ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Мохнина Наталья Филипповна, 72 г.
Образование: неполное среднее.
Профессия: электромонтер.
Место жительства: Богатырский пр., д.3, к.1, кв.270.
Поступила в больницу N 2 планово 22.01.97.
Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия. Ортостатическая
гипотония.
ЖАЛОБЫ
Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью,
разнойлокали-
зации (иногда половина головы, иногда вся голова),
которыепациентка
снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения.Боли
в
сердце колющего характера, иррадиирующие в левую
лопатку,возникно-
вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином.Боли
в
нижней части живота внезапные и непродолжительные.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В 1965 г. пациентка обратилась к врачу по месту работы
сжалобами
на головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью.
Былпостав-
лен диагноз — мигрень. С 1965 г. по 1985 г. больная к врачуне
об-
ращалась. Периодически возникали головокружения и головныеболи
разной локализации (иногда половина головы, иногда всяголова),
которые она снимала анальгетиками (анальгин, баралгин). 10лет
назад пациентку стали беспокоить боли в сердце
колющегохарактера,
иррадиирующие в левую лопатку, возникновение которых она нис
чем
не связывает. С 1987 г. по 1993 г. к врачу не обращалась. В1993
г.
прошла обследование в 1-ом медицинском институте, где
былавыявлена
ИБС, стенокардия; на УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре.Была
проведена активная ортопроба, в результате которой
выявленаорто-
статическая гипотония. В период с 1993 г. по 1997 г.
больнуюперио-
дически беспокоили головокружения и головные боли. Несколькораз
падала в обмороки: обычно при резкой перемене положения телас
го-
ризонтального на вертикальное (вставание из положения сидяили
лежа),
язык не прикусывала. 22.01.97 больная была госпитализированав
пла-
новом порядке в больницу N 2 с диагнозом ИБС,
стенокардия,ортоста-
тическая гипотония.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в 1924 г.в деревне Обухово Шеховского районаМосковской
области. В физическом и интеллектуальном развитии от
своихсверст-
ников не отставала. Питание регулярное, полноценное. С 8
летпошла
в школу. В 1939 г. переехала в Ленинград и поступила
времесленное
училище N 16 на специальность электромонтера. В 1941
г.закончила
училище и поступила по специальности на работу на
заводПолиграф-
маш. Воздействию профессиональных вредностей неподвергалась.
Замужем, имеет двух здоровых детей. Беременность и
родыпроходили
нормально.
В 1960 г. была произведена операция удаления кисты яичника.
В 1970 г. была произведена ампутация матки с двустороннимудале-
нием придатков.
В 1973 г. больная перенесла двустороннее воспаление
легких.Лечи-
лась амбулаторно.
В 1989 г. пациентка лечилась в городской больнице N 26 поповоду
перелома позвоночника в области XII грудного позвонка.
Затембыла
переведена в Сестрорецкий реабилитационный центр.
Эпидемиологический анамнез. Гепатит, малярию,
туберкулезотрицает.
С инфекционными больными контакта не имела. Внеблагоприятные в
эпидотношении районы России не выезжала.
Семейный анамнез. Отец страдал астмой. У матери
отмечалисьпатоло-
гии сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.
Алкоголь не употребляет, не курит.
Страховой анамнез. Пенсионерка, не работает.
Аллергологический анамнез. Отмечались аллергические реакциина
антибиотики и сульфаниламиды.
ОБЪЕКТИВНЫЙ
СТАТУС
Состояние больной удовлетворительное. Сознание
сохранено.Тем-
пература тела нормальная. Рост 164 см, вес 58
кг,конституциональ-
ный тип —
астенический.
Положение активное, выражение лица без особенностей.
Кожарозова-
того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей
икровоиз-
лияний нет. В области живота имеется послеоперационный
рубецсоот-
ветственно срединному разрезу (операция 1960 г.).
Подкожнаяклет-
чатка выражена умеренно. Толщина складки на уровне пупка — 3см.
Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового
цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не пальпируется.
Гинекологический анамнез. Молочные железы
расположенысимметрично,
деформаций сосков, выделений, уплотнений и инфильтратов нет.
Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненностипри
ощу-
пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны,
припаль-
пации
безболезненны.
Форма черепа —
мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка
нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании
локтевой,лучевой,
подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, заднейберцовой,
тыльной артерии стопы отмечается пульсация.
Частота пульса 62 удара в минуту, ритмичный,
хорошегонаполнения.
АД — 100/60 мм рт.ст. После ортостатической пробы
давлениепадает
до 75/60 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберьепо
l.axillaris anterior.
Границы относительной сердечной тупости: правая — в
IVмежре-
берье — на 0,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя — III
межреберье; левая — в V межреберье по l.axillaris anteriror.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IVмежреберье
-
левый край грудины. Верхняя — по нижнему краю IV
реберногохряща.
Левая — V межреберье по парастернальной
линии.
Аускультация: на верхушке I тон громче II. На основании IIтон
громче I. Шумов нет.
Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из
носанет.
Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательныхдвижений
в
минуту. Тип дыхания грудной. Голосовое
дрожаниеопределяется.
Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния
верхушекспе-
реди — на 3 см выше ключицы, сзади — на уровне VII
шейногопозвон-
ка.
Нижние границы:
справа
слева
l.parasternalis
VI
ребро
-
l.mediaclavicularis нижний край
VI ребра
-
l.axillarisanterior
VII
ребро
VII ребро
l.axillarismedia
VIII
ребро
IX ребро
l.axillarisposterior
IX
ребро
IX ребро
l.scapularis
X
ребро
X ребро
l.paravertebralis
XI
ребро
XI ребро
Поля
Кренига
4
см
4 см
Подвижность
легочного
края
6,5
см
9 см
При сравнительной перкуссии изменений нет.
Аускультативновыслу-
шивается везикулярное дыхание. Дыхательных шумов и
хриповнет.
Бронхофония
определяется.
Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая
полостирта
розового цвета, миндалины не увеличены. Живот
правильнойформы.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды
нерасширены.
Живот принимает участие в акте дыхания. При
поверхностнойпаль-
пации мягкий, имеется болезненность при пальпации в правойпод-
вздошно-паховой области.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова
влевой
подвздошной области на протяжении 15 см
пальпируетсясигмовидная
кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа;
онабезболезненна,
легко смещается, не урчит, перистальтика вялая. Вправой
подвздошной области пальпируется слепая кишка в
формегладкого
мягкоперистальтического, несколько расширенного
книзуцилиндра;
безболезненна, умеренно подвижна, урчит при
надавливании.Во-
сходящий и нисходящий отделы толстой кишки
пальпируютсясоответст-
венно в правом и левом фланках живота в виде
подвижныхумеренно
плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочнаякишка
опре-
деляется в пупочной области в виде поперечно
лежащего,дугообразно
изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; безболезненна,
легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше
пупкапрощупывается
большая кривизна желудка в виде гладкого,
мягкого,малоподвижного,
безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику
вобе
стороны от
него.
Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.
Границы по Курлову 10-9-7
см.
Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии:
верхнийпо-
люс — IX ребро; нижний полюс — Х
ребро.
Мочевыделительная система. Поясничная область безвыпячиваний
и
отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета.
Почкипропаль-
пировать не удалось; при поколачивании по пояснице
областьпочек
безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ И ЕГО
ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на боли в области сердца
колющегохарак-
тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся
применениемвало-
кордина, головокружения;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят отом,
что
у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она
дваждыпадала
в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом
медицинскоминституте
была выявлена ИБС, стенокардия;
на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что
матьбольной
страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
на основании данных объективного обследования:
смещениеверхушечного
толчка и левой границы сердца в V межреберье по
l.axillarisanterior,
расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст., -
можно поставить предварительный диагноз основногозаболевания:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с
ортостатическимсиндромом.
Для уточнения диагноза необходимо провести
дополнительныелаборатор-
ные и инструментальные исследования.
ПЛАН
ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализмочи.
Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной
клетки,рентгеногра-
фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическаяпроба,
компьютерная томография головного мозга.
Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга.
ДАННЫЕЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий от 23.01.97: эритроциты — 3,64*10
/л,
Hb — 115 г/л, лейкоциты — 5,2*10 /л, СОЭ — 13 мм/ч, ЦП — 0,96.
Гематокрит — 33,3%, тромбоциты — 234*10 /л, нейтрофилы — 56,2%,
эозинофилы — 3,8%, лимфоциты — 33,7%, моноциты —
5,3%.
Биохимический анализ крови от 23.01.97: АЛТ —
12ммоль/л;
АСТ — 21 ммоль/л; билирубин общий — 14,2
мкмоль/л;
сахар — 5,6 ммоль/л; альбумин — 46,4 г/л; глобулин — 23,9 г/л;
альбумино-глобулиновый коэффициент — 1,94; общий белок — 70,3
г/л;
холестерин — 6,12 ммоль/л; бета-липопротеиды — 38 ед.;щелочная
фосфатаза — 82 МЕ; фибриноген — 3,1 г/л; протромбин — 12%.
Анализ мочи от 23.01.97: уд.вес — 1016; реакция нейтральная;
белок — 0; глюкоза — 0; лейкоциты — 0-2 в поле
зрения.
ЭКГ от 24.01.97: Р — 0,11 с; R-R — 0,96 с; P-Q — 0,18с;
QRS — 0,08 с; QRST — 0,36 с. ЧСС = 61 уд/мин.
Синусовый ритм. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление
внутрипредсердного проведения. Местные
нарушениявнутрижелудочко-
вого проведения. Возможна гипертрофия левого
желудочка.Диффузные
нарушения процессов реполяризации смешанного характера.
ЭКГ от 28.01.97: ЧСС = 64 уд/мин; максимальная — 104 уд/мин.
Синусовый ритм. Предсердные экстрасистолы редкие,
одиночные,пар-
ные. Несколько комплексов предсердной тахикардии
(ЧСС=115уд/мин).
Желудочковые экстрасистолии редкие политопные
полиморфные,одиноч-
ные. Ишемического сегмента ST не выявлено.
ФЛГ от 23.01.97: грудная клетка без патологий.
Рентгенография шеи от 03.02.97: признаки остеохондроза ввиде
вы-
прямления физиологического лордоза, субхондрального
склерозазамы-
кательных пластинок шейных позвонков, снижение
высотымежпозвоноч-
ных дисков С5-6; С6-7, передних остеофитов шеи
С5-7.Нестабильности
дисков не выявлено.
Данные УЗДГ от 27.01.97: множественное
атеросклеротическоепораже-
ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50%
левойвнутренней
сонной артерии), недостаточность кровообращения
ввертебробазиляр-
ном бассейне за счет экстра- и интракраниального
пораженияпозво-
ночной артерии (больше левой) и основной артерии.
Данные компьютерной томографии головного мозга от
10.02.97:картина
менингиомы бугорка турецкого седла справа.
Дисциркуляторнаяэнцефа-
лопатия. Аневризма ПВСА.
Консультация окулиста от 05.02.97: начальная
возрастнаякатаракта,
центральная и периферическая дегенерация сетчатки.
Консультация гинеколога от 01.02.97: опущение стеноквлагалища
II
степени. Цистоцеле. Необходимо наблюдение в ГИК.
Консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет местоменингиома
малого
крыла справа. Показано оперативное лечение.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на боли в области сердца
колющегохарак-
тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся
применениемвало-
кордина, головокружения;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят отом,
что
у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она
дваждыпадала
в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом
медицинскоминституте
была выявлена ИБС, стенокардия;
на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что
матьбольной
страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
на основании данных объективного обследования:
смещениеверхушечного
толчка и левой границы сердца в V межреберье по
l.axillarisanterior,
расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст.;
на основании данных лабораторных исследований: умереннаяанемия
(ана-
лиз крови общий от 23.01.97: эритроциты — 3,64*10 /л, Hb —
115 г/л,
гематокрит — 33,3%);
на основании данных инструментальных исследований:
на ЭКГ от 24.01.97: Полугоризонтальное положение ЭОС.Замедление
внутрипредсердного проведения. Местные
нарушениявнутрижелудочко-
вого проведения;
данные УЗДГ от 27.01.97: множественное
атеросклеротическоепораже-
ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50%
левойвнутренней
сонной артерии), недостаточность кровообращения
ввертебробазиляр-
ном бассейне за счет экстра- и интракраниального
пораженияпозво-
ночной артерии (больше левой) и основной артерии.
данные компьютерной томографии головного мозга от
10.02.97:картина
менингиомы бугорка турецкого седла справа.
Дисциркуляторнаяэнцефа-
лопатия. Аневризма ПВСА;
на основании данных консультаций специалистов:
консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет местоменингиома
малого
крыла справа. Показано оперативное лечение, -
можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с
ортостатическимсиндромом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ортостатическую гипотонию следует дифференцировать
состеохондрозом,
1.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии
иостеохондроза:
Ортостатическая
гипотония Остеохондроз
Боли:
а)в сердце Тупые,
колющие или ноющие, в Не бывает
основном в области верхушки
неиррадиируют, появляются в
покое
или утром, после сна
б)в позвоночнике
Редко
Ноющие, в области
нарушения,
не ир-
радиируют
в)артралгии и
Бывают
Не бывает
миалгии
г)головные Тупые,
стягивающие, распирающие Тупые, распирающие
влобно-височной или лобно- в теменной
облас-
теменной
области от несколь- тидо нескольких
кихчасов до 2
суток
часов
Применение
анальгетиков
Эффективно
Эффективно
Тошнота, рвота
Бывает
Бывает
Изменение АД Резкое падение при
переходе Иногда
изгоризонтального положения повышение АД
ввертикальное
Головокружения
Часто
Редко
Обмороки
При переходе из горизонталь- Нет
ного
положения в вертикальное
Шумы
Систолический на верхушке
Нет
Изменения в ана-
лизе крови:
а)анемия
Бывает
Нет
б)лейкопения
Бывает
Нет
в)замедление СОЭ
Бывает
Нет
Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо,
низкий Без изменений
вольтаж
зубцов, синусовая бради-
кардия(реже
тахикардия); удлине-
ние
атриовентрикулярной и вну-
трижелудочковой
проводимости,
депрессия
сегмента S-T, уширение
зубца
Р, снижение или повышение
зубца
Т
2.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии
ижелезодефи-
цитной анемии:
Ортостатическая
гипотония Железодефицитная
анемия
Боли:
а)в сердце Тупые,
колющие или ноющие, в Колющие в обла-
основном в области
верхушки сти сердца
неиррадиируют, появляются в
покое
или утром, после сна
б)головные Тупые,
стягивающие, распирающие Не бывает
влобно-височной или лобно-
теменной области от несколь-
кихчасов до 2 суток
Применение
анальгетиков
Эффективно
-
Тошнота, рвота
Бывает
Бывает
Одышка
Нет
Бывает
Бледность кожных
покровов
Нет
Есть
Изменение АД Резкое падение при
переходе Иногда
изгоризонтального положения гипотония
ввертикальное
Головокружения
Часто
Бывают
Обмороки
При переходе из горизонталь- Бывают
ного
положения в вертикальное
Шумы
Систолический на верхушке
Систолический
на
всех точках
Изменения в ана-
лизе крови:
а)анемия
Бывает
Есть
б)лейкопения
Бывает
Нет
в)замедление СОЭ
Бывает
Нет
Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо,
низкий Изоэлектричность
вольтаж
зубцов, синусовая бради- или легкая нега-
кардия(реже
тахикардия); удлине- тивность зубца Т
ниеатриовентрикулярной и вну-
трижелудочковой
проводимости,
депрессия
сегмента S-T, уширение
зубца
Р, снижение или повышение
зубца
Т
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Четкий режим дня: ночной сон не менее 8 ч, утренняя
ипроизводст-
венная гимнастика, водные тонизирующие процедуры
послегимнастичес-
ких упражнений, систематическое чередование труда и отдыха
спешими
походами на небольшие расстояния, лыжных и
велосипедныхпрогулок,
плавания и спортивных игр, не требующих интенсивныхфизических
уси-
лий, сложной координации движений и напряженного внимания.
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание:
сувеличением
содержания в рационе белков животного происхождения,витаминов,
крепкий чай и кофе по утрам; диета с
пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых
углеводов,богатая
полиненасыщенными жирными кислотами,
антиатерогеннымивеществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря.
Фармакологическая терапия: седативные средства; присостояниях
тре-
воги и внутренней напряженности — транквилизаторы;растительные
и
биологические нейростимуляторы; при головных болях —
анальгетики.
Психотерапия.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Режим N 3. Диета N 10. Фармакологическая терапия:
Препарат
Цель
Rp.: Tab.
Sibazoni0,005
Транквилизатор
D.t.d.N.20
S. По 1таблетке 3 раза в
день.
#
Rp.: Sol. Analgini50% — 2
ml
Анальгетик
D.t.d.N.6 inamp.
S. По 2
млвнутримышечно.
#
Rp.:Tab.«Ferroplex»
N.40 Для
лечения анемии
D.S. По 2таблетки 3 раза
в день.
#
Rp.: Corvaloli
15ml
При болях в сердце
D.S. По 15-20капель 3
раза в день.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для жизни — благоприятный;
Для трудоспособности — неблагоприятный;
Для ввыздоровления — неблагоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первичная: физическая активность; пища,
богатаяполиненасыщенными
жирными кислотами, антиатерогенными веществами;
избегатьэмоциональ-
ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами
риска(ожирение,
сахарный диабет и др.);
умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г
всутки);
Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых
физическихна-
грузок, эмоционального напряжения, стрессов;
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание:
сувеличением
содержания в рационе белков животного происхождения,
витаминов,
крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых
углеводов,богатая
полиненасыщенными жирными кислотами,
антиатерогеннымивеществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря; проживание
вэкологи-
чески чистой местности, частые прогулки на свежем
воздухе,санатор-
но-курортное лечение. При болях в сердце применять
сердечныеглико-
зиды (валокордин).
ЭПИКРИЗ
Больная Мохнина Наталья Филипповна, 72 года, поступила в
больницу N 2 планово 22.01.97 с жалобами на
Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью,
разнойлокали-
зации (иногда половина головы, иногда вся голова),
которыепациентка
снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения.Боли
в
сердце колющего характера, иррадиирующие в левую
лопатку,возникно-
вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином.Боли
в
нижней части живота внезапные и непродолжительные.
Из анамнеза известно, что больная в течение 4 лет страдаетИБС и
ортостатической гитонией. За время пребывания в
лечебномучрежде-
нии были произведены следующие диагностические исследования:
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализмочи.
Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной
клетки,рентгеногра-
фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическаяпроба,
компьютерная томография головного мозга.
Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга. Было
выявлено:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с
ортостатическимсинд-
ромом. Проводилась
терапия:
фармакологическая — сибазон, ферроплекс;
внутримышечные инъекции анальгина;
В результате проведенного лечения самочувствие
больногоотме-
тилось улучшение.
Рекомендации: лечебная физкультура; избегать
тяжелыхфизических
нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета
спониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых
углеводов,богатая
полиненасыщенными жирными кислотами,
антиатерогеннымивеществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря;
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание:
сувеличением
содержания в рационе белков животного
происхождения,витаминов,
крепкий чай и кофе по утрам.
Проживание в экологически чистой местности, частые
прогулкина
свежем воздухе, санаторно-курортное лечение.
Периодическинаблю-
даться у кардиолога. При болях в сердце приниматьвалокордин.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Основное заболевание: церебральный атеросклероз;недостаточность
кровообращения вертебро-базилярного бассейна; менингиомаобласти
турецкого седла; инволютивная ортостатическая гипотония;дисцир-
куляторная энцефалопатия.
Осложнение: обморочные состояния.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения.
Подписькуратора: