- По возможности не применяют антибактериальные лекарственные средства с гепато- и нефротоксическим действием и снижают дозировки антибиотиков, способных вызвать нежелательный эффект.
- Лечение проводят под контролем анализов мочи и биохимических анализов крови.
- Дозировка антибактериальных средств при нарушении функции почек зависит от вида антибиотика (см. таблицу)
- Особенности дозирования существуют в том случае, если больной находится на гемодиализе. При проведении гемодиализа многие антибактериальные препараты вводятся дополнительно. (Таблицы специальных расчетов приведены в руководствах по фармакотерапии).
При проведении антибактериальной химиотерапии в случаях нарушения функций печени (гепатитах и гепатозах):
- исключается прием препаратов с гепатотоксическим действием:
эритромицин, спирамицин, доксициклин, тетрациклин, ко-тримоксазол, нитрофурантоин, рифампицин, гризефульвиин, кетоконазол.
- допускается в сниженных дозировках назначение цефоперазона, азтреонама, большинства макролидов (рокситромицина, кларитромицина, азитромицина, мидекомицина, джозамицина) линкозамидов, хлорамфеникола, метронидазола и других нитроимидазолов, флуконазола, итраконазола, вориконазола.
- При лечении больных с нарушениями функций печени гепатотоксичными антибиотиками одновременно проводится терапия гепатопротекторами. Показаны карсил, эссенциале форте, селимар и др.
- При высоких значенииях трансаминаз эссенциале вводят внутривенно.
Дозировка антибактериальных средств при нарушении функции почек зависит от вида антибиотика:
Не требуется снижение доз | Дозы препаратов снижают | Не рекомендуется назначение |
При назначении азитромицина, цефтриаксона, цефоперазона, левомицетина, рифампицина, линкомицина, клиндамицина, доксициклина | Дозы аминогликозидов и ванкомицина при необходимости их применения уменьшают даже при небольшом снижении клубочковой фильтрации. | При явлениях снижения почечных функций не назначются нитрофурантоин, ко-тримоксазол, тетрациклин, канамицин. |
При снижении клубочковой фильтрации до 50% вводят полные дозы всех пенициллинов, эритромицина, метронидазола, цефазолина, цефуроксима, цефотаксима, цефокситина, амфотерецина В, флуконазола, кетоконазола | При снижении клубочковой фильтрации более чем на 50% на 25-75% уменьшают дозы: пенициллинов эритромицина, метронидазола, цефазолина, цефуроксима, цефотаксима, цефокситина, амфотерецина В, флуконазола, кетоконазола |
КОМБИНИРОВАНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
- Преимущественной в лечении детей является антибактериальная монотерапия.
- Следует отметить, что в практике комбинированная терапия нередко используется без должного обоснования.Тем не менее, в определенных случаях нельзя избежать комбинаций антибиотиков.
- Чаще всего комбинации антибиотиков необходимы для перекрытия всего спектра установленных или вероятных возбудителей.
Рациональная комбинированная терапия применяется при тяжелом течении инфекции, развитии инфекционного процесса смешанного генеза (mixt-инфекции),
У детей с иммунодефицитом
- Во всех рассматриваемых случаях требуется индивидуальный подход в назначении препаратов конкретному ребенку.
- С другой стороны, существуют особенности антибактериальной чувствительности некоторых возбудителей инфекционных процессов.
- При высокой резистентности возбудителя или трудной доступности лекарственного средства к инфекционному агенту, может назначаться два и более препарата.
- Преимущество отдается антибактериальным препаратам, обладающим синергизмом действия, т.е. усилением действия при их совместном приеме. (при энтерококковой инфекции может использоваться комбинация ампициллина с гентамицином, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проводится антибактериальная тройная или квадротерапия: кларитромицин с амоксициллином, амоксициллин с нифурателом, метронидазол с амоксициллином и тетрациклином.)
- Во всех рассматриваемых случаях требуется индивидуальный подход в назначении препаратов конкретному ребенку.
- С другой стороны, существуют особенности антибактериальной чувствительности некоторых возбудителей инфекционных процессов.
- При высокой резистентности возбудителя или трудной доступности лекарственного средства к инфекционному агенту, может назначаться два и более препарата.
- Преимущество отдается антибактериальным препаратам, обладающим синергизмом действия, т.е. усилением действия при их совместном приеме. (при энтерококковой инфекции может использоваться комбинация ампициллина с гентамицином, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проводится антибактериальная тройная или квадротерапия: кларитромицин с амоксициллином, амоксициллин с нифурателом, метронидазол с амоксициллином и тетрациклином.)
КОМБИНИРОВАНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Комбинации | Показания |
Ампинопенициллины + аминогликозиды | При лечении эндокардита, энтерококковых инфекций, инфекций вызванных стрептококком группы В у новорожденных |
Ингибиторзащищённые пенициллины + аминогликозиды | Лечение тяжелых инфекций, включая абдоминальный сепсис (стартовая терапия) |
Аминогликозиды + ко-тримоксазол | При лечении бруцеллеза |
Карбапенемы + ванкомицин (линезолид) | Эмпирическая терапия угрожаемых неспецифических инфекций |
Антибиотики широкого спектра действия (чаще цефалоспорины) + метронидазол/тинидазол | При присоединении анаэробной инфекции |
Линкозамиды (нитроимидозолы) + пенициллин | При лечении некоторых клостридиальных и стрептококковых инфекций (газовой гангрены, столбняка, некротизирующего фасцита), при лечении аспирационной пневмонии, развившейся в домашних условиях |
Метронидозол + аминопенициллины или цефалоспорины ± гентамицин (аминогликозиды) | В абдоминальной хирургии, при лечении аспирационной пневмонии в госпитальных условиях |
Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды | При лечении тяжелой, в т.ч. госпитальной инфекции, вызванной Гр-флорой |
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
n Ранние критерии: через 48-72 часа от начала проведения лечения.
1. положительная клиническая динамика, в первую очередь, уменьшение лихорадки и интоксикации
2. тенденция в улучшении состояния местных воспалительных процессов.
3. отрицательные результаты бактериологических посевов из очагов воспаления, проведенные через трое суток от начала лечения.
n Поздние критерии: эффективность лечения в сроки 2 недели от его начала.
1. основной критерий – стойкая положительная клиническая динамика: нормализация температуры, отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов.
2. отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 недель после окончания антибактериальной терапии.
3. отрицательные результаты бактериологического исследования или определения антигенов микроорганизма, результатов ПЦР- диагностики.
Перерыв в применении противомикробных препаратов.
Три принципа:
Надо стараться по возможности воздействовать только на патогенный организм.
Лечение инфекции, а не заражения
3. Лечение инфекции, а не образования колоний микроорганизмов
Все лечащие врачи должны проверить через 48-72 часа от начала проведения лечения. эффективность применения антибиотиков, чтобы ответить на следующие вопросы:
- Заражён ли данный пациент патогенными организмами, которые будут чувстви-
тельны к противомикробным препаратам?
- Если это так, прописаны ли пациенту нужные антибиотики, правильно ли их дозировка и способ их приёма?
- Можно ли для лечения этой инфекции использовать антибиотики более селективного действия ( либо следует уменьшить интенсивность лечения)?
- Как долго должен этот пациент принимать указанные антибиотики?