2.2 Этиология
Значительную роль в возникновении заболевания играют наследственный
фактор и внешняя среда. В 10% случаев заболевание встречается у
ближайших родственников и в 70% — у монозиготных близнецов.
Целиакия практически не встречается в азиатских странах, где
основные продукты питания — рис и соя.
Нередко болезнь начинается на втором году жизни, а иногда и
значительно позже под действием факторов, способствующих реализации
генетических дефектов (кишечные инфекции или другие острые
заболевания, стрессовые ситуации и т.п.). Ранее такую целиакию
называли вторичной, ошибочно считая, что она носит приобретенный
характер. По некоторым утверждениям, все случаи целиакии имеют
врожденную основу, а сроки манифестации связаны со степенью
выраженности основного дефекта, и, следовательно, с компенсаторными
возможностями кишечника. Кишечная инфекция в таком случае является
не причиной, а провоцирующим фактором.
Очень часто внешним провоцирующим фактором является введение в
рацион манной каши, которую обычно вводят в питание в возрасте 4-6
месяцев, поэтому в классическом случае манифестация целиакии
происходит на 6 — 8-м месяце жизни.
Провоцировать болезнь могут беременность и роды.
2.3 Патогенез
Несмотря на многочисленные исследования, патогенез целиакии до
конца не выяснен. Основную схему можно представить следующим
образом:
I.
в начале заболевания глютен связывается со специфическими
рецепторами эпителиоцитов, детерминированными генами HLA и/или
поврежденными вирусами.
II.
В ответ на действие глютена происходит атрофия ворсинок тонкой
кишки, в процесс активно вовлекается лимфоидная ткань кишки: в
собственной пластинке слизистой оболочки отмечается увеличение
числа лимфоидных и плазматических клеток, вырабатывающих в том
числе антиглиадиновые антитела, а также эозинофилов и лимфоцитов,
несущих гамма-дельта Т-клеточный рецептор.
III.
Нарушается проницаемость вследствие проникновения белков глютена в
энтероцит и повреждения лизосом клетки.
IV.
При прогрессировании процесса запускается аутоиммунный механизм,
результатом которого является выработка аутоантител, в том числе
антиретикулиновых и антиэндомизийных.
V.
Повреждение слизистой двенадцатиперстной кишки, являющейся
эндокринным органом, вызывает торможение соматомедийной системы с
дальнейшим подавлением секреции гастрина, глюкагона,
холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида,
панкреатического пептида, секретина, мотилина, а также подавление
экзокринной секреции ЖКТ.
Таким образом, комплекс изменений в слизистой оболочке тонкой кишки
может обозначаться как гиперрегенераторная атрофия. В кишечнике
отчетливо снижается активность пристеночных ферментов, особенно
лактазы и аланинпролиновой пептидазы. Проницаемость слизистой
кишечника повышается. Развивается синдром мальабсорбции.
3. Клиническая картина целиакии
Ранее считалось, что целиакия – это сугубо детская болезнь и что к
подростковому возрасту она проходит. Действительно, достаточно
часто симптомы сглаживаются и проходят, что создает видимость
выздоровления, вызывающее протест пациентов против соблюдения
диеты. В этот период относительного благополучия серологические
реакции могут не превышать нормальный уровень, однако повреждения
кишки сохраняются, и никто не гарантирован от возникновения тяжелых
осложнений при несоблюдении диеты.
Течение характеризуется чередованием периодов обострения и
ремиссии. Продолжительность самопроизвольной ремиссии может быть от
нескольких лет до нескольких десятков лет. Чаще всего периоды
клинической ремиссии охватывают возраст 4 — 7 лет и подростковый.
Обострения могут протекать с прогрессирующим вовлечением новых
органов и систем.
3.1 Симптомами целиакии являются
·
обильный, зловонный, светлый или “разноцветный”, рыхлый, пенистый
или глинистый, плохо отмывающийся стул 2 и более раз в сутки (80%).
Подобный стул может отмечаться периодически в течение жизни, причем
периоды нормализации стула могут длиться годами (чаще эти периоды
охватывают дошкольный и подростковый возрастные периоды).
·
увеличение окружности живота (77%), определяемое по индексу
Андронеску: отношение окружности живота к росту, выраженное в
процентах. Нормальные значения составляют 41 — 42% после 2 лет и 50
— 52% у детей до 1,5 лет.
·
боли в животе (77%) локализуются в околопупочной области, чаще
нарастание болевого синдрома происходит через 3 — 5 часов после
приёма пищи, характер болей от тупых разлитых до острых. Боли
проходят самостоятельно или после дефекации.
·
рвоты (47%) — от редких до ежедневных.
·
снижение аппетита, повышение его или смена периодов полного
отсутствия до резкого повышения (89%).
·
отставание массы тела и роста от возрастных показателей (60%).
·
проявления сопутствующей пищевой аллергии – атопический дерматит
(60%), респираторный аллергоз (33%), бронхиальная астма (10%). При
строгом соблюдении безглютеновой диеты через 2 — 6 месяцев
купируются проявления атопического дерматита, смягчается течение
тяжелой бронхиальной астмы, урежаются, а иногда и совсем проходят
приступы астмы среднетяжелого и легкого течения.
·
проявления фосфорно-кальциевой недостаточности: боли в костях
ночные и при физической нагрузке, переломы костей при неадекватной
травме, поражение зубной эмали, кариес зубов (50%).
·
раздражительность, агрессивное поведение, неспокойный сон
(63%).
Практически не имеется ни одного симптома, который бы встречался у
100% больных целиакией, а симптомы, которые имеются, выражены в
разной степени, что ведет к множеству диагностических ошибок.
продолжение
3.2 Клинические формы целиакии
Типичная (классическая) — чаще развивается в раннем детстве, с
синдромом нарушенного всасывания II-й или III-й степени (у 38-57%
больных).
Торпидная — характерны тяжелое течение, неэффективность обычного
лечения (до 13% больных).
Стертая форма — выявлена у 35% больных, ее отличает внекишечная
манифестация, при этом клинические признаки нарушения всасывания
могут отсутствовать: часто единственный признак — железодефицитная
или фолатдефицитная анемия, геморрагический синдром, остеомаляции,
полиартралгии и эндокринные нарушения, проявления остеопороза,
бесплодие и неврологические расстройства.
Латентная — протекает субклинически, впервые выявляется во взрослом
состоянии. По некоторым сообщениям, у 43% больных обнаруживают в
субклинической форме.
4. Диагностика целиакии
Диагностика больных целиакией затруднена и может приводить к
постановке ошибочных диагнозов. Особые сложности для диагностики
вызывают стертые и атипичные случаи. Выраженность патологических
сдвигов, а отсюда и симптомов заболевания может колебаться в
широких пределах, и в практике встречаются ситуации, когда дети
оказываются в критическом положении уже через 2 месяца после
манифестации. С другой стороны, известны случаи, когда дети с
манифестацией заболевания на 1-2-м году жизни доживали без лечения
до 9-10 лет. В последнем случае развиваются тяжелые вторичные
метаболические нарушения, которые могут выходить на первый план и
маскировать симптомы основного заболевания. Диарея как основной
симптом может отсутствовать.
4.1 Основные этапы диагностики целиакии
I.
Клинико-лабораторный: сочетание 3 основных симптомов или 2 основных
и 2 и более дополнительных – подозрение на целиакию.
II.
Серологический: повышение уровня АГА A и/или G, АЭМА, антител к ТТГ
определяемых до назначения диеты (а не на ее фоне) -целиакия
возможна с большой степенью вероятности.
III.
Инструментальный: выявление атрофии слизистой двенадцатиперстной
кишки визуально и характерные морфологические признаки в биоптате
двенадцатиперстной кишки — целиакия подтверждена.
В исключительных случаях при невозможности проведения второго или
третьего этапов – пробная строжайшая безглютеновая диета не менее 6
месяцев, а при снижении весоростовых показателей как доминирующем
симптоме – не менее года. При хорошем эффекте диеты ее отмена не
показана.
4.2 Клинико-лабораторные критерии целиакии
Основные:
·
обильный зловонный светлый стул 2 и более раз в день
·
увеличение окружности живота
·
боли в животе
·
рвоты от редких до ежедневных
·
снижение аппетита и/или повышение аппетита
·
отставание массы тела и роста
·
боли в костях, кариес зубов, переломы костей более 2 раз
·
раздражительность, агрессивность
·
неспокойный сон, сноговорения, снохождения, бессонница
·
атопический дерматит
·
герпетиформный дерматит
·
анемия
·
наличие жирных кислот, мыл в серии копрограмм
·
дисбактериоз кишечника
·
повышение АГА IgA, АЭМА IgA, тТГ IgA.
Дополнительные:
·
частые ОРВИ – более 3 раз в год
·
утомляемость
·
плохая память
·
стойкие запоры
·
мышечная слабость
·
повторяющиеся мышечные судороги
·
обмороки
·
повторяющиеся парестезии
·
частые кровотечения из носа, ювенильные маточные и другие
кровотечения
·
нарушения менструального цикла
·
фолликулярный гиперкератоз
·
нарушение сумеречного зрения
·
кожный зуд
·
выпадение волос вплоть до алопеции
·
витилиго
·
рецидивирующие стоматиты
·
гипопротеинемические отеки
·
выпадение прямой кишки (обследовать на муковисцидоз!)
·
наличие у родственников сахарного диабета первого типа,
полиэндокринопатий, заболеваний соединительной ткани, опухолей
кишечника и других органов
·
снижение в крови альбумина, холестерина, липидов, макро- и
микроэлементов, витаминов
·
повышение уровня АГА IgG.
продолжение