СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ОТВЕТЫ
К ГОСУДАРСТВЕННЫМ ЭКЗАМЕНАМ
МОСКВА 2013 г.
Задача № 1.
У ребенка в возрасте 6 месяцев, доставленного бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «ОРВИ, гипертермический синдром» в многопрофильный стационар, во время оформления истории болезни в приёмном отделении развились тонико-клонические судороги. На фоне судорог наступила остановка дыхания, и прекратилось сердцебиение.
Вопросы:
- Поставьте диагноз.
- Ваши действия в данной ситуации?
Эталон ответа к задаче №1.
- Клиническая смерть на фоне судорожного и гипертермического синдрома
- Вне зависимости от возможной причины наступления клинической смерти в данной ситуации необходимо:
- Обеспечить проходимость дыхательных путей: провести механическое очищение ротоглотки, выдвинуть вперёд и вверх нижнюю челюсть у лежащего на спине пациента, экспираторная ИВЛ (5 вдохов)
- Непрямой массаж сердца 100-120 в минуту и экспираторная ИВЛ 15:2 в течение 2-х минут
- При отсутствии восстановления сердечной деятельности после (контроль пульса на плечевой артерии) нужно ввести в/в адреналин (10 мкг/кг, 0,1% р-р), разведённый 1:10 и продолжить СЛР. Контроль ЭКГ.
- При сохранении асистолии повторное и последующие введение адреналина через 3-5 минут на фоне продолжения мероприятий сердечно-легочной реанимации (целесообразно с использованием дыхательного мешка и лицевой маски, воздуховода или рассмотреть вопрос об эндотрахеальной интубации).
- При восстановлении сердечной деятельности на фоне СЛР, если обеспечивается дыхание через маску с помощью мешка АМБУ, подключается, по возможности, ингаляция кислорода FiО2=0,5. Проводится контроль ЭКГ и пульсоксиметрия.
- В случае развития миокардиальной дисфункции необходима инотропная поддержка (допамин 5-10 мкг/кг в минуту). Оценка риска и контроль возможных «устранимых» причин наступления клинической смерти в конкретном случае (гипоксия, гиповолемия, ацидоз, гипер, -гипокалиемия, пневмоторакс, тампонада сердца, гипотермия, отравление).
- При отсутствии восстановления дыхания и сердечной деятельности в течение более 30 минут или появлении ранних признаков биологической смерти принимается решение о прекращении СЛР. Время наступления биологической смерти фиксируется в медицинских документах.
Задача № 2.
В канун Рождества отец остался один с младенцем. Ребенок никак не хотел засыпать и долго плакал. Потеряв терпение и не зная, как унять сына, отец взял его обеими руками и слегка встряхнул. Крик прекратился, отец положил малыша обратно в кровать и поспешил выйти из комнаты. Чуть позже, насторожившись, что давно не слышно плача, отец вернулся в комнату. Ребенок не шевелился. пытался привести ребёнка в чувства, но безуспешно. В результате отец позвал на помощь соседа, который работал врачом. Вызвана бригада скорой помощи.
Вопросы:
- Что произошло с ребенком?
- Действия врача до приезда Скорой помощи? С какой частотой необходимо производить вдувания и надавливания на грудную клетку при проведении непрямого массажа сердца, если реанимационные мероприятия осуществляются двумя реаниматорами?
Эталон ответа к задаче № 2.
- Причиной данного происшествия явился синдром «shaken baby». «Shaken baby» – результат достаточно продолжительной намеренной резкой тряски ребенка в вертикальном положении (взрослый держит ребенка под мышки), из-за чего его незафиксированная голова совершает значительное число непроизвольных движений вперед-назад.
- Немедленно начать проведение сердечно-лёгочной реанимации экспираторным методом: дыхание рот/рот в нос. Привлечь отца к проведению СЛР, показывая, как это делать. Соотношение компрессий и вдохов при проведении непрямого массажа сердца двумя реаниматорами 15:2. Поводить СЛР до приезда бригады Скорой помощи.
Задача № 3.
Ребёнка 4 лет присыпало землей в карьере. После извлечения из завала ребенок пришел в сознание, беспокойный, вдох резко затруднен. Над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание поверхностное, равномерно проводится с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, звучные. Частота пульса 100 в 1 минуту, артериальное давление 95/55 мм рт. ст. Видимых травм не определяется. Во время осмотра состояние девочки резко ухудшилось, вдох стал прерывистым, быстро нарастает цианоз.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия.
3. Условия транспортировки.
Эталон ответа к задаче № 3.
1. Диагноз: Механическая асфиксия (присыпание землёй). Инородное тело верхних дыхательных путей.
2. Терапия
· Механическая очистка ротоглотки. Возможно использование аспиратора. Попытка удаление инородного тела (прием Геймлиха): ребенка посадить на колени или уложить на бок, затем положить свою левую ладонь на область эпигастрия, а правым кулаком нанести несколько (5-7) резких толчков, направленных через диафрагму вверх, в грудную полость. Если инородное тела не было удалено при кашле, повторно осмотреть ротоглотку. В случае обнаружения инородного тела попытаться его удалить.
· При неэфффективности попытки удаления инородного тела - кислород 100% через маску, проведение эндотрахеальной интубации (трубка 4,5-5,5 мм) или ларингеальной трубки с санацией верхних отделов дыхательных путей.
· При невозможности ввести эндотрахеальную трубку- крикотиреоидо-коникотомия (фиксируя пальцами одной руки щитовидный хрящ сделать продольный разрез кожи, далее- поперечный разрез скальпелем через связку, с последующим введением трубки или, предпочтительнее, пунктировать крикотиреоидную связку с введением катетера №14 (или трахеостомия).
· Предусмотреть возможность проведения ИВЛ;
· Катетеризация вены;
· Преднизолон 30-60 мг(2-3 мг/кг) в/в;
3. Экстренная госпитализация в ЛОР-отделение с продолжением кислородотерапии (Fi O2= 1,0
Задача № 4.
Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи на дорожно-траспортное происшествие. Мальчик 9 лет извлечён из салона автомобиля. Общее состояние крайне тяжелое. Заторможен. Оценка по шкале Глазго 12 баллов. Обильное носовое кровотечение. Обширная ссадина в области левой скуловой кости, гематома в области левой височной кости. Выраженная деформация 6-7-8 ребер слева и гематома в этой области. Деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в минуту. При выслушивании легких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс 140 в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Неотложные мероприятия.
3. Условия транспортировки
Эталон ответа к задаче № 4.
1. Диагноз: ДТП, политравма (закрытая черепно-мозговая травма, гематома в левой височной области, перелом костей носа, перелом 6,7,8 ребер слева, перелом правой бедренной кости, травма печени? травма почек). Закрытый левосторонний пневмоторакс. Носовое кровотечение. Внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок II ст.
2. Неотложная помощь:
· Увлажненный кислород и закись азота (1:1) через маску. При необходимости интубация, ИВЛ
· При нарастании явлений ОДН и симптоматики воздушной тампонады сердца- плевральная пункция во 2 межреберье слева по передней подмышечной линии для ликвидации напряженного пневмоторакса.
· Доступ к вене. Кетамин в/в 1% раствор, струйно, 4-8 мг/кг
· 0,9% раствор хлорида натрия и 10% раствор глюкозы в/в от 20,0 мл/кг/час и более под контролем АД и с введением допамина 5-8 мкг/кг/мин.
· Преднизолон 60 мг в/в.
· Передняя тампонада носовых ходов.
· Футлярная блокада (0,5% раствор новокаина) перелома правой бедренной кости и иммобилизация конечности.
· Холод на живот.
3. Экстренная госпитализация в травматологическое отделение с продолжением при транспортировке противошоковых мероприятий.
Задача № 5.
Вызов бригады скорой медицинской помощи к больной 14 лет по поводу повышения Т° тела и рвоты. Около 3 недель назад перенесла тяжелую психическую травму (гибель матери).
К моменту прибытия: ребенок лежит на спине, руки на животе, ноги разогнуты. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие, на лице «румянец». Тургор глазных яблок и мышечный тонус снижены. Аускультативная картина в норме. ЧДД 22 в 1 минуту, ЧСС 100 в 1 минуту, АД 70/20 мм рт.ст. Живот мягкий. Т° тела 38,0°С.
Неврологический статус: миоз, зрачковый рефлекс на освещение сохранён, роговичный рефлекс отсутствует, рвотный рефлекс снижен, окулоцефальный симптом положительный, глубокие сухожильные рефлексы снижены, симметричные. Ригидности затылочных мышц нет, симптомы Брудзинского и Кернига не определяются, симптом Бабинского положительный, рефлекс симметричный. Парезы/параличи конечностей отсутствуют. Судороги тонико-клонического характера.
Оценка по шкале Глазго: глаза открываются на интенсивное раздражение со сгибанием конечностей, произносит непонятные слова.
При офтальмоскопии отёчности краёв диска зрительного нерва нет, кровоизлияний нет, имеется умеренное расширение вен дна глазного яблока.
Дополнительные данные: Наличие кетоновых тел в моче (-), Экспресс-тест на уровень глюкозы крови – 55,8 ммоль/л. SpO2 90%.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз (с оценкой степени тяжести комы).
2.Обоснуйте неотложные мероприятия и дальнейшую тактику.
3.Укажите условия транспортировки.
4.Каковы клинические риски у данного пациента?
Эталон ответа к задаче № 5.
1. Диагноз - Сахарный диабет, гиперосмолярная гипергликемическая кома. Кома Ι. Судорожный синдром.
2. Терапия:
· Доступ к вене;
· Диазепам 8 мг (1,8 мл) в/в медленно (более 2 минут);
· Предусмотреть вероятность введения ларингеальной трубки или интубации трахеи;
· Отсасывания содержимого желудка через зонд;
· Инфузионная терапия от 20 мл/кг в час и выше под контролем АД - Натрия хлорид 0,9%- 400,0, кокарбоксилаза 100 мг;
· При задержке госпитализации и длительной транспортировке - инсулин 0,10,05 ЕД / кг/час (4 ЕД) микроструйно;
· При сохранении артериальной гипотензии – реополиглюкин, инфукол 400,0 мл;
· Гепарин 4000 ЕД в/в;
· Увлажненный кислород FiО2=0,5 через маску.
3. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии с обеспечением мониторинга параметров дыхания и гемодинамики (ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧД, ЧСС, АД), оценка вероятности интубация трахеи
4. Клинические риски развития данной ситуации реализуются в виде гипертермии (вероятность развитие отёка головного мозга), вероятность усугубления нарушений дыхания (депрессии) и гемодинамики (нарастание артериальной гипотензии) высокая.
Клинические риски, связанные с нарушением регулирующей функции ЦНС, также уже реализуются (рвота с высокой вероятностью аспирации и развитие синдрома Мендельсона при усугублении тяжести комы). Необходим контроль в связи с высоким риском переполнения мочевого пузыря (и его разрыва) на фоне инфузионной (регидратационной) терапии при сохранении комы. Имеется вероятность развития нарушений ритма сердца в связи дегидратацией (необходим контроль уровня калия!).
Задача № 6.
Больной 10 лет. Теряет сознание на уроке в школе. Школьная медсестра п/к ввела кофеин. Известно, что ребёнок страдает сахарным диабетом. Непосредственно перед потерей сознания попросил выйти из класса «попить». Был несколько возбуждён.
Первичный осмотр врача бригады скорой медицинской помощи. Ребенок лежит на спине, руки находятся на животе, ноги разогнуты. Клонические судороги. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено. Аускультативная картина в норме. ЧДД 22 в 1 минуту, ЧСС 100 в 1 минуту, АД 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий. Непроизвольное мочеиспускание.
Неврологический статус: Зрачки широкие, зрачковый рефлекс на освещение живой, роговичный рефлекс снижен, рвотный рефлекс сохранён. Окулоцефальный рефлекс положительный, глубокие сухожильные рефлексы симметричные, оживлены, мышечный тонус повышен. Ригидность затылочных мышц отсутствует, рефлексы Брудзинского, Кернига отрицательные, симптом Бабинского отрицательный, парезы/параличи конечностей отсутствуют. Наблюдаются клонические судороги.
Оценка по шкале Глазго: глаза открываются на обращение, сгибает верхние конечности на раздражение с непонятными словами.
При офтальмоскопии дна глазного яблока: отёчности краёв диска зрительного нерва, кровоизлияний, расширения вен нет.
Дополнительные данные: Наличие кетоновых тел в моче по данным тест-полоски (-). Экспресс-тест на уровень глюкозы крови – 1,8 ммоль/л. Масса тела 28 кг.
Вопросы:
- Обоснуйте предварительный диагноз основного состояния.
- Укажите степень тяжести комы.
- Каков алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи у данного пациента?
Эталон ответа к задаче № 6.
1.Диагноз - Сахарный диабет. Гипогликемическая кома Ι. Судорожный синдром.
2.Терапия:
· Доступ к вене;
· В/в 40% р-р глюкозы струйно от 15 до 30,0 мл (0,5-2 мл/кг);
· При отсутствии реакции - преднизолон в/в 90 мг (3-5 мг/кг), 10% раствор глюкозы – 300,0 мл (10,0 мл/кг в час); кокарбоксилаза 100 мг; витамин С - 100 мг;
· В случае сохранения нарушений сознания 0,1% р-р адреналина подкожно 0,3 мл (10 мкг/кг); (возможно применение глюкагона ( Гипо Кит) из расчёта 0,02 мг/кг);
· При повторении судорог на фоне введения глюкозы – диазепам (реланиум ) 0,6-1,0 мл (0,1-0,2 мг/кг) или мидазолам в/в;
3.Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии с обеспечением мониторинга параметров дыхания и гемодинамики (ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧД, ЧСС, АД).
Задача № 7.
Вызов бригады скорой медицинской помощи к мальчику в возрасте 6 месяцев. Жалобы на беспокойство ребенка, учащенное дыхание, повышение температуры тела до 39,1С, слизистое отделяемое из носа. Болен 2-ой день. Во время осмотра выраженное беспокойство, неинтенсивные судорожные подергивания мышц конечностей. Большой родничок выбухает.
Частота дыхания до 40 в 1 минуту. Пульс 146 в 1 минуту, слабого наполнения. Перкуторный звук над лёгкими не изменен, при аускультации - небольшое количество проводных хрипов. Перкуторные границы сердца не изменены. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные.
Выявляется умеренная ригидность затылочных мышц. Верхний симптом Брудзинского слабо положительный. Симптом Бабинского отрицательный.
Последние 6 часов снизилась частота мочеиспускания.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Окажите неотложную помощь.
З. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.
Эталон ответа к задаче № 7.
1. Диагноз - ОРВИ, нейротоксикоз. Судорожный синдром.
2. Терапия;
· В\м диазепам (седуксен) 3 мг 0,6 мл (0,3-0,5 мг/кг);
· Доступ к вене;
· В\в струйно метамизол натрия 50 мг (0,1 мл), 1% раствор димедрола 0,1 мл в 3,0 мл 0,9% р-ра NaCl;
· В/в гидрокортизон гемисукцинат (Solu-Cortef) 50 мг;
· Физические методы охлаждения;
· При необходимости - повторное введение в\в седуксена 0,1 мг/кг (осторожно! возможность остановки дыхания) не ранее чем через 15 минут;
· В/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида 70-80,0 мл со скоростью 20 капель в минуту, 10% р-р глюкозы 70-80,0 мл;
· В\в струйно лазикс 0,5 мл (5 мг).
3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии для лечения и исключения острого менингита.
Задача № 8.
Вызов бригады 03 к мальчику в возрасте 4-х лет в связи с потерей сознания. Из анамнеза известно, что ребенок болен 5 день. Заболевание началось с повышения Т° тела до 38,0°С, умеренных катаральных явлений со стороны носоглотки. Общее состояние постепенно ухудшалось: нарастала лихорадка, отмечались головные боли, появились боли при глотании. Перед потерей сознания отмечалась рвота. Изменена форма лица, в связи с появлением припухлости ниже правой ушной раковины. Старший брат мальчика около 2-х недель назад перенес острый паротит.
При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое. Дыхание учащено до 45 в минуту, пульс 90 ударов в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Т° тела 39 С.
Кожные покровы чистые, умеренная гиперемия задней стенки глотки. Припухлость тканей плотно-тестоватой консистенции за верхней правой ветвью нижней челюсти под ушной раковиной. При аускультации: дыхание над легкими жесткое, равномерно проводится над всей грудной клеткой, хрипов нет. Перкуторные границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, увеличения размеров печени и селезенки нет. Мочеиспускание было около 2 часов назад, стул - около 6 часов назад.
Ребенок лежит на спине, руки приведены к животу, ноги разогнуты. Сознание отсутствует. Коньюктивальный и ротоглоточные рефлексы сохранены, на болевое раздражение реагирует в виде отдёргивания конечности с непонятными словами. Зрачки умеренно расширен со слабой реакцией на свет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брузинского положительные. Симптом Бабинского отрицательный. В момент осмотра отмечаются умеренные клонические судороги.
Вопросы:
1.Обоснуйте диагноз.
2. Охарактеризуйте мероприятия неотложной медицинской помощи пациенту.
3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.
4. Показано ли использование глюкокортикоидов данному пациенту?
Эталон ответа к задаче № 8.
1. Диагноз - Эпидемический паротит, серозный менингит (менингоэнцефалит?). Кома. Судорожный синдром. Гипертермический синдром.
2. Терапия:
· Очистка ротовой полости, выпрямление дыхательных путей. Повернуть голову набок;
· Доступ к вене: метамизол натрия 200 мг (50%-0,4) , димедрол 1%-0,4; диазепам (седуксен) 4 мг (0,8 мл) (0,2 мг\кг);
· Инфузионная терапия - 0,9% раствор натрия хлорида 200,0 мл 60-70 капель в минуту (10, 0 мл/кг в час) , 10% р-р глюкозы 200,0 мл, далее - лазикс 10 мг (1,0 мл);
· Увлажненный кислород FiО2=0,5 через маску.
3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционной больницы. Во время транспортировки продолжение оксигенотерапии и инфузионной терапии. При тенденции к брадикардии и снижении систолического АД до 70 мм рт.ст. и менее, введение 0,1% р-ра атропина 0,3 мл, интубация трахеи, очищение трахеи от слизи, зонд в желудок и подключение в\в капельно (20-30 капель в 1\мин) реополиглюкина 150-200,0 мл. При возобновлении тонико-клонических судорог - мидазолам 0,1-0,15 мг/кг в/в или диазепам. ИВЛ.
4. Применение глюкокортикоидов требует обсуждения (при серозных менингитах не рекомендуется, но необходимо учесть тяжесть общего состояния).
Задача № 9.
Вызов бригады скорой медицинской помощи к девочке 8 месяцев по поводу судорог. Больна 1 день. Заболевание началось с повышения Т° тела до 38° С, катаральных явлений со стороны носоглотки. Около 1 часа назад отмечен кратковременный эпизод судорог. Из анаменеза известно, что ребенок наблюдается у невролога по поводу ишемически-гипоксического поражения ЦНС.
При осмотре: ребенок в сознании, несколько беспокойна, дыхание учащено до 48 в минуту, пульс 130 ударов в минуту. Т° тела 38,9° С.
Кожные покровы горячие, свободные от высыпаний. Лицо умеренно гиперемировано. Носовое дыхание затруднено, имеется слизистое отделяемое. Зев и задняя стенка глотки отечны и гиперемированы. Перкуторный звук над легкими не изменен. Дыхание при аускультации легких жесткое, равномерно проводится над обеими половинами грудной клетки, проводные хрипы в небольшом количестве. Изменения перкуторных границ относительной сердечной тупости нет. Тоны сердца учащены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул, со слов родителей, оформлен, был около 6 часов назад. Мочеиспускание - около 1 часа назад. Дизурических явлений не отмечается. Моча обычного цвета.
Менингеальных знаков нет. Симптом Бабинского отрицательный. Во время осмотра появились неинтенсивные судороги с преобладанием клонического компонента.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Окажите неотложную помощь ребенку.
3. Определите дальнейшую тактику у пациента.
Эталон ответа к задаче № 9.
1.Диагноз - ОРВИ, назофарингит. Фебрильные судороги.
2. Терапия:
- В\м метамизол натрия 50% раствор 0,15 мл; димедрол (супрастин) 0,10 мл); дротаверин (но-шпа) 0,10 мл.
- Возможно введение в/м диазепама (реланиума) 0,5 мл (до 0,8 мл);
- Физические методы охлаждения;
- Обильное питье.
3. Целесообразна госпитализация, учитывая преморбидный фон. В случае отказа - актив врача отделения круглосуточной помощи детской поликлиники через 3 часа. Рекомендовать повторение приёма сиропа парацетамола 120 мг через 1 час в случае отказа от госпитализации и повторного повышения Т° тела более 38°С.
Задача № 10.
Вызов бригады скорой медицинской помощи к мальчику 14 лет в связи с судорогами. Из анамнеза известно, что ребенок страдает эпилепсией в течение 8 лет. Данный приступ судорог сегодня повторный, развился на фоне отсутствия сознания после первого судорожного припадка.
При осмотре: тонико-клонические судороги. Напряжение мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища. Непродолжительные сокращения сгибателей различных мышечных групп конечностей и туловища. Лицо бледно-цианотичное. Челюсти плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону. Язык прикушен. Зрачки широкие не реагируют на свет, дыхание отсутствует. Возле больного - небольшое количество рвотных масс.
ЧД 10 в минуту, ЧСС 90 в минуту. АД 115/60 мм.рт.ст.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Окажите неотложную помощь пациенту.
3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.
Задача № 11.
Вызов бригады 03 к мальчику 12 месяцев по поводу судорог. Болен 1 день. Контакт со старшим братом, больным ОРВИ. Заболевание началось с повышения Т тела до 38,5С. В течение 6 часов общее состояние существенно ухудшилось. Ребенок стал вялым, отказывается от еды. Повторно, после приема парацетамола, повысилась Т тела до 39С. Отмечались клонические судороги.
При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое, резко заторможен. Кожные покровы бледные, “мраморные”, ногтевые пластины цианотичные, симптом “белого пятна” 7 секунд. Из носовых ходов - слизистое отделяемое. Зев и задняя стенка глотки гиперемированы. Дыхание учащено до 60 в минуту. При аускультации легких - дыхание равномерно проводится над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, учащены до 180 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени и селезенки не увеличены. Стул был, без патологических примесей. Дизурических явлений не отмечается. Последнее мочеиспускание 4 часа назад.
Т° тела в подмышечной впадине 38,0 С, ректально - 39,5С. Менингеальных знаков нет: симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Отмечаются кратковременные тонико-клонические судороги.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз
2. Окажите неотложную помощь ребенку
3. Укажите дальнейшую тактику в отношении пациента
Задача № 12.
Актив бригады скорой помощи к подростку 14 лет врачу отделения круглосуточной медицинской помощи детской поликлиники, в связи с отказом от госпитализации. Жалобы на боли за грудиной, в животе, головную боль. Вернулся с дискотеки. Говорит, что друзья дали ему «Адамову таблетку».
В момент осмотра: пациент возбужден, ориентация в окружающем нарушена, зрачки расширены. Кожные покровы несколько бледные, отмечается гипергидроз, слизистые оболочки сухие. Дыхание учащено до 44 в минуту, проводится равномерно, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ритмичные, резко учащены, пульс более 180 в минуту. АД 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличения печени и селезенки нет. Непроизвольное мочеиспускание.
Неврологический статус: Зрачки широкие, зрачковый рефлекс на освещение живой. В контакт вступает после повторных обращений. Регидность затылочных мышц отсутствует, рефлексы Брудзинского, Кернига отрицательные, симптом Бабинского отрицательный, рефлекс симметричный, парезы/параличи конечностей отсутствуют.
Повторно вызвана бригада СМП. На ЭКГ: ЧСС 182 в минуту, изменений зубца Р нет, комплекс QRS несколько деформирован, ST выше изолинии, T отрицательный.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Назовите неотложные медицинские мероприятия данному пациенту.
3. Какова дальнейшая тактика в отношении данного пациента?
4. Почему у пациента повышено артериальное давление? Механизм?
Задача № 13.
Вызов бригады СМП к мальчику 14 лет. Ребенок выпал из окна 3 этажа. В сознании, но резко заторможен. Выраженная бледность кожных покровов, Гематома в области затылка. Кости черепа при пальпации не повреждены. Деформация 5-6 ребра справа по задней подмышечной линии. Деформация и припухлость правого предплечья. Дыхание поверхностное до 42 в мин, частота пульса 130 в минуту. Дыхание над легкими проводится с обеих сторон. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Болезненность при пальпации живота, особенно в правом подреберье. Моча светлая.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Окажите неотложную помощь.
3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.
Задача № 14.
Бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к мальчику 1,5 лет. Ребенок находился на кухне без присмотра и опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. При осмотре: ребенок в сознании, выраженное психомоторное возбуждение, крик. На передне-боковой поверхности грудной клетки и туловища слева участки гиперемии и пузыри, наполненные светлым содержимым. На коже предплечья, кисти левой руки и левого бедра отдельные эрозированные участки. АД - 90/40 мм рт.ст., ЧД - 40 в минуту, ЧСС - 128 ударов в минуту. Дыхание при выслушивании легких пуэрильное, тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий. Т тела 36,9С.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Каковы неотложные медицинские мероприятия, дальнейшая тактика?
3. При какой площади поражения кожи в зависимости от возраста ребенка развивается ожоговый шок?
4. Назовите особенности обезболивания в зависимости тяжести ожога и ожогового шока.
5. При какой степени тяжести ожогового шока на догоспитальном этапе начинают инфузионную терапию?
Задача № 15.
К мальчику 3-х лет на дом вызвана бригада скорой медицинской помощи. Около 20 минут назад появились жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, полиморфную сыпь по всему телу с зудом. Установлено, что за 30 минут до прибытия бригады скорой помощи больному по поводу двусторонней мелкоочаговой пневмонии однократно была сделана инъекция 500 мг ампициллина внутримышечно. В возрасте 2-х лет при лечении пенициллином по поводу острого гнойного отита была реакция в виде кратковременной аллергической сыпи.
На момент осмотра ребенок заторможен. На коже лица, туловища, конечностей уртикарная сыпь на бледном фоне. Холодный, липкий пот. Затруднен выдох. Частота дыхания - 56 в минуту. Перкуторный звук над лёгкими с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание проводится равномерно с обеих сторон, рассеянные мелкопузырчатые хрипы. Перкуторные границы относительной сердечной тупости не изменены, тоны сердца приглушены. АД- 60/20 мм рт.ст., пульс - 160 ударов в минуту, нитевидный. Живот доступен пальпации, имеется умеренная болезненность без определенной локализации. Печень + 1 см из под края реберной дуги. В течение последнего часа мочеиспусканий не было.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Укажите мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.
3. Какова дальнейшая тактика лечения ребенка?
Задача № 16.
Ребенок 1,5 месяцев. Мать предъявляет жалобы на вялость ребёнка. Из анамнеза известно, что у ребенка в течение двух дней отмечалась повторная рвота. Стул несколько раз в сутки, жидкий, желтого цвета.
Больной заторможен, адинамичен, большой родничок западает. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, мраморность, эластичность снижена. Слизистые оболочки сухие, язык покрыт белым налетом, тургор тканей снижен, живот вздут. АД- 60/20 мм рт.ст., пульс 160 ударов в минуту, частота дыхания - 50 в минуту. Дыхание равномерно проводится с обеих сторон, ритмичное, глубокое, шумное. Перкуторные границы относительной сердечной тупости расширены, тоны приглушены.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Укажите мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.
3. Какова тактика лечения пациента?
Задача № 17.
Вызов бригады службы скорой помощи к девочке в возрасте 12 месяцев с повышением температуры тела до 39,5С и судорогами. Из анамнеза известно: заболела сегодня утром, когда повысилась температура тела до 39С и появились слабо выраженные катаральные явления со стороны носоглотки. Через 6 часов после начала заболевания состояние ребенка стало быстро ухудшаться: по всему телу появилась звездчатая сыпь, выраженное беспокойство сменилось заторможенностью, вновь повысилась температура тела до 39,5С и развились тонико-клонические судороги.
В момент осмотра: общее состояние ребенка крайне тяжелое, без сознания. Оценка по шкале Глазго 6 баллов. Корнеальные, глоточный рефлексы угнетены. Реакция на болевое раздражение резко снижена. Зрачки средней ширины, реакция на свет слабая. Периодически отмечаются тонико-клонические судороги. Менингеальных знаков нет. Кожные покровы с цианотическим оттенком, выявляется выраженная бледность носогубного треугольника. По все поверхности тела геморрагическая звездчатая сыпь, без явлений некроза. Конечности холодные.
Дыхание учащено до 50 в минуту. Пульс нитевидный 200 ударов в минуту. АД 60/30 мм.рт.ст. При выслушивании легких дыхание равномерно проводится с обеих сторон, хрипов нет. Расширения перкуторных границ относительной сердечной тупости нет. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, увеличения печени и селезенки нет. Последние 6 часов ребенок не мочился.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Обоснуйте неотложные медицинские мероприятия данному пациенту.
3. Каковы условия транспортировки больного ребенка?
Задача № 18.
Вызов бригады скорой помощи в школу к мальчику 8 лет в связи с множественными укусами ос. В медпункте школы ребёнку п\к введен адреналин, в\м димедрол. Нарушений дыхания не отмечалось.
При осмотре врачом бригады скорой медицинской помощи: кожные покровы бледные чистые. На верхних конечностях и лице следы множественных укусов насекомых. Дыхание учащено до 22 в минуту, дыхательные шумы равномерно проводятся по обеим сторонам грудной клетки, хрипов нет. Явления обструкции верхних дыхательных путей и бронхоспазм отсутствуют. Пульс более 150 в минуту, почти не прощупывается, тоны сердца ослаблены. Артериальное давление 70/20 мм рт.ст. Был жидкий стул. Периодически судороги. Заторможен, но в контакт вступает. На ЭКГ – снижение амплитуды всех зубцов, ритм синусовый.
Вопросы:
1.Диагноз.
2. Укажите мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.
3. Каковы дальнейшие лечебно-тактические решения в данном случае?
Задача № 19.
Вызов бригады скорой медицинской помощи к девочке 12 лет в связи с гипертермией и появлением сыпи на коже. Больна 2 день. Заболевание началось с повышения температуры тела до 39,0 С, выраженных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. В связи с повышением температуры тела ребенку несколько раз давали таблетки ацетилсалициловой кислоты. Сегодня утром и днем отмечалось носовое кровотечение, прекратившееся спонтанно, а к вечеру на конечностях появились мелкоточечные высыпания и небольшие «синячки». Геморрагических заболеваний в анамнезе нет.
При осмотре: сознание ясное, хорошо вступает в контакт. Температура тела 39,5С. ЧД 22 в минуту, ЧСС 98 ударов в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. На коже небольшое количество петехиальных элементов, больше на теле в складках, в области подмышечных впадин и на шее. На голенях отдельные экхимозы и сиггуляции в небольшом количестве. Имеется гиперемия конъюнктивы обоих глаз и зева. Миндалины увеличены, гиперемированы, налета нет. Из носовых ходов – умеренное слизистое отделяемое, имеется небольшое количество корочек засохшей крови. Кашель неинтенсивный, со скудной мокротой. При выслушивании легких дыхание несколько везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Нарушений стула нет. Диурез сохранён. Моча светлая.
Симптомы Кернига, Брудзинского, Бабинского отрицательные.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Укажите необходимые мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.
3. Дальнейшие лечебно-тактические решения.
Задача № 20.
Мальчик 8 лет в школе получил удар ногой в живот. Бригада скорой медицинской помощи прибыла через 20 минут от момента травмы. Общее состояние ребенка тяжелое. В сознании, но заторможен. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено до 34 в минуту. Пульс 140 в минуту. АД - 70\20 мм рт. ст. Аускультативная симптоматика без особенностей. Живот при пальпации несколько напряжен, выраженная болезненность в правом подреберье. Моча светлая.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Укажите необходимые мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.
3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.
Задача № 21
Вызов 03 на дом по поводу рвоты к больному 14 лет с хроническим пиелонефритом. Отмечались эпизоды повышения АД. Во время осмотра ребенок потерял сознание. Ранее такого не отмечалось. Около месяца назад перенес острое респираторное заболевание.
Больной лежит на спине, руки и ноги разогнуты. При дыхании неприятный запах. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, сухие, со следами расчёсов. Дыхание типа Чейн-Стокса, 10 в минуту. При аускультации ослабление дыхательных шумов, уменьшение амплитуды движения грудной клетки. Расширение перкуторных границ относительной сердечной тупости влево. Тоны сердца усилены. ЧСС 60 ударов в минуту. АД 175/120 мм рт. ст Живот мягкий.
Неврологический статус: зрачки узкие, зрачковый, кашлевой и рвотный рефлексы на сохранёны, роговичный рефлекс снижен, окулоцефальный рефлекс положительный. Глубокие сухожильные рефлексы симметричные, мышечный тонус снижен. Ригидность затылочных мышц отсутствует, рефлексы Брудзинского, Кернига отрицательные, симптом Бабинского отрицательный. Парезов и параличей нет. Наблюдаются кратковременные тонико-клонические судороги.
Оценка по шкале Глазго: глаза открываются в ответ на боль, реакция на боль в виде отдёргивания конечности с непонятными словами. При офтальмоскопии дна глазных яблок выявляются отёчность диска зрительного нерва и расширение вен с обеих сторон.
ЭКГ: синусовая брадикардия, увеличение амплитуды зубца Т, имеющего узкое основание и заострение вершины, удлинение интервала PQ, уширение комплекса QRS. Tº тела 35,8°С. Данные пульсоксиметрии - SрO2 90%. Масса тела 36 кг, Непереносимость лекарственных препаратов – информация отсутствует
Вопросы: