1. Диагноз - Бронхиальная астма, тяжелый приступ.
2. Терапия:
· Увлажненный кислород (100%) через маску (Fi O2 = 1,0)
· Сальбутамол через небулайзер5 мг, при неэффективности ипратропиум бромид через небулайзер 500 мкг
· Преднизолон 15-30 мг (1-2 мг/кг) внутрь, в/м
3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, ингаляции пульмикорта, повторные ингаляции ипратропиум бромида, введение эуфиллина.
Задача № 44
Бригада скорой помощи прибыла на вызов к ребенку 3 лет, упавшему в водоем с температурой около 5°С через 7 минут. Ребёнок без сознания, кожа бледная, холодная на ощупь с цианотическим оттенком. Дыхание отсутствует, пульс на сонной артерии не пальпируется. Оперативно проведена ЭКГ с помощью ручного дефибриллятора, выявлена фибрилляция желудочков.
Вопросы:
1. Диагноз
2. Почему у ребёнка произошёл именно такой вариант остановки кровообращения?
3. Какие мероприятия следовало предпринять до приезда бригады «Скорой помощи»?
4. Какова последовательность действий по оказанию неотложной помощи в данном случае?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 44
- Диагноз - «Сухое» утопление, клиническая смерть, фибрилляция желудочков.
- Утопление быстрое, в холодной воде
- Поскольку у ребенка определяется «сухое» утопление на фоне общей гипотермии, необходимо проведения полного комплекса мероприятий СЛР: ИВЛ, вначале экспираторным методом 30-35 в 1 минуту, наружный массаж сердца 100-120 в 1 минуту.
- Электрическая дефибрилляция проводится из расчета 4 Дж/кг. При отсутствии эффекта – повторить. Сосудистый или внутрикостный доступ. При мелковолновой фибрилляции необходимо ввести 0,1% р-р адреналина 10 мкг/кг и повторить дефибрилляцию из расчета 60 Дж. Мероприятия СЛР проводят до восстановления сердцебиений. Амиодарон 5 мг/кг в/в капельно медленно в течение 15-30 минут. Принимаются меры к согреванию пациента.
Задача № 45
Девочка 10 лет, отдыхала в Средней Азии с родителями, Во время прогулки была укушена змеей в области нижней конечности. Родители сразу же вызвали бригаду Скорой Помощи. К моменту приезда скорой помощи девочка жаловалась на онемение в ноге, головокружение, тошноту, слабость. При осмотре конечности не изменены, в области лодыжки следы от укуса. Отёка и гиперемии нет.
Ваш диагноз.
1. Диагноз, вероятность угрозы жизни.
2. Какие неотложные мероприятия необходимо провести девочке?
3. Какую сыворотку применяют при укусе данным видом змей?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 45
1. Диагноз: Укус кобры (семейство аспидовых). При укусе аспидов часто боль отсутствует, в течение 20-30 минут состояние резко ухудшается, развивается слабость, чувство онемения лица и туловища, коллапс (выброс гистамина). Прогноз неблагоприятный, может развиться паралич и периферический парез, в том числе диафрагмы, что может приводить к асфиксии, остановке кровообращения вследствие паралича сердечной мышцы.
2. Необходимо положить пострадавшего в тень так, чтобы голова была опущена ниже уровня тела. Оценить глубину укуса - если повреждения поверхностны - промыть их большим количеством чистой воды. Удалить яд путём выдавливания и чистой салфетки, отсасывания резиновой грушей, шприцем. После отсасывания яда промыть ранку мыльной водой и обработать спиртом, бриллиантовым зеленым. Обезболивание следует проводить 50% анальгином 10 мг/кг или раствором трамала в дозе 1-1,5 мг/кг. Обязательно ввести антигистаминный препарат (1% раствор димедрола 0,1 мл/год, супрастин 2% или тавегил 1% в/м), глюкокортикостероид 2-3 мг/кг преднизолон в/м. Иммобилизировать конечность, наложить асептическую недавящую повязку, обильное питьё. Далее срочная госпитализация, лечение гиповолемического шока, ДВС-синдрома.
3. При укусе коброй применяют моновалентную антитоксическую сыворотку “Антикобра” (“Naja”). Сыворотку применяют при появлении симптомов нарушения дыхания и кровообращения по методу Безредко.
Задача № 46
Вызов бригады скорой помощи к ребенку в возрасте 28 дней по поводу «не дышит». Прибытие на место в течение 15 минут. Со слов родителей ребенок несколько раз переставал дышать в течение последнего часа. Родился недоношенным с массой тела 1500,0 г, но по настоянию родителей был выписан из отделения с массой тела 1800,0 г. При осмотре: дыхание 40 в 1 минуту, ЧСС 132 в 1 минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Катаральных явлений нет. Носовое дыхание сохранено. Дыхание в легких пуэрильное, небольшое количество проводных хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий. Нарушений стула нет, моча светлая.
Во время осмотра ребенок посинел, наступила остановка дыхания. Пульс не пальпируется. Сердцебиения не выслушиваются.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какую неотложную помощь необходимо оказать этому ребенку?
3. Почему произошла остановка дыхания у недоношенного ребенка?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 46
1.Диагноз - морфо-функциональная незрелость. Синдром первичного апноэ.
2. Неотложные мероприятия:
· ИВЛ экспираторным методом 20 в 1 минуту, наружный массаж сердца 100-120 в 1 минуту.
· при отсутствии восстановления сердцебиений – 0,05 мл 0,1% р-ра адреналина в/в или внутрикостно.
· у новорожденных детей безопасным считается применение кофеина. В экстренных случаях кофеин-основание вводят в/в из расчета 10 мг/кг или 0,2-0,3 мл 10% р-ра, или внутрь через зонд.
· после введения насыщающей дозы кофеина у новорожденных детей с апноэ рекомендуется применять не кофеин-бензоат натрия или кофеина салицилат, которые уменьшают связывание билирубина с белками плазмы, а кофеина цитрат внутрь из расчета 2,5 мг/кг один раз в сутки.
3. У ребенка морфо-функциональная незрелость дыхательного центра.
Задача № 47
Вызов реанимационной бригады «Скорой помощи» в школу к девочке 14 лет, которая во время контрольного урока по математике внезапно побледнела и потеряла сознание. Отмечались клонические судороги. Через 2-3 минуты сознание восстановилось, и девочка самостоятельно приняла неизвестную таблетку.
Со слов педагога ребенок страдает каким-то заболеванием сердца. К моменту прибытия скорой помощи произошла повторная потеря сознания. При осмотре: дыхание 30 в 1 минуту, пульс ритмичный 20 в 1 минуту. При выслушивании легких дыхание везикулярное, равномерное, границы сердца не изменены, тоны ритмичные, приглушены. Артериальное давление 60/30 мм рт. столба. Среди вещей в школьной сумке найдена упаковка таблеток изадрина.
Врачом бригады «Скорой помощи» снята одноканальная ЭКГ: зубец Р определяется, интервал Р-Р постоянный, интервал Р-R постоянно меняется, комплекс QRS несколько деформирован, частота кардиоциклов 20 в 1 минуту.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Почему у ребенка произошла декомпенсация кровообращения?
3. Какие неотложные мероприятия следует провести в данном случае?
4. Какова дальнейшая тактика ведения, условия транспортировки пациентки?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 47
1. Диагноз - атриовентрикулярная блокада III ст. Синдром Адамса-Морганьи-Стокса.
2. Тяжелая брадикардия в результате отсутствия приёма изадрина.
3. Терапия:
· увлажненный кислород
· атропин 0,1%-0,6 мл (от 15 мкг/кг до 50-100 мкг/кг в зависимости от ситуации) в/в или изадрин 0,5% р-р 0,1-0,4 мкг/кг в минуту
4.Экстренная госпитализация в отделение кардиологии для проведения временной (интравенозной, интраэзофагальной) или обеспечения постоянной электрокардиостимуляции. Во время транспортировки продолжение оксигенотерапии, поддержание свободной проходимости верхних дыхательных путей (интубация трахеи по необходимости), микроструйное введение изадрина.
Задача № 48
Вызов бригады «Скорой помощи» в школу. Мальчик 14 лет после окончания матча по баскетболу почувствовал неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, резкую слабость, головокружение. Через несколько минут потерял сознание. Бригада «Скорой помощи» прибыла через 8 минут. В момент осмотра: сознание отсутствует, кожные покровы бледные, влажные, цианоз. Пульс на сонной артерии отсутствует. Артериальное давление 20/0 мм рт. ст. На ЭКГ проведенной с помощью ручного дефибриллятора ЧСС 200 в минуту, комплексы QRS деформированы и расширены.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи в данном случае.
3. Какова дальнейшая тактика ведения, условия транспортировки данного больного ребенка?