1. Диагноз - Рахит 1, подострое течение, период разгара. Спазмофилия, ларингоспазм.
2. Попытка рефлекторного разрешения приступа: брызнуть в лицо холодной водой, громко “хлопнуть”, вызвать рвотный рефлекс.
3. При сохранении ларингоспазма - в\в диазепам (седуксен) 0,5 мл и 10% р-р глюконата кальция 1-2,0 мл (20 мг\кг) в 5,0 мл 10% р-ра глюкозы. После купирования приступа рекомендовать прием глюконата кальция (20-30 мг\кг) и лечение рахита у педиатра.
Задача № 29.
Мальчик 3 лет, предположительно за 60 минут до прибытия машины скорой помощи принял неизвестное количество таблеток из домашней аптечки бабушки. Родители, обратив внимание на заторможенность и неадекватное поведение ребенка, вызвали “Скорую помощь”. Бабушка ребенка страдает гипертонической болезнью, применяет для лечение нифедипин.
В момент осмотра: общее состояние тяжелое, оценка по шкале Глазго 10 баллов. Периодически возникают судороги, с преобладанием клонического компонента. Зрачки сужены. Кожные покровы и склеры глаз гиперемированы, дыхание через нос затруднено. ЧД 40 в минуту. Дыхание над легкими везикулярное, небольшое количество хрипов проводного характера. Тоны сердца резко ослаблены, пульс 60 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 70/20 мм рт. столба.
Живот мягкий, безболезненный, печень + 1 см. Не мочился.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Мероприятия неотложной медицинской помощи.
3. Дальнейшая лечебная тактика. Условия транспортировки пациента.
Эталон ответа к задаче № 29.
1.Диагноз - Медикаментозное отравление (нифедепин). Острая сосудистая недостаточность. Судорожный синдром.
2. Терапия:
· Увлажненный кислород FiО2=1,0;
· Доступ к вене
· Диазепам (седуксен) 5 мг (1,0 мл)
· Атропин 300 мкг (3,0 мл в разведение 1:10);
· В/в введение 10% р-ра глюконата кальция 3,0 мл в 30,0 мл 5% р-ра глюкозы;
· В\в капельно 5% р-р глюкозы и 0,9% р-р натрия хлорида от 20 мл/кг/час с р-ром допамина 10 мкг/кг/час ( поддержание уровня систолического артериального давления выше 70 мм рт.ст.);
· В/в преднизолон 60 м;г
· Промывание желудка через зонд по 200-250 мл не менее трёх раз;
· Введение в желудок активированного угля 0,15 г после каждого промывания;
· Введение в желудок минерального масла 20,0-30,0 мл или 10% р-ра натрия сульфата;
· Контроль жизненно важных функций, с решением вопроса об интубации трахеи и проведении ИВЛ при усугублении брадикардии и падении АД;
· Возможно применение эуфиллина 4 мг/кг капельно для повышения частоты сердечных сокращений.
3. Госпитализация в токсикологический центр или отделение реанимации и интенсивной терапии с продолжением инфузионной терапии. Предусмотреть возможность эндотрахеальной интубации при усугублении тяжести состояния и проведения ИВЛ
Задача № 30.
Вследствие взрыва бытового газа произошло обрушение конструкций жилого дома. Из-под завала спасена девочка 12 лет. Установлено, что в течение 3-х часов нижние конечности ребенка были придавлены бетонной плитой. После поднятия плиты ребенок потерял сознание, отмечалось непроизвольное мочеиспускание. При осмотре врачом скорой помощи определено крайне тяжелое состояние. Дыхание самостоятельное, учащенное до 42 в минуту. При выслушивании легких дыхание везикулярное, равномерно проводится над обеими сторонами грудной клетки. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, пульс учащен до 136 ударов в минуту. Артериальное давление 80/20 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Моча с розовым оттенком.
Сознание спонтанно восстановилось.
Кожные покровы обеих нижних конечностей синюшного цвета, холодные на ощупь. Пульс в области голеностопных суставов не определяется. Болевая чувствительность резко снижена. Переломов нет.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Укажите Мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.
3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.
Эталон ответа к задаче № 30.
1. Диагноз: Синдром длительного сдавливания (обеих нижних конечностей). Травматический шок I.
2. Терапия:
· До освобождения ребенка из под завала необходимо в\м ввести наркотические аналгетики 1% р-р 0,8-1,0 мл промедола, омнопона или морфина гидрохлорида (0,2 мг/кг), сделать турникет обеих нижних конечностей с помощью кровоостанавливающего резинового жгута выше места сдавления и далее (после поднятия плиты) - туго их перебинтовать в дистально-проксимальном направлении;
· Доступ к вене: инфузия реополиглюкина 300,0-400,0 мл (со скоростью до 5-7,0 мл\минуту в зависимости от АД) и 5% р-ра глюкозы с допамином ( 5 – 8 кг\кг\мин);
3. Экстренная госпитализация в травматологическое отделение. После бинтования нижних конечностей можно осторожно (постепенно распуская) снять жгут.
Задача № 31.
Ребенок 4-х лет осмотрена участковым педиатром по поводу жалоб на жидкий стул до 6-7 раз. Температура тела 36,6 С, ребенок активен. Девочке поставлен диагноз «Дисбактериоз» и назначен пробиотик. Через 3 дня у девочки появилась лихорадка до 37,8С, стул оставался жидким, водянистым до 4-5 раз в сутки, с примесью крови в последних порциях. Появилась рвота. Ребенок стал заторможен. Бледность кожных покровов сменилась на легкую иктеричность, появилась одышка. Тоны сердца приглушены, ЧСС 135, АД 144/90. Печень +2 см из-под реберной дуги. Диурез резко снижен. Частота стула до 15 раз примесью крови и слизи.
В анализе периферической крови: Эр 2,8 х 1012/л, Hb 98 г/л, лейкоциты 16х х109/л, п/я 12%, с/я 39%, Тр 90 х 109/л, СОЭ 18 мм/час.
Вопросы:
- Диагноз?
- Неотложная помощь?
- Дальнейшая тактика.
Эталон ответа к задаче № 31.
- Диагноз: Энтерогеморрагический эшерихиоз. Гемолитико-уремический синдром.
- Неотложная помощь:
· Инфузионная терапия криссталлоидными р-рами 20 мл/кг массы тела и более. Коррекция метаболического ацидоза и осмолярности плазмы струйным введением трисамина 5 мл/кг со скоростью не более 1 мл\кг\минуту; Реополиглюкин 10 мл/кг, вначале со скоростью 3,0-4,0 мл в минуту, а после повышения систолического АД до 80 мм рт.ст. переход на капельное введение по 1,0 -1,5 мл/минуту.
· оксигенотерапия FiО2=0,5
- Дальнейшая тактика:
- Восстановление ОЦК, коррекция электролитного и водного дисбаланса,
- Антиагреганты
- Коррекция анемии и гемостаза (по показаниям переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы).
- Коррекция артериальной гипертензии (ингибиторы АПФ)
- Гемодиализ
- Антибактериальная терапия
- Госпитализация в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжение в/в инфузий.
Задача № 32.
Вызов врача неотложной помощи на дом к девочкам 8 и 10 лет. Жалобы на повышение Т° тела, жидкий стул, появление “пузырей” на коже. Появление элементов на коже отмечено сегодня днём в течение 30-40 минут, с последующим увеличением размеров за счет образование водянистых пузырей. Выяснено, что дети находились в детском летнем оздоровительном учреждении и в связи с заболеванием привезены домой. Непосредственно перед данным заболеванием дети ходили купаться, и гуляли среди высокой травы.
При осмотре общее состояние средней тяжести. Т° тела у обеих пациенток около 37,2°С. На коже кистей рук, лице, верхней половины грудной клетки и на ногах многочисленные различных размеров и формы уртикарные элементы, наполненные водянистым содержимым желтого цвета, окруженные венчиком гиперемии. Катаральных явлений нет. Дыхание при выслушивании легких везикулярное, 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Пульс 80-90 ударов в минуту. АД 95\50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул разжиженный, желтого цвета.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Каковы мероприятия неотложной медицинской помощи?
3. Дальнейшая тактика к пациентам.
Эталон ответа к задаче № 32
1. Диагноз - Контактный дерматит. Отравление борщевиком легкой степени.
2. Неотложная помощь:
- Промыть место ожога мыльной водой, приложить примочку с раствором фурациллина.
- Супрастин по 1 таблетке 2 раза в день (в течение недели).
- Асептическая повязка или смазывание пантенолсодержащими препаратами
3. Госпитализация ребенка в соматическое отделение для проведения в\в дезинтоксикационной терапии и лечения развивающихся в последующем эрозий кожи.
Задача № 33.
Повторный вызов бригады СМП к ребёнку 14 лет, в связи с повышением температуры тела и изменениями на коже.
Анамнез: больная обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства с жалобами на выраженные длительные боли в области правого бедра после того как её поцарапала кошка. Повторно обратилась через 2 дня в связи с нарастанием боли, повышением температуры тела и развитием диареи. При осмотре врачом бригады СМП в месте повреждения кожи отмечено образование везикул, отёк кожи и эритема. В связи с диареей предложена госпитализация в инфекционную больницу, от которой родители ребёнка отказались. Повторный осмотр через сутки.
Выявляются изменения кожи в области повреждения в виде некротических участков, появление кровянисто-серозной жидкости в буллах. Далее состояние больной стало стремительно ухудшаться. Отмечено падение артериального давление до 80/30 мм рт.ст. и угнетение сознания. ЧСС 120 ударов в минуту, ЧД – 22 в минуту. SpO2 – 90%.
Вопросы:
1.Диагноз.
2. Алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи.
3. Дальнейшая тактика