2
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф. И.О.: …
Возраст: 53 года (30.04. 1954)
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Национальность: русский.
Образование: среднее специальное.
Место постоянного жительства: Тюмень ул.30 лет победы 169/15
Место работы: не работает.
Дата поступления в клинику: 25.01. 2008 года
Диагноз:
Основной: Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), периферическая форма, двухсторонний сакроилеит IV ст. по Дейлу, прогрессирующие течение, активность II. НФС 2
Осложнения: нет.
Сопутствующие: Артериальная гипертония II ст,2 степени, риск 3, НК 1
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании данных, полученных при анализе жалоб пациента (боли и ограничение объёма движений в шейном, грудном и пояснично-кресцовом отделе позвоночника, длящиеся более 3-х месяцев), анамнеза болезни (Пациент считает себя больным с 1986 года, когда впервые возникли боли воспалительного характера в коленных суставах. При обследовании БСЧ ТОАО поставлен диагноз: Постэнтероколитеческий реактивный артрит (синдром Рейтера), активность I-II. Дисбактериоз кишечника. Проводилось стационарное лечение с положительным эффектом. В 2001 году при очередном прохождении проф. осмотра было выявлено повышение СОЭ 42 мм/ч, был направлен на лечение в ТОРЦ. При обследовании был поставлен диагноз АСА, принимал сульфасалазин 1 мг. в сутки. В дальнейшем за мед. помощью не обращался принимал самостоятельно НПВП, с положительным результатом. В 2005 году появились боли в позвоночнике, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. Обратился к ревматологу по месту жительства, где ему было проведено лечение сульфасалазин 2 мг. в сутки, НПВП. В 2006 году госпитализация в стационар, рекомендовано усиление базисной терапии - сульфасалазин 2 мг. в сутки + метотрексат 10 мг/нед. На введение метотриксата стал отмечать появление тошноты и препарат был отменён. В связи с высокой активностью заболевания, неэффективностью применяемой базисной терапии решение КЭК взят на программное введение ремикейдом.30.11.07. была проведена первая инфузия 300 мг. Настоящая госпитализация плановая для проведения контрольного обследования и дальнейшего лечения.25.01.08 - третья инфузия ремикейда.; объективного состояния (ограничение отведения в левом тазобедренном суставе = 60 градусов, сглаженность всех физиологических изгибов позвоночника, дефигурация суставов “поза просителя”, функциональные пробы: экскурсия грудной клетки = 4 см, Томайера = 15 см, Шобера = 3 см, подбородок - грудина и Форестье = 0см); инструментальных и лабораторных методов исследования ((рентген заключение: двухсторонний сакроилеит IV ст по Дейлу, коксартроз I - II, гонартроз IV, симптом “квадратизации позвонков”, позвоночник по типу “бамбуковой палки”, рентген - изменения соответствуют АСА), из анализов - СОЭ = 45 мм/ч, СРБ = ++).
Дифференциальный диагноз
1.
Критерии |
Ревматоидный артрит |
Болезнь Бехтерева |
|
Поражение суставов |
Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей |
Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей |
|
Сакроилеит |
Нет |
Есть |
|
Поражение позвоночника |
Шейный отдел |
Восходящий характер с поражением всего позвоночника |
|
Ревматоидные узелки |
Есть |
Нет |
|
Поражение глаз |
Эписклерит |
Увеит |
|
Аортальная регургитация |
Нет |
Может быть |
|
Поражение лёгких |
Адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит |
Пульмональный фиброз верхней доли |
|
Ревматоидный фактор |
Есть |
Нет |
|
HLA-B27 |
Нет |
Есть |
|
HLA-DR4 |
Есть |
Нет |
|
Морфологические признаки |
Воспалительный синовит |
Энтезопатии |
|
Рентгенологические данные |
Симметричный эрозивный артрит |
Асимметричный не эрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, синдесмофиты |
|
2. Туберкулёз.
Туберкулёз позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляюся положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.).
3. Особенности болевого синдрома в спине при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (АС) их происхождении.
Критерии |
Механические |
Воспалительные |
|
Длительный анамнез |
+/- |
+ |
|
Наследственность |
- |
+ |
|
Начало болевого синдрома |
Острое |
Постепенное |
|
Возраст больных |
Любой |
15-40 лет |
|
Ночные боли |
+/- |
+ |
|
Утренняя скованность |
- |
+++ |
|
Вовлечение других органов и систем |
- |
+ |
|
Влияние движения на боль |
Хуже |
Лучше |
|
Влияние отдыха на боль |
Лучше |
Хуже |
|