1. Кровохарканье обусловлено деструкцией легочной ткани, нарушением целостности сосудов.
2. Мероприятия при кровохарканье на догоспитальном этапе: а) внутрь соленое питье, морфин 3-10мг в/в, нитроглицерин 0,5 мг под язык каждые 10 мин, срочная госпитализация.
3. Желатина внутривенно, аминокапроновая кислота, хлорид кальция, фибриноген, викасол и др.
4. При стойком кровохарканьи - эмболизация легочных сосудов.
5. Оперативное лечение только по жизненным показаниям.
Ситуационная ЗАДАЧА №45
Больной Б., 49 лет, машинист тепловоза. Поступил в клинику с жалобами на одышку, редкий кашель, преимущественно сухой, боли в грудной клетке сзади в верхнем отделе и между лопатками, почти не связанные с дыханием. Эти симптомы появились около 5 лет назад и постепенно прогрессируют. В последние 3 года отмечает частые простудные заболевания. Наблюдался у врача поликлиники с диагнозом «хронический бронхит». Состояние ухудшилось 2 недели назад, после перенесенного острого респираторного заболевания. В легких с обеих сторон прослушивается жесткое дыхание с малым количеством непостоянных незвучных высокочастотных (сухих) хрипов, в нижних отделах крепитация. РаО2 – 57 мм.рт.ст., РаСО2 – 39 мм.рт.ст., SaO2 – 91,3%. СОЭ – 12 мм/ч, лейк. – 4,4х109/л, эр. – 5,5х1012/л. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: легочные поля уменьшены в объеме как за счет сужения их с нечетко прослеживаемым респираторным отделом по периферии из-за диффузного сетчатого паутиноподобного фиброза, так и за счет высокого стояния куполов диафрагмы (IV межреберье справа, V ребро слева), с уплощением их и почти полным редуцированием синусов; легочный рисунок с обеих сторон диффузно усилен, с петлистыми и ячеистыми образованиями («усохшие», «мумифицированные» легкие); тень сердца с выбуханием 2-ой дуги слева (легочный конус), расширение 2-ой дуги справа (увеличение правых отделов); выраженное расширение тени основных ветвей легочной артерии. Из-за уменьшения легочных полей по соотношению к тени сердца создается ложное впечатление о больших размерах сердца.
- Как сформулировать предварительный диагноз?
- С какими заболеваниями необходим дифференциальный диагноз?
- Какие функциональные исследования наиболее показаны?
- Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
- Как сформулировать окончательный диагноз?
Эталоны ответов к задаче №45
1. Интестициальное заболевание легких.
2. ХОБЛ, БА, диссеминированный туберкулез легких, фиброзирующий альвеолит.
3. Исследование ФВД, ЭКГ, ЭХОКС.
4. Компьютерную томографию, исследования мокроты на МБТ.
5. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, хроническое течение, фаза обострения, ДН II, синдром хронического легочного сердца, период компенсации.
Ситуационная ЗАДАЧА №46
Больной С. 32 года заболел внезапно. Потрясающий озноб, повышение температуры до 40°. Кашель сначала сухой, затем с вязкой ржавой мокротой. Выраженная одышка, боль в грудной клетке справа усиливается при дыхании, сердцебиение,ЧСС 120 в минуту. АД 80/55 мм рт ст. На губах и крыльях носа герпес. ЧДД 38. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. В лёгких справа в нижнее –задних отделах дыхание не выслушивается, перкуторно здесь же звук тупой. Сатурация кислорода по пульсоксиметрии - 89.
- Предположительный диагноз?
- Какие необходимы обследования для подтверждения диагноза?
- Дальнейшая тактика ведения больного?
- Возможный возбудитель заболевания?
- Возможные осложнения?
Эталоны ответов к задаче №46
1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжёлое
течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Септический шок, ДН 2.
2. Рентгенография грудной клетки, развёрнутый анализ крови
3. Больного необходимо госпитализировать
4. Пневмококк
5. Правосторонний экссудативный плеврит, ИТШ.
Ситуационная ЗАДАЧА №47
Больного 48 лет беспокоят слабость, увеличение живота в объеме. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течении 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметили 1 месяц назад.
Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпируется. Диурез – 700 мл. Билирубин крови 30 мкмоль/л, АСТ- 0,8 ммоль/л, АЛТ - 1,2 ммоль/л, ПТВ 50%, натрий 135 ммоль/л, калий 3,9 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, белок 52 г/л.
1. Ваш полный диагноз?
2. Какова причина асцита?
3. Определите биохимические синдромы?
4. Сделайте назначения на первую неделю
5. Какие показатели следует наблюдать?
Эталоны ответов к задаче №47
1. Декомпенсированный цирроз печени алкогольной этиологии, активное течение, класс С по Чайлд-Пью. ВПГ: асцит
2. Портальная гипертензия, гипопротеинемия.
3. Синдромы: печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза (не резко выражен). 4.
4. Постельный режим. Исключить алкоголь, ограничение соли, полноценное питание, верошпирон 100 мг/сут, фуросемид- 40 мг/сут, ферменты поджелудочной железы без ЖК.
5. Ежедневно: пульс, АД, массу тела (должна уменьшатся на 200 г/сут), окружность живота, диурез.Повторить калий, натрий, билирубин, белок крови.
Ситуационная ЗАДАЧА №48
У больной, 38 лет, жидкий стул со слизью и кровью до 6 - 8 раз в сутки, боли в животе больше слева в подвздошной области, тенезмы, субфебрильная температура, снижение веса, слабость. Страдает данным заболеванием 4 года, заболевание имеет тенденцию к рецидивированию. Объективно: бледность кожных покровов, тахикардия до 100, болезненность при пальпации живота по ходу нисходящей толстой кишки, которая пальпируется в виде болезненного спазмированного тяжа в диаметре 3 см. В анализе крови: гемоглобин 75 г/л лейкоциты 10,0 х109/л, СОЭ 30 мм\час, гамма – глобулины- 28,2%.
Ирригоскопия: сглаженность рельефа слизистой нисходящего отдела толстой кишки, отсутствие гаустраций. Кишка спазмирована, отмечается контактное кровотечение, осмотр затруднен.
I. Сформулируйте диагноз.
2. Какое осложнение возникло у больной и какова его причина?
З. С чем чаще всего приходится дифференцировать это заболевание?
4. Назначьте лечение.
5. Определите трудоспособность и прогноз
Эталоны ответов к задаче №48
1. Язвенный колит хроническое рецидивирующее течение, фаза обострения, средне - тяжелая форма, активность II - III с поражением нисходящего отдела толстой кишки.
2. Осложнение - железодефицитная анемия вследствие кишечного кровотечения.
З. С болезнью Крона.
4. Стол 4а, преднизолон 40 мг в день в течение недели с дальнейшим снижением, сульфасалазин или салазин по 2 таблетки 4 раза в день, микроклизмы с преднизолоном (20 мг) или с гидрокортизоном (125 мг), при необходимости гидрокортизон внутривенно (125 мг), препараты железа, лечение сопутствующего дисбактериоза.
5. В момент обострения - нетрудоспособен, имеются показания к госпитализации. Прогноз сомнителен.
Ситуационная ЗАДАЧА №49
Больной, 38 лет, геолог, случайно обнаружил кровь в кале. К врачам не обращался. Через 2-3 недели после поднятия тяжести резкое ухудшение в самочувствии, стал утомляться, ухудшился аппетит, появились боли в суставах и болезненные синюшно - розовые узлы на обеих голенях, возвышающиеся над кожей. Участился стул с болезненными тенезмами до 10 -15 раз со слизью и кровью. Объективно: бледен, на голенях элементы узловатой эритемы. Температура 37,8°С. Пальпаторно- болезненность по ходу толстой кишки, пальпируется болезненная спазмированная сигма. Тоны сердца ритмичные, тахикардия (ЧСС 90). Дыхание везикулярное. Анализ крови: гемоглобин 108 г/л, эритроциты- 2,5 х1012/л, тромбоциты -200х109/л, СОЭ 36 мм/ч, гамма - глобулины - 30%. При микроскопии кала: слизь, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия. Ректороманоскопия: слизистая прямой кишки отечна, воспалена, гиперемирована, отмечаются гнойно - геморрагические наложения, контактная кровоточивость, эрозии и изъязвления. Ирригоскопия: сглаженность рельефа слизистой, отсутствие гаустраций, множественные язвы.
1. Поставьте диагноз.
2. Какое осложнение возникло у больной и какова его причина?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Наметьте план лечения.
5. Определите трудоспособность и прогноз.