1.Диагноз - Медикаментозный анафилактический шок (на ампициллин).
2. Терапия:
· Придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами.
· Полость рта и дыхательные пути очистить от слизи, повернуть голову ребенка набок для предупреждения аспирации.
· Измерение АД каждые 2-3 минуты.
· Предупредить потери тепла;
· Адреналин в/м 150 мкг;
· Доступ к вене;
· Оксигенотерапия FiО2=1,0;
· Преднизолон 3 мг/кг;
· При сохранении явлений бронхоспазма – ингаляция сальбутамола 1,25 мг или беродуала 20 капель с помощью небулайзера;
· Инфузионная терапия – 0,9% раствор натрия хлорида– 300,0 мл (20,0 мл/кг в час);
· При необходимости через 10-15 минут повторное введение адреналина 1,5 мл в разведении 1:10! в/в более 2 минут (10 мкг/кг);
· Если на этом фоне в течение 15-20 минут сохраняется артериальная гипотензия АД менее 70 мм рт.с. АД - повышение скорости введения до 40,0 мл/кг и, далее, при необходимости микроструйное введение допамина 5-10 мкг/кг/минуту или адреналина 0,1-1 мкг/кг в минуту;
- Госпитализация пациента в отделение реанимации. При появлении уртикарных элементов на коже возможно дополнительное введение Н1- блокаторов. В случае длительного сохранения коллапса – подключение, после введения Н1-блокаторов, Н2-блокаторов в условиях отделения реанимации;
Задача № 16.
Ребенок 1,5 месяцев. Мать предъявляет жалобы на вялость ребёнка. Из анамнеза известно, что у ребенка в течение двух дней отмечалась повторная рвота. Стул несколько раз в сутки, жидкий, желтого цвета.
Больной заторможен, адинамичен, большой родничок западает. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, мраморность, эластичность снижена. Слизистые оболочки сухие, язык покрыт белым налетом, тургор тканей снижен, живот вздут. АД- 60/20 мм рт.ст., пульс 160 ударов в минуту, частота дыхания - 50 в минуту. Дыхание равномерно проводится с обеих сторон, ритмичное, глубокое, шумное. Перкуторные границы относительной сердечной тупости расширены, тоны приглушены.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Укажите мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.
3. Какова тактика лечения пациента?
Эталон ответа к задаче № 16.
1. Диагноз - Кишечная инфекция неясной этиологии, острый гастроэнтерит. Ангидремический шок.
2. Терапия:
- Доступ к вене;
- Коррекция метаболического ацидоза и осмолярности плазмы струйным введением трисамина 5 мл/кг со скоростью не более 1 мл\кг\минуту;
- Применение 0,9% р-ра натрия хлорида 10-20 мл/кг в час
- Реополиглюкин 10 мл/кг, вначале со скоростью 3,0-4,0 мл в минуту, а после повышения систолического АД до 80 мм рт.ст. переход на капельное введение по 1,0 -1,5 мл/минуту.
3. Госпитализация в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжение в/в инфузий, оксигенотерапия FiО2=0,5 .
Задача № 17.
Вызов бригады службы скорой помощи к девочке в возрасте 12 месяцев с повышением температуры тела до 39,5С и судорогами. Из анамнеза известно: заболела сегодня утром, когда повысилась температура тела до 39С и появились слабо выраженные катаральные явления со стороны носоглотки. Через 6 часов после начала заболевания состояние ребенка стало быстро ухудшаться: по всему телу появилась звездчатая сыпь, выраженное беспокойство сменилось заторможенностью, вновь повысилась температура тела до 39,5С и развились тонико-клонические судороги.
В момент осмотра: общее состояние ребенка крайне тяжелое, без сознания. Оценка по шкале Глазго 6 баллов. Корнеальные, глоточный рефлексы угнетены. Реакция на болевое раздражение резко снижена. Зрачки средней ширины, реакция на свет слабая. Периодически отмечаются тонико-клонические судороги. Менингеальных знаков нет. Кожные покровы с цианотическим оттенком, выявляется выраженная бледность носогубного треугольника. По все поверхности тела геморрагическая звездчатая сыпь, без явлений некроза. Конечности холодные.
Дыхание учащено до 50 в минуту. Пульс нитевидный 200 ударов в минуту. АД 60/30 мм.рт.ст. При выслушивании легких дыхание равномерно проводится с обеих сторон, хрипов нет. Расширения перкуторных границ относительной сердечной тупости нет. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, увеличения печени и селезенки нет. Последние 6 часов ребенок не мочился.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Обоснуйте неотложные медицинские мероприятия данному пациенту.
3. Каковы условия транспортировки больного ребенка?
Эталон ответа к задаче № 17.
1. Диагноз - Менингококковая инфекция, менингококкцемия. Инфекционно-токсический шок. Кома ст. Кома III ст. Судорожный синдром.
2. Терапия:
· Доступ к вене;
· Диазепам (седуксен) в/в 2 мг (0,4 мл) (0,2 мг/кг);
· Дексаметазон 6-20 мг (0,6-2 мг/кг) или преднизолон 10 мг/кг, или гидрокортизон 30 мг/кг каждые в первые 10 минут с последующим введением преднизолона 10 мг/кг через 15-20 минут.
· В\в капельно в течение часа - глюкоза 10%-200,0, натрия хлорид 0,9%-200,0 из расчёта 40 мл/кг/час и выше под контролем АД;
· Введение допамина 5-10 мкг/кг/мин в случае сохранении артериальной гипотензии;
· Увлажненный кислород FiО2=0,5;
· Зонд в желудок;
· Антибиотики – цефтриаксон в/в 100 мг/кг или левомицетин 25 мг/кг. До улучшения параметров гемодинамики на догоспитальном этапе при декомпенсации общего состояния в связи с инфекционно-токсическим шоком антибиотики в/в не вводить.
3. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционной больницы. Предусмотреть возможность интубации трахеи и проведение ИВЛ при снижении АД менее 70 мм рт.ст. во время транспортировки. Продолжение введения глюкокортикоидов в суточной дозе 60 мг/кг и более (в расчете на преднизолон).
Задача № 18.
Вызов бригады скорой помощи в школу к мальчику 8 лет в связи с множественными укусами ос. В медпункте школы ребёнку п\к введен адреналин, в\м димедрол. Нарушений дыхания не отмечалось.
При осмотре врачом бригады скорой медицинской помощи: кожные покровы бледные чистые. На верхних конечностях и лице следы множественных укусов насекомых. Дыхание учащено до 22 в минуту, дыхательные шумы равномерно проводятся по обеим сторонам грудной клетки, хрипов нет. Явления обструкции верхних дыхательных путей и бронхоспазм отсутствуют. Пульс более 150 в минуту, почти не прощупывается, тоны сердца ослаблены. Артериальное давление 70/20 мм рт.ст. Был жидкий стул. Периодически судороги. Заторможен, но в контакт вступает. На ЭКГ – снижение амплитуды всех зубцов, ритм синусовый.
Вопросы:
1.Диагноз.
2. Укажите мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.
3. Каковы дальнейшие лечебно-тактические решения в данном случае?
Эталон ответа к задаче № 18.
1. Диагноз - Отравление осиным ядом, вследствие множественных укусов. Острая сосудистая недостаточность. Острая сердечная недостаточность. Судорожный синдром. Хотя у ребёнка отсутствуют явления системной анафилаксии, в первую очередь бронхоспазма, на момент осмотра, применение адреналина в медпункте школы не позволяет исключить анафилактический шок.
2. Терапия:
· Доступ к вене;
· 0,9% р-р NaCl 500,0 мл в течение 20 минут, далее 5% р-р глюкозы 500,0 мл со скоростью введения со скоростью не менее 8,0 мл\минуту под контролем АД;
· При сохранении артериальной гипотензии - подключение микроструйного введения допамина 8-10 мкг\кг\мин;
· Преднизолон 90 мг;
· Увлажненный кислород FiО2=1,0 ;
· Диазепам ( седуксен) 3 мг (0,6 мл) в\в, при необходимости повторно через 15 минут.
3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Задача № 19.
Вызов бригады скорой медицинской помощи к девочке 12 лет в связи с гипертермией и появлением сыпи на коже. Больна 2 день. Заболевание началось с повышения температуры тела до 39,0 С, выраженных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. В связи с повышением температуры тела ребенку несколько раз давали таблетки ацетилсалициловой кислоты. Сегодня утром и днем отмечалось носовое кровотечение, прекратившееся спонтанно, а к вечеру на конечностях появились мелкоточечные высыпания и небольшие «синячки». Геморрагических заболеваний в анамнезе нет.
При осмотре: сознание ясное, хорошо вступает в контакт. Температура тела 39,5С. ЧД 22 в минуту, ЧСС 98 ударов в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. На коже небольшое количество петехиальных элементов, больше на теле в складках, в области подмышечных впадин и на шее. На голенях отдельные экхимозы и сиггуляции в небольшом количестве. Имеется гиперемия конъюнктивы обоих глаз и зева. Миндалины увеличены, гиперемированы, налета нет. Из носовых ходов – умеренное слизистое отделяемое, имеется небольшое количество корочек засохшей крови. Кашель неинтенсивный, со скудной мокротой. При выслушивании легких дыхание несколько везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Нарушений стула нет. Диурез сохранён. Моча светлая.
Симптомы Кернига, Брудзинского, Бабинского отрицательные.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Укажите необходимые мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.
3. Дальнейшие лечебно-тактические решения.