1. Диагноз - ОРВИ. Острая тромбоцитопеническая пурпура.
2. Терапия:
- метамизол натрия 400 мг и димедрол 50 мг внутрь (!);
- В носовые ходы растительное масло по 3-5 капель;
- Дицинон (этамзилат) 250 мг внутрь (!).
3. Экстренная госпитализация в боксированное отделение инфекционной больницы в связи с опасностью усугубления нарушений гемостаза и для уточнения гематологического диагноза. Глюкокортикостероиды в высоких дозах.
Задача № 20.
Мальчик 8 лет в школе получил удар ногой в живот. Бригада скорой медицинской помощи прибыла через 20 минут от момента травмы. Общее состояние ребенка тяжелое. В сознании, но заторможен. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено до 34 в минуту. Пульс 140 в минуту. АД - 70\20 мм рт. ст. Аускультативная симптоматика без особенностей. Живот при пальпации несколько напряжен, выраженная болезненность в правом подреберье. Моча светлая.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Укажите необходимые мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.
3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.
Эталон ответа к задаче № 20.
1.Диагноз - Тупая травма живота (травма печени?), внутреннее кровотечение. Геморрагический шок.
2. Терапия:
· Доступ к вене: 0,9% р-р NaCl 400,0 мл, 5% р-р глюкозы 400,0 мл (20 мл\кг\час и выше) (10 мл\мин) под контролем АД;
· Дицинон 12,5% -1,0 мл в/в;
· Пластиковый мешок с холодной водой на живот;
· Оксигенотерапия FiО2=0,5.
3. Экстренная госпитализация в операционную травматологического отделения, минуя приемный покой больницы
Задача № 21
Вызов 03 на дом по поводу рвоты к больному 14 лет с хроническим пиелонефритом. Отмечались эпизоды повышения АД. Во время осмотра ребенок потерял сознание. Ранее такого не отмечалось. Около месяца назад перенес острое респираторное заболевание.
Больной лежит на спине, руки и ноги разогнуты. При дыхании неприятный запах. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, сухие, со следами расчёсов. Дыхание типа Чейн-Стокса, 10 в минуту. При аускультации ослабление дыхательных шумов, уменьшение амплитуды движения грудной клетки. Расширение перкуторных границ относительной сердечной тупости влево. Тоны сердца усилены. ЧСС 60 ударов в минуту. АД 175/120 мм рт. ст Живот мягкий.
Неврологический статус: зрачки узкие, зрачковый, кашлевой и рвотный рефлексы на сохранёны, роговичный рефлекс снижен, окулоцефальный рефлекс положительный. Глубокие сухожильные рефлексы симметричные, мышечный тонус снижен. Ригидность затылочных мышц отсутствует, рефлексы Брудзинского, Кернига отрицательные, симптом Бабинского отрицательный. Парезов и параличей нет. Наблюдаются кратковременные тонико-клонические судороги.
Оценка по шкале Глазго: глаза открываются в ответ на боль, реакция на боль в виде отдёргивания конечности с непонятными словами. При офтальмоскопии дна глазных яблок выявляются отёчность диска зрительного нерва и расширение вен с обеих сторон.
ЭКГ: синусовая брадикардия, увеличение амплитуды зубца Т, имеющего узкое основание и заострение вершины, удлинение интервала PQ, уширение комплекса QRS. Tº тела 35,8°С. Данные пульсоксиметрии - SрO2 90%. Масса тела 36 кг, Непереносимость лекарственных препаратов – информация отсутствует
Вопросы:
1.Диагноз.
2.Какие показатели имеют ведущее значение в изменении состояния пациента?
3.Оценки степени тяжести комы по шкале Глазго в баллах.
4.Укажите алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи ребенку.
Эталон ответа к задаче № 21.
1.Диагноз - Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность. Уремическая кома Ι. Синдром артериальной гипертензии. Гипертензионная энцефалопатия. Судорожный синдром.
2. Потеря сознания у данного пациента, вероятнее, обусловлена сочетанным влиянием уремической и гипертензионной энцефалопатии
3. Оценка по шкале Глазго 8 баллов
4. Мероприятия неотложной медицинской помощи:
· Очистка и обеспечение проходимости дыхательных путей;
· Воздуховод. При нарастании депрессии дыхания – интубация трахеи и ИВЛ;
· Ингаляция кислорода FiО2=0,5 через лицевую маску;
· Доступ к вене;
· В/в амлодипин (норваск) 2,5 мг (0,06 мг/кг) или эналаприлат 1,25 мг, или лабеталол, или нитропруссид натрия через перфузор 20 - 200 мкг/мин под контролем АД;
· Диазепам 4 мг ( 0,1 мг/кг) в/в;
· Возможно введение лазикса 40 мг в/в (осмотические диуретики не вводить!);
· 2,4% р-р эуфиллина 5,0 мл при усугублении брадикардии (влияние на аденозиновые рецепторы);
· Введение 5% р-ра тиамина хлорида 100 мг в/в;
· в/в глюконат кальция 800 мг (20 мг/кг);
· в/в 200 мг мексидола;
· Зонд в желудок и промывание 2% р-ром гидрокарбоната натрия;
· Очистительная клизма с 2% р-ром гидрокарбоната натрия;
- Решение вопроса о проведении гемодиализа.
Задача № 22.
Вызов бригады СМП к ребёнку 12 месяцев, в связи с потерей сознания. Со слов матери около 12 часов назад ребёнок упал с кровати. После падения особых изменений в общем состоянии не было, и мать ребёнка за медицинской помощью не обращалась.
Ребёнок без сознания. На болевое раздражение не реагирует. Руки и ноги разогнуты. Выявляется выраженная анизокория. Мидриаз справа. Реакция на свет отсутствует. Парез взора вправо. Ригидность затылочных мышц умеренная. Гемипарез слева, симптом Бабинского положительный слева. Периодически возникают кратковременные тонико-клонические судороги. Частота дыхания 10 в минуту. ЧСС 64 ударов в минуту. АД 70/40 мм рт.ст. Данные пульсоксиметрии – SpO2 88%. Данные ближней инфракрасной скопии головного мозга: субдуральная гематома справа.
Вопросы:
- 1.Диагноз.
- Укажите необходимые мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.
- Условия транспортировки
Эталон ответа к задаче № 22
1.Диагноз - Закрытая черепно-мозговая травма. Субдуральная гематома справа. Кома ІIІ. Синдром дислокации структур головного мозга.
2. Мероприятия неотложной медицинской помощи:
· Очистка дыхательных путей;
· Доступ к вене;
· Интубация трахеи после введения атропина 200 мкг;
· ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;
· Диазепам 1 мг в/в;
· Инфузионная терапия с поддержанием АДсис более 80 мм рт.ст.;
· Маннитол 10,0 г в/в;
· Ингаляция кислорода FiО2=0,5;
· Кортикостероиды не применять.
3. Транспортировка с помощью специализированной бригады в нейрохирургический стационар.
Задача № 23.
Вызов врача отделения КМПД по поводу рвоты, повышения температуры тела до 38°С и головной боли у больного 14 лет.
Заболел сегодня вечером. В течение дня находился на пляже. Приём пищи только дома. Нарушений состояния у домочадцев нет. Контакты с инфекционными больными отрицает.
Кожные покровы лица и тела гиперемированы, сухие. Катаральных явлений нет, слизистые сухие. Физикальная симптоматика со стороны органов грудной клетки без особенностей. АД 90/50 мм рт.ст. ЧСС 120 ударов в минуту. ЧД 20 в минуту.
Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание было около 4 часов назад, в небольшом количестве. Стул без особенностей. Температура тела 37,7°С.
Больной лежит на спине. В контакт вступает, но несколько заторможен.
Неврологический статус: зрачки средней величины, асимметрии диаметра нет, зрачковый рефлекс на освещение сохранён, глубокие сухожильные рефлексы симметричные, мышечный тонус несколько снижен. Ригидность затылочных мышц отсутствует, рефлексы Брудзинского, Кернига отрицательные, симптом Бабинского отрицательный. Парезы/параличи конечностей отсутствуют.
Оценка по шкале Глазго: реакция на словесное обращение снижена.
Дополнительная информация: масса тела 46 кг.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Каковы клинические риски изменения состояния?
3. Укажите алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи ребенку.
Эталон ответа к задаче № 23.
1. Диагноз - Общее перегревание легкой степени. Солнечные ожоги кожи I степени.
2. Развитие синдрома системного ответа на фоне дегидратации. Развитие тромбогеморрагического синдрома
3. Мероприятия неотложной медицинской помощи
· Обильное питьё минеральной воды не менее 2-2,5 л в течение суток;
· Возможен приём ибупрофена 400 мг внутрь;
· Обработка солнечных ожогов 1-2% спиртовым р-ром салициловой кислоты;
· Мониторинг общего состояния;
· Госпитализация при нарастании нарушения сознания или появления кожного геморрагического синдрома.
Задача № 24.
Вызов бригады скорой медицинской помощи к ребёнку 8 месяцев в связи с повышением температуры тела и резким изменениями общего состояния. Болен первые сутки. Заболевание началось с катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. Контакты с инфекционными больными отрицаются. Нарушений стула и мочеиспускания не было. Однократно получил 100 мг парацетамола в свече, в связи с повышением Т° тела до 38, 6°С. Ребенок из группы риска часто болеющих детей.
Осмотр врача бригады скорой медицинской помощи: общее состояние тяжелое, заторможен, на голос реагирует с задержкой. Кожные покровы бледные, влажные, свободные от высыпаний. «Мраморность» кожи в области конечностей. Гиперемия зева и задней стенки глотки. Дыхание через нос затруднено. При аускультации лёгких дыхание равномерно проводится с обеих сторон. ЧД 34 в минуту. Изменений перкуторных границ относительной сердечной тупости нет. Тоны сердца приглушены, ослаблены. ЧСС 148 ударов в минуту. АД 70/40 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный, увеличения печени и селезёнки нет. Мочеиспускание было около часа назад. Моча светлая.
Менингеальные знаки отрицательные. Асимметрии рефлексов нет. Симптом Бабинского отрицательный. Парезов, параличей нет. Мышечный тонус резко снижен. Сухожильные рефлексы ослаблены. Т° тела 37,8°С.
ЭКГ: синусовая тахикардия, расщепление зубца Р, двухфазный зубец Т с первой отрицательной фазой. Пульсоксиметрия – SpO2 94%.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Назовите клинические риски изменения состояния.
3. Каков алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи ребенку?