- Цирроз печени, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
- - язва желудка, осложнившаяся кровотечением,
- рак желудка, осложнившийся кровотечением,
- опухоли печени,
- легочные и носовые кровотечения.
3. R-скопия пищевода и желудка – множественные округлые и овальные дефекты наполнения в пищеводе.
Фиброэзофагоскопия – варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.
- Консервативная терапия с использованием зонда Блэкмора.
- - Введение викасола 1%- 1 мл, в/в 5-10 мл 10% р-ра кальция хлорида, 1 мл питутрина на 5% р-ре глюкозы.
Эритроцитарная масса с заместительной целью, свежезамороженная плазма с гемостатической целью, коллоидные, кристаллоидные растворы для восполнения дефицита ОЦК.
6. Чрезжелудочная перевязка расширенных вен пищевода и кардии. Наложение сосудистого селективного портокавального анастомоза после остановки кровотечения и отсутствия активности гепатита.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3
Больная С, 62 лет, доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение. На улице внезапно появилась резкая боль в левом подреберье, кратковременно потеряла сознание. АД 90/60 мм. рт.ст. Пульс 100 уд. мин., слабого наполнения. Живот мягкий, умеренно болезненный по левому боковому каналу, там же притупление перкуторного звука и сомнительные симптомы раздражения брюшины. Дополнительно пациентка сообщила, что около 2 недель назад получила травму, ударилась левым боком о кресло в трамвае, после чего отмечала умеренные боли в левом подреберье.
- Поставьте предварительный диагноз.
- С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?
- Какие дополнительные инструментальные методы исследования помогут поставить окончательный диагноз? Ожидаемые результаты.
- Какова лечебная тактика у данной больной?
- Назовите принципы лечения в послеоперационном периоде?
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3
- Закрытая травма органов брюшной полости. Двухмоментный разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение.
- Закрытая травма печени.
Забрюшинная гематома.
Перфорация полого органа.
- УЗИ органов брюшной полости:
- неровный контур капсулы селезенки,
- наличие свободной жидкости в полости брюшины. Лапароцентез: наличие крови в брюшной полости. Диагностическая лапароскопия:
- наличие крови со свертками в брюшной полости,
- нарушение целостности селезенки.
4. Оперативное лечение под общим обезболиванием по экстренным показаниям. Спленэктомия.
5. Обезболивающие препараты, антибактериальная терапия, растворы кристаллоидов, коллоидов, вливание эритроцитарной массы с целью ликвидации анемии. Принимать пищу после восстановления функции кишечника.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4
Больной 38 лет доставлен в хирургическое отделение с жалобами на рвоту алой кровью, слабость, головокружение. Из анамнеза установлено – около 7 лет назад перенёс острый панкреатит. При осмотре кожа и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 112 уд. в мин, ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, пальпируется селезёнка, выступающая за край ребёрной дуги на 6 см. При УЗИ определяется спленомегалия. Печень не увеличена, её ткань без особенностей. Воротная вена в пределах нормы. Определяется фиброз поджелудочной железы, кальцификаты в её ткани, селезеночная вена четко не визуализируется. В клиническом анализе крови: Эр. 2,8•1012/л., гемоглобин 78 г/л, гематокрит 0,32.
- Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?
- С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
- Какие инструментальные методы могут помочь в постановке окончательного диагноза и ожидаемые результаты?
- Определите степень кровопотери и лечебную тактику при различных состояниях гемостаза.
- Укажите основные составляющие предоперационной подготовки и объём операции при различных состояниях гемостаза.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4
1. Тромбоз селезёночной вены. Селективная портальная гипертензия.
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Рак желудка.
23. Синдром Мэллори-Вейса.
- Геморрагический гастрит.
- Гемангиомы желудка.
3. Фиброгастроскопия позволит определить источник кровотечения и состояние гемостаза. При селективной (левосторонней) портальной гипертензии определяются расширенные вены пищевода и преимущественно свода желудка.
4. Кровопотеря средней степени. При продолжающемся кровотечении показана экстренная операция, при остановившемся кровотечении – плановая.
5. При продолжающемся кровотечении показана спленэктомия на фоне предоперационной и операционной гемостатической терапии (свежезамороженная плазма, 10% р-р хлористого кальция, дициннон, викасол), переливание эритроцитарной массы с заместительной целью, вливание кристаллоидных, коллоидных растворов. При остановившемся кровотечении необходимо ликвидировать анемию, и показана плановая операция.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5
Больная 42 л, обратилась к врачу общей практики по поводу простудного заболевания. При пальпации живота было обнаружено увеличение печени больше за счет левой доли, которая мягкоэластичной консистенции, контур не ровный.
Заподозрена гемангиома левой доли печени.
- С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
- Какие исследования необходимы для постановки окончательного диагноза?
- Укажите возможные осложнения.
- Перечислите методы лечения.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6.
1. - непаразитарными кистами печени
- эхинококкозом печени,
- опухолями печени первичными и метастатическими,
- абсцессами печени,
- гемангиомами печени.
2. - УЗИ,
- рентгеновская компьютерная томография,
- магнитно-резонансная томография,
- лапароскопия,
- ангиография.
3. - печеночная недостаточность вследствие замещения печеночной ткани,
- разрыв с жизненно опасным кровотечением,
- тромбозе дальнейшим развитием некроза,
- малигнизация.
4. - при небольших гемангиомах (до 5 см) склерозирование под УЗИ контролем,
- при размерах более 6 см – энуклеация, атипичная резекция печени,
- если гемангиома занимает долю печени – гемигепатэктомия,
- эмболизация печеночной артерии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Больной Е., 20 лет, доставлен бригадой «Скорой помощи» с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и живота, слабость, которые появились после падения с борта машины на левый бок. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс 88 уд. в мин., артериальное давление 130 на 80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, незначительно болезнен в эпигастральной области и в области 8-10 ребер слева по срединно-подмышечной линии. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: Эритроциты – 4,1•1012/л, лейкоциты –12,8•109/л, Нв – 120 г/л, гематокрит – 44%
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза? Ожидаемые результаты?
3. Определите тактику лечения больного применительно к возможному окончательному диагнозу и определитесь в объеме операции.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №7.
1. Тупая травма живота: Разрыв селезенки? Перелом ребер слева? разрыв диафрагмы?
- обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости:
при переломе ребер на рентгенограмме будет определяться нарушение целостности ребер, при разрыве диафрагмы – органы брюшной полости будут находиться в плевральной области, при разрыве селезенки – высокое положение купола диафрагмы, ограничение её подвижности.
2. - УЗИ брюшной полости – свободная жидкость, неровность контуров селезенки.
- Лапароцентез – кровь в брюшной полости.
- Лапароскопия – кровь в брюшной полости, определяются разрывы селезенки.
3. - При переломе ребер лечение консервативное: спиртово-новокаиновая блокада области перелома, аналгетики, дыхательная гимнастика.
- При разрыве диафрагмы – ушивание разрыва
- При разрыве селезенки – спленэктомия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8
За медицинской помощью обратился больной 36 лет с жалобами на тяжесть в правом подреберье, периодически появляются тупые боли в правом подреберье и эпигастрии. Бывают эпизоды кожного зуда, крапивницы. Занимается пастбищным животноводством.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычного цвета. Над легочными полями дыхание везикулярное, тоны сердца чистые. Пульс 84 уд. в мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, определяется увеличенная, умеренно болезненная печень. В проекции левой доли пальпируется опухолевидное образование.
Изложенное позволило врачу общей практики поставить предварительный диагноз – очаговое образование печени.
В процессе клинико-инструментального исследования с использованием УЗИ и иммунологических методов диагностики эхинококкоза поставлен диагноз – эхинококковая киста левой доли печени.