Экзо- и эндоцервициты. Возможности терапии
Известно, что одним из барьеров, препятствующих внедрению
возбудителя в верхние отделы половых путей, является шейка матки.
Этому способствуют узость цервикального канала шейки матки, наличие
слизистой "пробки", содержащей секреторный иммуноглобулин А,
лизоцим и другие вещества, обладающие определенными физическими и
химическими свойствами. При наличии определенных факторов (в
частности, травм шейки матки во время родов и абортов,
диагностических выскабливаний матки и др. ) происходит нарушение
этих защитных механизмов и проникновение инфекции в половые пути,
что вызывает развитие воспалительного процесса, в частности экзо- и
эндоцервицита. В настоящее время под термином
"экзоцервицит" понимают воспаление влагалищной части шейки матки.
Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки цервикального канала
шейки матки.
По определению Мовэт Г. З. (1975 г. ), воспаление
- это реакция живой ткани на повреждение, заключающаяся в
определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови,
соединительной ткани, которые направлены на уничтожение агента,
вызывающего повреждение, и восстановление поврежденной ткани [1].
Следует отметить, что воспаление само по себе не является
заболеванием. Это реакция организма на внедрение возбудителя. В
основе патогенеза воспаления выделяют следующие основные
стадии:
1) альтерация; 2) экссудация; 3) пролиферация
(продуктивная стадия). Известно, что влагалище и
шейка матки представляют собой единую анатомо-функциональную
систему, поэтому воспалительные процессы шейки матки редко бывают
изолированными. Как правило, в патологический процесс вовлекается и
влагалище.
Все воспалительные процессы гениталий принято
делить на неспецифические и специфические, так как воспаление экзо-
и эндоцервицита могут быть вызваны как возбудителями
неспецифической этиологии, так и специфической.
Неспецифические вагиниты -
инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные
действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечной палочкой,
стрептококками, стафилококками и др. ).
Развитие экзо- и эндоцервицитов также может быть
обусловлено инфекционными заболеваниями, передающимися половым
путем (хламидиоз, трихомониаз, вирусные заболевания и т. д. ).
Чаще всего заболевание встречается у женщин
репродуктивного возраста. Однако нередко в результате возрастных
изменений, которые связаны с дефицитом эстрогенов, происходят
изменения, проявляющиеся в виде атрофического кольпита (вагинита) и
неспецифических цервицитов.
Клиническими симптомами острого неспецифического
цервицита и вагинита являются обильные слизистые или гноевидные
выделения, зуд, реже - боли внизу живота. При влагалищном
исследовании определяются гиперемия, отек, кровоизлияния в области
слизистой оболочки влагалища и шейки матки, иногда могут
наблюдаться участки изъязвления или слущивания поверхностных слоев
эпителия до базального слоя.
В хронической стадии выделения могут быть
незначительными. При хроническом цервиците шейка матки отечная, с
очаговой гиперемией.
Диагностика экзо- и эндоцервицитовнаряду с
клиническими признаками имеет определенные лабораторные критерии,
определяемые при микроскопическом, бактериологическом,
цитологическом исследованиях, рН-метрии влагалищного отделяемого, а
также при специальных методах диагностики (ДНК-зонд, полимеразная
цепная реакция, иммуноферментный анализ и др. ).
Расширенная кольпоскопия позволяет не только
правильно поставить диагноз, но и определить эффективность
последующего лечения.
Кольпоскопическая картина в ряде случаев не
позволяет выделить какой-либо специфический фактор.
Кольпоскопическая картина шейки матки и влагалища
может зависеть не только от характера возбудителя, но и от стадии
менструального цикла, гормонального статуса, стадии воспалительного
процесса, возраста пациентки и т. д. Совокупность всех
перечисленных признаков и определяет особенности клинического
течения воспаления [2, 3].
Принято различать очаговые и диффузные формы
цервицита. При очаговом цервиците на поверхности диффузно
гиперемированной слизистой выявляются участки, которые как бы
несколько приподняты над окружающей тканью. Они имеют различную
величину, бывают округлой или овальной формы с отечной каймой. В
этих участках могут быть видны множество мелких точек в виде
очаговых скоплений. Красные точки представляют собой концевые петли
расширенных субэпителиальных капилляров в воспаленных
соединительнотканых сосочках подлежащей ткани.
При диффузном цервиците на фоне гиперемии и
отечности слизистой видны диффузно расположенные красные точки,
которые после обработки раствором уксусной кислоты светлеют. После
пробы Шиллера поверхность слизистой окрашивается неравномерно, с
характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных
участков.
По данным Краснопольского и соавт. (1997) [4],
при кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно
выделить следующие признаки: 1. Выделения
различного цвета и консистенции в зависимости от рода
возбудителя.
2. Цилиндрический и многослойный плоский эпителий
дают одну и ту же капиллярную реакцию - верхушки расширенных
капилляров видны как ярко-красные точки, расположенные диффузно или
очагами с неровными контурами. При этом нередко разница между ЦЭ и
МПЭ исчезает.
3. Проба Шиллера является хорошим индикатором
интенсивности процесса. Локальное и диффузное отсутствие гликогена
в МПЭ и определяет пестроту картины. Каждая светлая крапинка на
коричневом фоне соответствует вершине воспаленного
соединительнотканого сосочка. Могут иметь место значительные
округлые йоднегативные участки с расплывчатыми границами,
сливающиеся друг с другом. 4. Истинные эрозии с
типичной картиной, дно которых нередко покрыто гноевидными
выделениями.
При кольпоскопическом исследовании шейка матки в
постменопаузе характеризуется определенными особенностями: шейка
матки покрыта неравномерно истонченным МПЭ; под истонченными слоями
МПЭ просвечивают субэпителиальные сосуды с правильным ходом, легко
кровоточащие при контакте и не всегда сокращающиеся на пробе с 3%
уксусной кислотой; стык МПЭ и ЦЭ в большинстве случаев находится на
уровне наружного зева. Окраска раствором Люголя
слабоположительная.
Микроскопическое исследование - наиболее
доступный метод исследования. Однако бактериологическое
исследование является более специфичным и позволяет определить
родовую и видовую принадлежность микроорганизмов, а также их
чувствительность к антибактериальным препаратам.
Цитологический метод исследования позволяет
оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить
в динамике эффективность проведенного лечения. При остром течении
заболевания в мазках содержатся многочисленные лейкоциты, а также
гистоциты и лимфоциты, клетки многослойного плоского эпителия с
дистрофическими изменениями ядер и цитоплазмы, клетки высокого
цилиндрического эпителия с гипертрофированным ядром. В отличие от
острого при хроническом цервиците в мазках содержатся парабазальные
клетки с дистрофическими изменениями, клетки высокого
цилиндрического эпителия различной величины, иногда может
наблюдаться цитолиз. Следует отметить, что воспалительный процесс
на экзо- и эндоцервиксе может быть аналогичен картине клеточной
атипии [5, 6]. Наличие парабазальных клеток с крупными ядрами и
ядрышками в мазках и признаки дегенерации цитоплазмы не всегда
должны рассматриваться клиницистами как неоплазия. После терапии по
поводу воспалительного процесса клетки с псевдодискариозом
исчезают. Лечение экзо- и эндоцервицитов должно
быть комплексным и включать не только этиотропное лечение, но и
ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и
других функциональных нарушений), лечение сопутствующих
заболеваний.
Терапия экзо- и эндоцервицитов включает в себя
применение антибактериальных, противотрихомонадных,
противогрибковых, противовирусных, противохламидиозных и других
средств в зависимости от данных микробиологического и специальных
методов исследования (полимеразная цепная реакция, ДНК-зонд,
иммуноферментный анализ и т. д. ).
В частности, при кандидозном цервиците и вагините
в настоящее время рекомендуют применение препарата Дифлюкан -
представителя нового класса триазольных соединений, который
оказывает выраженное специфическое действие на синтез стеролов
грибов. Дифлюкан применяют в начальной дозе 150 мг однократно.
При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками
тетрациклинового ряда (тетрациклин, мономицин, доксициклин,
метациклин и др. ), макролидов (эритромицин), хинолонов (таривид,
максаквин) в последние годы с успехом применяют препарат
азитромицин (сумамед) из группы азалидов. Сумамед назначают в
первый день 500 мг, а затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 10
дней. Этиотропную терапию перечисленными препаратами некоторые
авторы рекомендуют сочетать с местным лечением: обработка шейки
матки и влагалища 1 - 2% раствором хлорофиллипта, 3% раствором
димексида, раствором нитрата серебра [7, 8].
Чрезвычайно трудную задачу представляет лечение
воспалительных процессов, вызванных вирусными заболеваниями (вирус
простого герпеса и паппиломовирусная инфекция).
При генитальном герпесе терапевтического эффекта
достигают при длительном курсовом лечении, включая помимо
противовирусных препаратов (ацикловир, валтрекс и др. )
специфический противогерпетический иммуноглобулин, витаминотерапию,
иммуностимулирующие средства, местное применение мазей ("Мегасин",
"Госсипол", "Бонафтон" и др. ), десенсибилизирующие средства.
Паппиломовирусная инфекция (ПВИ) является
кофактором в развитии воспалительных процессов на экзо- и
эндоцервиксе (или нередко экзо- и эндоцервициты могут сочетаться с
ПВИ). Проблема диагностики и лечения ПВИ привлекает внимание многих
исследователей ввиду широкого распространения, высокой
контагиозности, а также высокого онкогенного потенциала. При
выявлении заболевания, обусловленного ПВИ, необходимо проведение
комплексной терапии, направленной как на микро-, так и на
макроорганизм.
Специфичных препаратов для лечения ПВИ на
сегодняшний день не существует. В литературе имеются единичные
сведения о применении противогерпетических средств для повышения
эффективности лечения ПВИ, однако эти данные противоречивы. В
настоящее время лечение ПВИ проводят в соответствии с локализацией
кондилом, характером процесса (наличие или отсутствие дисплазии) и
учетом сопутствующих заболеваний.
Локальная терапия направлена на удаление кондилом
и атипически измененного эпителия. С этой целью используют
химические коагулянты (подофиллотоксин, резорцин, ферезол,
солкодэрм и др. ), цитостатики и физиохирургические методы (крио-,
электро- и лазеротерапия, хирургическое иссечение в зависимости от
локализации процесса).
В последние годы в лечении ПВИ используют
интерфероны и их индукторы. Интерфероны обладают противовирусным,
антипролиферативным и иммуномодулирующим действием; они способны
усиливать активность Т-лимфоцитов и стимулировать их способность
убивать клетки с измененной антигенной структурой.
При лечении атрофических цервицитов и вагинитов
предпочтение отдают местному применению эстрогенов, в частности
овестину, который содержит в своем составе эстриол. Эстриол
обладает тропностью к влагалищному эпителию и практически не влияет
на эндометрий. Препарат способствует нормализации эпителия
слизистой влагалища и шейки матки и тем самым влияет на
восстановление нормальной микрофлоры влагалища и рН среды.
В комплексной терапии экзо- и эндоцервицитов
широко используют так называемые местные комбинированные препараты.
В частности, мы имеем достаточно большой опыт применения препарата
"Тержинан" (фирма "Медикаль", Франция). В состав этого препарата
входят:
- тернидазол, который активно воздействует на
анаэробный компонент микрофлоры влагалища; -
нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов;
- неомицина сульфат, действие которого направлено
на грамположительные и грамотрицательные бактерии;
- микродозы преднизолона, позволяющие быстро
купировать в острой стадии признаки воспаления (гиперемию, боль,
зуд и т. п. ).
Мы использовали тержинан у 32 пациенток с целью
лечения воспалительных процессов шейки матки и влагалища различной
этиологии, в частности грибковой, трихомонадной и при смешанных
вагинитах, а также при бактериальном вагинозе. Препарат назначали
по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. Перед
введением во влагалище таблетку для лучшего ее растворения
рекомендовали смочить в небольшом количестве воды, после чего
ввести глубоко во влагалище. Эффективность
терапии оценивали на основании клинических данных, динамического
кольпоскопического исследования и подтверждали результатами
микробиологического исследования.
Данные клинико-лабораторного исследования
показали, что эффективность терапии тержинаном составила 92, 6%.
Это проявилось нормализацией степени чистоты влагалищного
содержимого, значительным снижением рН среды влагалища (4, 3 - 4,
7), субъективным и объективным улучшением, исчезновением симптомов
цервицита и вагинита.
Следует отметить, что улучшение состояния
большинство пациенток отметили уже на 2 - 3-й день от начала
применения препарата: снизилось количество выделений, уменьшились
или совсем прекратились зуд, жжение в области гениталий.
Препарат хорошо переносился больными, лишь одна
пациентка пожаловалась на зуд в области вульвы и влагалища,
по-видимому, из-за индивидуальной чувствительности к препарату.
Таким образом, по нашим клиническим наблюдениям,
тержинан обладает высокой эффективностью, не оказывает системного
влияния на организм, не требует с целью профилактики вагинального
кандидоза дополнительных антимикотических средств и, кроме того,
весьма удобен в применении.
Исследования А. С. Анкирской и соавт. (1998) [9]
свидетельствуют о том, что для восстановления нормального
микроценоза влагалища следует использовать зубиотики, к которым
относятся бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт и др. , которые
стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища и, следовательно,
снижают число рецидивов заболевания за счет повышения его защитных
свойств. Отечественный препарат "Ацилакт" назначают интравагинально
по 1 свече на ночь на протяжении 10 дней. Важно подчеркнуть, что
назначение "Ацилакта" предусматривает контрольное
микробиологическое исследование на наличие грибов, подтверждающее
их отсутствие. Только в таком случае можно назначать эубиотики.
Таким образом, диагностика экзо- и эндоцевицитов
направлена в первую очередь на выявление той причины, которая
вызвала воспалительный процесс шейки матки. Как правило, экзо- и
эндоцервициты сопровождаются воспалительными изменениями и
влагалища. Лечение выявленных патологических процессов должно
проводиться в зависимости от характера возбудителя, стадии
процесса, эффективности терапии под контролем кольпоскопического и
лабораторных методов исследования. Литература:
1. Воспаление. Руководство для врачей (Под ред.
В. В. Серова, В. С. Паукова). Медицина, 1995; 640.
2. Прилепская В. Н. , Роговская С. И. ,
Межевитинова Е. А. Кольпоскопия. Практическое руководство. М. 1997;
108.
3. Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract
Precancer. Colposcopy, Pathology, Treatment, Blackwell Science.
Inc. , 1994.
4. Краснопольский В. И. , Радзинский В. Е. ,
Буянова С. Н. , Манухин И. Б. , Кондриков Н. И. Патология влагалища
и шейки матки. Медицина, 1997; 272. 5. Бычков В.
И. Консервативное лечение неспецифического цервицита при фоновых и
предраковых процессах слизистой оболочки шейки матки. Акуш. и
гинек. 1989; 4: 55-8.