Различают три степени острой коронарной недостаточности, это три стадии инфаркта миокарда:
1. Ишемия, 2. Повреждение 3. Некроз.
Поражение миокарда любой из этих степеней могут быть изолированными ( существовать в одном из участков миокарда отдельно ). Могут последовательно сменять друг друга, а могут быть при инфаркте миокарда. В этом случае указанные зоны будут располагаться концентрически: по мере удаления от очага некроза в перифокальной зоне будут расположены повреждения, а на периферии, на границе с неповрежденным миокардом будет находиться зона ишемии. Первые два состояния - обратимы, третье - некроз – нет. Он не может восстанавливаться и его последняя стадия – «организация» - развитие рубцового поля бездеятельна в электрическом отношении. ( Рис. 26).
. 1. Электрокардиографическая манифестация ишемии – смещение сегмента ST, а также патологический зубец Т – симметричный, равнобедренный, с заостренной вершиной. Смещение сегмента вверх регистрируется в тех отведениях, в которых электрод располагается над областью инфаркта, тогда как смещение ниже изолинии ( депрессия ) имеет место при расположении электрода на удалении от пораженной зоны (противоположные отведения ). Так, смещение сегмента ST ( элевация ) в передних отведениях: I, V2 – V4 информирует об инфаркте передней стенки и может сопровождаться контрлатеральным ( реципрокным ) смещением сегмента ниже изолинии в отведениях, отображающих заднюю стенку: II, aVF, «K». При инфаркте задней стенки ЭКГ будет иметь обратную картину.
Причина появления патологического зубца Q - изменение электрической активности, при которой в зоне поражения не возникает разности потенциалов. Электроды, расположенные над зоной инфаркта, регистрируют просто разность потенциалов в полости желудочка, а сам инфаркт сказывается электрическим «окном», электрическим «зиянием». Глубокий Q регистрируется при трансмуральных инфарктах. Таким образом, патологический Q (больше 0,03 сек. по ширине и более ¼ амплитуды зубца R ) - всегда есть подтверждение инфаркта миокарда. Однако, его отсутствие не дает права отвергнуть наличие инфаркта миокарда, особенно в первые часы остроприступного периода, с чем приходится встречаться врачу скорой помощи. Поэтому оправдано при постановке диагноза указывать на наличие или отсутствие зубца Q.
Варианты формулировки диагноза: ИБС, инфаркт миокарда ( указать локализацию ) с зубцом Q . Или: ИБС, инфаркт миокарда ( указать локализацию ) без зубца Q. Нарушение реполяризации ( процесс восстановления полярности ) вызывает инверсию зубца Т, он регистрируется над зоной инфаркта или вблизи ее. По характеру изменений зубца Т можно определить характер ишемии.
2. Повреждение.Приострой коронарной недостаточностипострадавшийучастокмиокардапретерпеваетпоследовательные изменения: ишемия – повреждения – некроз. По единственной ЭКГ без учета клинической картины, при констатации обратных изменений нельзя сказать, зарегистрирована одна из стадий инфаркта миокарда, или процесс ограничится выявленными изменениями и предстоит выздоровление с обратным ходом ЭКГ- сдвигов.
3. Некроз. При инфаркте миокарда, по меньшей мере в острой его стадии, не бывает четкой границы между некротизированной и здоровой тканью. Происходит постепенный переход от некроза через зону повреждения и ишемии к относительно здоровому миокарду. При острой коронарной недостаточности – коронаротромбозе - первые десятки минут развивается ишемия миокарда, который вследствие отсутствия кровообращения уже через несколько часов оказывается более пострадавшим и перешедшим в состояние повреждения. Позже наступает некроз. Эти последовательные изменения могут быть косвенными ориентирами для суждения о давности нарушения коронарного кровообращения.
Начальная, (острейшая) фаза - минуты – появление признаков ишемии и повреждения,
Острая стадия - часы, сутки – повреждение переходит в некроз.
Подострая стадия - 1 – 3 недели от начала приступа – уменьшение повреждения и ишемии в перифокальной зоне. Начало рубцевания.
Стадия восстановления2 – 5 недельот начала приступа
Стадия излеченного инфаркта (рубец)2 – 3 месяца от начала приступа.
Рис. 26
НУЖНО ПОМНИТЬ, ЧТО ЕДИНИЧНАЯ ЭКГ, ЗАПИСАННАЯ НА ВЫСОТЕ БОЛЕВОГО ПРИСТУПА, (СТЕНОКАРДИЯ, ОКС БЕЗ СТОЙКОГО ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST, ПРЕДЫНФАРКТНОЕ СОСТОЯНИЕ ) - МОЖЕТ ВЫЯВИТЬ ТЕ ЖЕ ИЗМЕНЕНИЯ ( ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ ), КАКИЕ ПАТОГНОМОНИЧНЫ САМЫМ РАННИМ ФАЗАМ ИНФАРКТА МИОКАРДА. ПОЭТОМУ ТОЛЬКО СВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ, ЕЕ ПРАВИЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОЗВОЛИТ ГРАМОТНО ИСТОЛКОВАТЬ ДАННЫЕ ЭКГ.
МЕТОДИКА РАСЧЕТА Э К Г
После того, как электрокардиограмма записана, врач должен подвергнуть ее тщательному анализу. Разумеется, если состояние больного тяжелое, если есть вероятность наличия инфаркта миокарда, а тем более осложненного, врач посмотрит ЭКГ еще до окончания съемки, ( в аппарате ). Если же такой необходимости нет, врач получит ЭКГ-данные уже в готовом виде: на бланке и со всеми обозначениями. Здесь уместно напомнить еще раз о том, о чем говорилось ранее: недопустимо, сняв ЭКГ в одном экземпляре, оставить ее больному или передать в стационар.
( Почему этого делать нельзя, мы тоже говорили).
Итак, получив результат, врач должен обратить внимание на наличие (или отсутствие ) признаков, характеризующих острую коронарную патологию (ОКП).
Это прежде всего:
1. Положение сегмента ST: а) элевация, б) депрессия, в) или он изоэлектричен. Если врач сомневается в наличии смещения сегмента, он должен внимательно проанализировать положение сегмента в противоположных отведениях. Искать, так называемые, отраженные или реципрокные изменения. Так, если есть подозрение на элевацию в передних отведениях ( I , aVL, V1 – V4 ), следует смотреть на положение сегмента ST в задних отведениях: II, III , aVF, V5 – V6, К.
Причем, никакие критерии высоты, приводимые в различных монографиях и рекомендациях, не должны приниматься во внимание. Так, в Российских рекомендациях «Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ», (Москва, 2001), к ЭКГ признакам нестабильности коронарной болезни сердца (КБС) отнесены: «Смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии (НС) при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST превышающими 1 мм ( выделено нами)в двух и более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т > 1 мм.…( выделено нами). Неспецифические изменения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм,( выделено нами)менее информативны.». В статье «Острый коронарный синдром» ( Журнал неотложная терапияN 5-6, 2004 ) авторы приводят критерии острейшей фазы инфаркта миокарда, при которой показано проведение тромболизиса: «подъем сегмента ST более, чем на 0,1 мв ( выделено нами),по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 0,2 мв( выделено нами )в двух смежных грудных отведениях …». Не подвергая сомнению компетенцию уважаемых авторов, хотим просто сделать уточнение, что приведенные критерии вряд ли применимы для условий догоспитального этапа. Не должен врач скорой помощи в экстремальной ситуации высчитывать, «дотянула» ли элевация до двух миллиметров или нет. Может быть в ближайшее время «дотянет». Думается, что все внимание должно быть сосредоточено на оценку клинической картины: ( жалобы, анамнез приступа, показатели гемодинамики и т. д.) Такую «роскошь», как высчитывать мм, можно себе позволить в стационаре, куда больной уже доставлен скорой помощью. А подсчет миллиметров «в двух смежных отведениях» предоставим врачу кабинета функциональной диагностики. А как быть, если в двух смежных грудных отведениях элевация не 2 мм, а 1, или даже 1,5 ? А может быть скорая помощь приехала слишком быстро ?В подтверждение сказанного можно привести выдержку из работы отечественных авторов, которые пишут: «При полной окклюзии коронарных артерий формируется высокий и широкий зубец Т, в среднем, через30 мин. после развития клинических проявлений». «Подъём сегмента ST при полной окклюзии коронарной артерии развивается быстро и стабилизируется к 12 часам от начала развития симптоматики» [26].
При малейшем подозрении на наличие ОКП ( с учетом клинической картины, анамнеза приступа ), больной должен рассматриваться как острый больной и ему показана госпитализация. Ошибка в сторону гипердиагностики ( у больного ИБС ) – оправдана. Если есть возможность – нужно сравнить сегодняшнюю запись со «старой», при этом необходимо указать дату старой ЭКГ и что именно сравнивалось. Если врач не увидел новых изменений, он должен отразить это в заключении. Хотя отсутствие динамики не дает гарантии: предыдущая запись могла быть сделана на фоне болевого приступа, поэтому она может напоминать сегодняшнюю. На бланках обследования спецбригад есть отметка: «Снята на фоне (вне) болевого приступа).