I этап
1. Определение общего соматического статуса больного:
1.тщательный сбор анамнеза,
2.клинический осмотр ребенка,
3.функциональные исследования легких, сердца, печени, почек,
4.рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях,
5.УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и таза,
6.выявление сопутствующих заболеваний,
7.общеклинический и биохимический анализы крови, мочи.
Картина периферической крови обычно имеет минимальные отклонения от нормальной. При отсутствии иммунного разрушения клеток, показатели красной крови уровень тромбоцитов обычно не изменены. В ряде случаев может иметь место умеренный лейкоцитоз за счет увеличения количества зрелых лимфоцитов. Часто у больных лимфомой наблюдается эозинофилия.
Дифференциальная диагноcтика лимфаденопатии,
Цитологическая верификация лимфомы.
Обычно исходной точкой диагностического поиска является обнаружение одного из первых и главных симптомов ЗЛ – немотивированно увеличенных лимфатических узлов, что предусматривает, прежде всего, проведение дифференциальной диагностики с различного рода лимфаденопатиями, которые весьма многочисленны и разнообразны в детском возрасте. Известно более 30 реактивных патологических процессов, сопровождающихся лимфаденопатией и резко выраженной гиперплазией различных клеточных элементов лимфатического узла, которые могут имитировать неопластическую пролиферацию.
Увеличение лимфатического узла без видимых причин до размера более 1 см и существование такого увеличенного узла более 1 месяца является основанием для выполнения биопсии лимфоузла.
Для проведения первого этапа дифференциальной диагностики и направленности логического мышления врача показано экстренное проведение пункции лимфатического узла с последующим цитологическим исследованием материала, в котором выявляются злокачественные клетки различных типов или гигантские многоядерные клетки Рида-Штернберга. У детей нередко обнаруживаются предшественники типичных клеток РШ – клетки Ходжкина.
Выявление экстранодальных поражений
1. при подозрении на поражение желудочно-кишечного тракта – эзофагогастродуодено- и колоноскопия с биопсией, рентгенография и -скопия с барием желудочно-кишечного тракта;
2. при подозрении на поражение органов грудной клетки – КТ и ЯМР органов грудной клетки;
3. при подозрении на поражение ЦНС: ЭХО-ЭГ, КТ и ЯМР головного и спинного мозга;
4. при подозрении на поражение костей: радионуклидное исследование с технецием-99, рентгенография, ЯМР.
5. КТ и ЯМР брюшной и грудной полостей
6. консультация оториноларинголога, невропатолога, окулиста.
7. обязательно исследование крови на ВИЧ-инфекцию, т.к. лимфома может быть первым клиническим признаком СПИДа.
II этап
1. Верификация морфологического варианта лимфомы
Во всех случаях обязательно проведение эксцизионной (инцизионной) биопсии для гистологического исследования образцов опухолевой ткани.
Важно удаление наиболее увеличенного лимфатического узла, а по возможности – нескольких лимфатических узлов. Крайне важно, чтобы время от цитологического до гистологического исследования было минимальным.
В ряде случаев, при неясной гистологической картине, но наличии поражения нескольких лимфатических областей, выраженных симптомах интоксикации, изменений со стороны показателей периферической крови приходится ставить вопрос о проведении повторной диагностической биопсии.
Существенные диагностические трудности возникают при первично-медиастинальных формах лимфом, когда отсутствует увеличение периферических лимфатических узлов, доступных биопсии. Для верификации диагноза ставится вопрос о проведении диагностической торакотомии с биопсией или трансторакальной пункции под рентгенологическим контролем.
В ряде случаев проводятся дополнительные цитогенетические и молекулярно-генетические исследования, иммунофенотипирование.
Как уже говорилось, лимфоидные клетки могут стать злокачественными на любом этапе дифференцировки. При этом они пролифелируют и создают клон клеток, замерших на определенной стадии созревания. Опухолевые клетки несут маркеры нормальных лимфоцитов, типичные для той стадии, на которой прекратилось дальнейшее созревание. С введением в практику моноклональных антител появилась возможность классифицировать лимфоидные злокачественные новообразования исходя из иммунологического фенотипа опухолевых клеток.
В настоящее время известно более 100 разновидностей этих антител, объединенных в кластеры дифференцировки (CD) и выпускаемых различными фирмами. В абсолютном большинстве ЗЛ опухолевые клетки экспрессируют общий лейкоцитарный антиген (CD45); принадлежность к зрелому В-клеточному иммунофенотипу демонстрируют клетки, реагирующие с антителами к CD19, CD20 и CD79a антигенам; зрелый Т-клеточный иммунофенотип маркируют антитела CD3, CD4, CD8.
Уже около 15 лет для диагностики лимфопролиферативных опухолей используется молекулярногенетический метод исследования перестройки (реаранжировки) генов Т- и В-лимфоцитов, позволяющий достоверно установить принадлежность опухолевых клеток к В-или Т-клеткам.
Таким образом, современная диагностика лимфом представляет комплексный процесс, сочетающий сразу несколько методов исследования. Только такой подход может обеспечить точную верификацию диагноза являющего основой выбора максимально эффективного лечения для больного.
К сожалению, известные трудности, существующие в нашей стране, позволяют на сегодняшний день проводить лишь упрощенный вариант диагностики лимфом, подразделяя их по степени злокачественности:
1. Лимфомы из незрелых клеток (лимфобластов) – высокой степени злокачественности.
2. Лимфомы состоящие из клеток промежуточной зрелости (пролимфоцитов)–лимфома средней степени злокачественности.
3. Лимфомы состоящие из зрелых клеток (лимфоцитов) – лимфома низкой степени злокачественности.
Упрощенная диагностика лимфом, не позволяющая поставить точный диагноз и формирующая лишь "групповой" диагноз (например "лимфома высокой степени злокачественности"), существенно ухудшает возможность оказания помощи больному.
2. Определение биологической активности процесса.
Оценивается в крови уровень системных опухолевых маркеров: ЛДГ, ЩФ, церулоплазмина, ГГТП, фибриногена, альбумина и др.
III этап
1. Определение стадии злокачественной лимфомы:
1. Лучевая диагностика (по показаниям):УЗИ, КТ, ЯМР.
2. Радионуклидные методы исследования: – печени, селезенки, почек, скелета.
3. Исследование костного мозга.
Обязательно цитологическое и гистологическое исследование костного мозга (стернальная пункция и трепанобиопсия) с целью подтверждения или исключения опухолевой инфильтрации, определения размеров пролифератов и картины поражения костного мозга (диффузной, очаговой, интерстициальной). Отсутствие данных о состоянии костного мозга может вести к грубым ошибкам в стадировании лимфомы.
При исследовании препаратов костного мозга обычно определяется нормальный клеточный состав, иногда может иметь место умеренное (около 20%) увеличение количества зрелых лимфоцитов. При распространении опухоли на костный мозг (лейкемизация) в аспирате определяются клетки, морфологически схожие с клетками первичного очага лимфомы.
4. Люмбальная пункция.
Несмотря на то, что лептоменингеальное вовлечение встречается нечасто, целесообразно исследование цереброспинальной жидкости во всех случаях агрессивных НЛ, т.к. ранняя диагностика поражения ЦНС позволяет своевременно планировать адекватную терапию.
5. Диагностическая лапаротомия.
До недавнего времени в определении стадии распространенности процесса широко использовалась эксплоративная (диагностическая) лапаротомия со спленэктомией, биопсией печени, почек, увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости. Однако в настоящее время, в связи с расширением методов неинвазивной диагностики, а также в связи с применением индуктивной цикловой полихимиотерапии при любой стадии заболевания показания к проведению данного оперативного вмешательства существенно снизились.
Основным показанием к проведению лапаротомии со спленэктомией является сохраняющаяся спленомегалия, не поддающаяся цикловой полихимиотерапии, наличие проявлений гиперспленизма, аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, не купирующиеся глюкокортикоидной терапией.
IV этап