцирования острого аппендицита и заболеваний органов малого таза). Лапароскопия обеспечивает визуальный органоспецифический диагноз и позволяет избежать лапаротомии. Ограничивают возможность проведения лапароскопии ранее перенесённые операции на органах брюшной полости, приводящие к образованию спаек и увеличивающие вероятность повреждения кишечника при манипуляции, а также наличие кишечных свищей. Напряжённый пневмоперитонеум небезопасен у пациентов с сердечно-лёгочной недостаточностью, часто наблюдаемой в пожилом и старческом возрасте.
Современное состояние лапароскопической хирургии.В настоящее время лапароскопические оперативные вмешательства прочно вошли в повседневную практику большинства лечебных учреждений. На основании комплексных рандомизированных исследований, проведенных во многих странах мира, были сформулированы основные преимущества лапароскопических операций по отношению к "открытым" способам выполнения аналогичных вмешательств. К ним относятся:
* меньшая степень выраженности болевых ощущений после операции,
* снижение расхода обезболивающих средств,
* более короткий срок пребывания в стационаре после операции,
* быстрое возвращение к привычной жизни и труду,
* хороший косметический эффект,
* низкая частота послеоперационных грыж.
Круг операций, выполняемых лапароскопически, можно разделит на 2 группы:
К первой группе относятся общепринятые операции, используемые чаще, чем "открытые".
Холецистэктомия. В большинстве крупных лечебных учреждений лапароскопическая холецистэктомия вытеснила "традиционную". Ее выполняют не только при хроническом, но и при остром холецистите, в том числе и деструктивном. Летальность при плановом вмешательстве колеблется от 0 до нескольких сотых долей процента; в опытных руках операция заканчивается лапаротомией приблизительно в 3% случаев (в связи с техническими трудностями). При экстренных операциях этот показатель в несколько раз выше.
Во время лапароскопической операции при подозрении на холедохолитиаз выполняют интраоперационную холангиографию с помощью специальной канюли. Если диагноз подтверждается, обычно прибегают к эндоскопической папиллотомии и удалению конкрементов с помощью различных инструментов. Есть ряд сообщений о выполнении лапароскопической холедоходуоденостомии, однако эта операция пока еще не вошла в широкую клиническую практику.
Аппендэктомия является самой простой лапароскопической операцией. Ее применение допустимо при местном диффузном перитоните, ограниченном правой подвздошной областью, с обязательным промыванием и дренированием этой зоны в конце операции. По сравнению с "открытой" методикой лапароскопическая аппендэктомия сопровождается меньшим числом нагноений послеоперационной раны. Другие преимущества лапароскопических операций при данном типе вмешательства невелики, что обусловлено небольшим по протяженности лапаротомным доступом.
Паховая герниопластика в техническом отношении значительно отличается от традиционных методов. Смысл ее заключается в укрытии медиальной и латеральной паховых ямок синтетической сеткой. Учитывая относительно небольшие сроки отдаленных наблюдений после вмешательства, судить о частоте рецидивов грыж довольно сложно. По предварительным данным, при использовании лапароскопической имплантации синтетической сетки рецидивы возникают не более чем в 2% случаев.
Фундопликация при диафрагмальных грыжах, сочетающихся с выраженным пищеводно-желудочным рефлюксом, не поддающимся комплексной медикаментозной терапии, выполняется в различных модификациях и ее суть принципиально не отличается от традиционной методики. Чаще используют способ Ниссена, результаты которой не уступают результатам "открытой" операции. Противопоказаниями к выполнению лапароскопической операции являются укорочение пищевода и предшествующие вмешательства на желудке.
Ваготомия. Из различных вариантов ваготомии (стволовая, селективная проксимальная, задняя стволовая в сочетании с передней серомиотомией и др.) лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия является наиболее сложной, в связи с чем риск неполного пересечения ветвей блуждающего нерва и рецидива язвы весьма высок. Поэтому обычно используют заднюю стволовую ваготомию либо в комбинации с передней селективной проксимальной ваготомией (избирательное пересечение секреторных ветвей переднего блуждающего нерва, идущих к секреторной зоне желудка), либо с передней серомиотомией. По предварительным данным, частота рецидивов язвы после различных вариантов лапароскопической ваготомии не превышает 5%. Однако окончательное суждение об эффективности метода может быть вынесено при накоплении значительного числа наблюдений за больными в отдаленные (более 5 лет) сроки после оперативного вмешательства, так как у некоторых больных рецидивы язвенной болезни возникают в поздние сроки.
Спленэктомия используется в качестве радикального или паллиативного лечения ряда заболеваний, преимущественно гематологических. Основными противопоказаниями являются значительное увеличение и выраженные, не поддающиеся медикаментозному лечению расстройства свертывающей системы крови. Селезенку извлекают из брюшной полости, произведя мини-лапаротомию с разрезом длиной около 5 — 6 см, либо с помощью специального устройства, позволяющего измельчить орган до гомогенной массы, а затем поместить в пластиковый мешок.
Адреналэктомия ( удаление надпочечников) выполняется обычно в специализированных хирургических эндокринологических центрах чаще в связи с опухолевым процессом. Начиная с середины 90-х годов операция прочно вошла в хирургическую практику данных клиник: доступ — трансабдоминальный либо ретроперитонеальный.
Резекция толстой кишки при доброкачественных заболеваниях (диффузный семейный полипоз, дивертикулез, болезнь Крона) выполняется в двух вариантах: полностью лапароскопически с наложением межкишечного анастомоза с помощью сшивающего аппарата, введенного через анальное отверстие, либо с формированием межкишечного анастомоза через небольшой (3—7 см) разрез на передней брюшной стенке по обычной методике.
У больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки вопрос о целесообразности применения лапароскопической методики до сих пор не получил своего разрешения. При прорастании опухоли за пределы серозного покрова кишки, по-видимому, такая методика нецелесообразна, так как весьма высок риск диссеминации опухоли по брюшине, а также имплантационное метастазирование в месте введения троакаров. При ранних стадиях рака лапароскопическое удаление толстой кишки вполне допустимо.
Адгезиолизис — рассечение спаек при острой спаечной кишечной непроходимости. Операцию выполняют при отсутствии выраженного вздутия петель тонкой и толстой кишки. Противопоказанием является также спаечная болезнь, т. е. та ситуация, когда больной перенес ряд "открытых" оперативных вмешательств на органах брюшной полости, в том числе по поводу спаечной кишечной непроходимости. При этом риск повреждения кишечника во время наложения пневмоперитонеума или введения троакаров в брюшную полость многократно возрастает.
Кроме того, при неоперабельных злокачественных новообразованиях пищевода и кардиального отдела желудка довольно широкое распространение получила лапароскопическая гастростомия и еюностомия.
Ко второй группе относится довольно широкий круг лапароскопических вмешательств.
Ушивание перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, выполнение которого наиболее целесообразно у больных молодого возраста, с "бессимптомными" язвами, а также у пациентов с длительным язвенным анамнезом, при распространенном перитоните, когда риск ваготомии или резекции желудка многократно возрастает.
Дистальную резекцию поджелудочной железы производят при доброкачественных новообразованиях (наиболее часто при нейроэндокринных опухолях, реже — при начальных стадиях рака).
Резекция желудка при язвенной болезни и раннем раке желудка производится, как и при "открытой" методике, с удалением всех регионарных лимфатических узлов. Гастроеюнальный анастомоз формируют эндокорпорально с помощью сшивающих аппаратов. Для извлечения резецированного желудка используют мини-лапаротомию.
Эзофагокардиомиотомия при ахалазии кардии производится по обычной методике. Для фундопликации наиболее часто используют способ Ниссена (предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса).
Экстирпация прямой кишки при раке. Лапароскопический способ обеспечивает даже более полный обзор органов таза, чем при традиционной методике. Удаляют прямую кишку через промежностный доступ. Колостому формируют, производя мини-лапаротомию.
Данный список можно увеличить, упомянув и о других, более сложных хирургических вмешательствах, таких как резекция печени, обширная резекция поджелудочной железы при раке и т. д.
139. Лечение хирургических больных с сахарным диабетом: подготовка к операции, ведение послеоперационного периода.
Общие принципы операционного ведения больных СД:
1. Интраоперационная антибиотикопрофилактикапоказана при любых операциях, в том числе «чистого» типа»
2. При больших оперативных вмешательствах – всегда инсулинотерапия.
3. Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической вегетативной нейропатии и при декомпенсации СД
4. Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при вегетативной нейропатии
5. Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД
Обследование больного СД для снижения операционного риска:
1. Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями
2. Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+, Na+
3. Коагулограмма
4. Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):
· ЭКГ, АД;
· Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической вегетативной нейропатии сердечно-сосудистой системы (при наличии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказаны)
5. Офтальмоскопия с расширением зрачка.
6. Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, СКФ, сбор анамнеза для диагностики вегетативной нейропатии мочевого пузыря
7. Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической вегетативной нейропатии (гастропарез, энтеропатия)
Плановые операции:
• Перед плановой операцией при сахарном диабете необходимо: достижение приемлемой компенсации гликогемоглобина (Hb1c < 8–9 %).
• Нормо- или близко к нормальному уровню гликемии, аглюкозурия, отсутствие кетоацидоза.
• У больных с длительным сахарным диабетом и тяжелой формой – уровень гликемии 8,8–10,0 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 5 % сахарной ценности пищи, отсутствие ацетона в моче.
· При любых больших оперативных вмешательствах пациенты с СД 2 типа переводятся с ПССП на инсулин.
Тактика инсулинотерапии больных СД в день плановойоперации :
1. При гликемии за 1 час до операции меньше 8,3 ммоль/л введение инсулина не показано; при гликемии больше 8,3 ммоль/л вводят инсулин в половине утренней дозы.
2. С началом наркоза вводят 5% раствор глюкозы капельно с 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы при гликемии, равной 8,3 ммоль/л;
1 ЕД инсулина на 3 г глюкозы при гликемии 8,3-11 ммоль/л;
1 ЕД инсулина на 2 г глюкозы при гликемии более 11 ммоль/л подкожно вводят 6-8 ЕД простого инсулина.
3. Каждые 4-6 часов после операции производится контроль гликемии на протяжении 4-5 суток;
- при гликемии 8,3 ммоль/л вводят 6-10 ЕД инсулина короткого действия;
- при гликемии более 11 ммоль/л на каждые 2,8 ммоль/л вводят дополнительно 10 ЕД инсулина.
4. Одновременно производится контроль кетонурии, КЩР, электролитов крови, гемостаза.
5. Парентеральное питание - 2-3 л/сутки 5% раствора глюкозы. 6. При энтеральном питании - инсулин простой и продленный. 7. В день операции и несколько дней после вводится только простой инсулин.
Тактика инсулинотерапии при неотложных хирургических вмешательствах и невыясненной потребности в инсулине:
1. При гликемии 10-14 ммоль/л внутримышечно вводится 12-16 ЕД простого инсулина;
- при гликемии 14-17 ммоль/л - 20-24 ЕД;
- при гликемии менее 10 ммоль/л введение инсулина не показано;
2. Инсулинотерапию проводят на фоне внутривенного капельного введения 5% раствора глюкозы или глюкозо-калиева-инсулиновой смеси
3. Во время операции и после нее - коррекция углеводного обмена, КЩР, микроциркуляции, гемостаза.
4. Повышение гликемии после операции на 20-30% от исходной имеет адаптационный характер и не нуждается в коррекции.
5. При коллапсе и гипотонии на фоне некомпенсированного ацидоза - внутривенное введение инсулина 0,5-2 ЕД в час.
6. При болезнях, патогенетически связанных с СД, после операции доза инсулина уменьшается во избежание гипогликемии, производится дробное введение простого инсулина.
7. В 1- 4 сутки после операции контроль гликемии каждые 2-4 часа, при СД 1-го типа – чаще.
8. С 3-4 суток после операции углеводный обмен стабилизируется, спустя 3-4 дня нормализуется, отменяется инсулинотерапия
NB! Интраоперационный период при проведении экстренных и срочных операций
• Интраоперационная гликемия должна быть 8,5–11,0 ммоль/л.
• Постоянная инфузия инсулина короткого действия (ИКД) и ГКИ-смесь под контролем гликемии и калия крови каждый час.
• При гликемии 5,5–11,1 ммоль/л вводится ГКИ-смесь (р-р глюкозы 5%-й – 400,0 + ИКД 2–4 ед/час + KCl 10 ммоль).
• При гликемии > 11,1 ммоль/л NaCl 0,9 % – 400,0 + ИКД 2–4 ед/час + KCl 10 ммоль.
• Интраоперационное введение антибиотиков из-за высокого риска эндогенного инфицирования.
В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:
1. Регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи;
2. Экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина;
3. Больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и в хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов).