Инфравезикальная обструкция: 1) механический компонент.
2) динамический - характеризуется повышением тонуса и спазмом гладко-мышечных волокон простаты, шейки мочевого пузыря и задней уретры.
Классификация. Клиническая классификация ДГПЖ подразделяет заболевание на три стадии: компенсации (I стадия), субкомпенсации (II стадия) и декомпенсации (III стадия). Они отражают постепенное нарушение сократительной функции детрузора по мере прогрессирования инфравезикальной обструкции
I стадия характеризуется компенсаторной гипертрофией детрузора, позволяющей преодолеть уретральное сопротивление и полностью опорожнить мочевой пузырь, поэтому функция верхних мочевых путей и почек не изменяется. Появляются слабовыраженные СНМП. В результате утолщения мышечных пучков при цистоскопии определяется трабекулярность стенки мочевого пузыря. Во II стадии, субкомпенсации, в процессе постоянной нагрузки на мышечный аппарат мочевого пузыря его сократительный ресурс постепенно истощается и гипертрофия детрузора сменяется гипотрофией. Силы его сокращения не хватает для полного опорожнения мочевого пузыря, и после каждого мочеиспускания в нем определяется нарастающее увеличение количества остаточной мочи (норма менее 50 мл). Наступает хроническая задержка мочеиспускания. При повышении внутрипузырного давления нарушается эвакуация мочи из почек, начинается расширение верхних мочевых путей, возникает ПМР. Функция почек снижается, развивается хроническая почечная недостаточность. Стенка мочевого пузыря истончается и выпячивается наружу между мышечными волокнами, образуя ложные дивертикулы. Постоянный застой мочи создает благоприятные условия для ее инфицирования и камнеобразования.
Без лечения в III стадии наступает декомпенсация детрузора, он истончается и окончательно теряет свои сократительные свойства. Возникает полная задержка мочеиспускания. Нарушение эвакуаторной функции и увеличение количества остаточной мочи (нередко до 1 л и более) приводит к перерастяжению не только детрузора, но и сфинктера мочевого пузыря. В результате моча выделяется из него непроизвольно по каплям, то есть возникает парадоксальная ишурия. Моча двигается по пути наименьшего сопротивления, заполняя верхние мочевые пути и приводя к развитию двустороннего гидроуретернефроза, обструктивной нефропатии и терминальной почечной недостаточности.
Симптоматика и клиническое течение. Расстройства мочеиспускания, дизурия или симптомы нижних мочевых путей (СНМП) возникают более чем у 50 % пациентов с ДГПЖ, однако не у всех
больных с СНМП имеется ДГПЖ. Не существует корреляции между жалобами больного, СНМП и размерами простаты.
СНМП при ДГПЖ делятся на две группы - обструктивные и ирритативные. Обструктивные симптомы связаны с инфравезикальной обструкцией. К ним относятся задержка перед началом мочеиспускания, тонкая и вялая струя мочи, затрудненное мочеиспускание, прерывистое и длительное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, задержка мочеиспускания и парадоксальная ишурия. Последняя возникает в результате гипотонии сфинктера мочевого пузыря при длительном его перерастяжении большим количеством остаточной мочи. Таким образом, на фоне хронической задержки мочи происходит ее недержание, в этом и заключается парадоксальность ситуации. Ирритативные симптомы (раздражения) возникают в результате нарушения функции нейромышечного аппарата мочевого пузыря и проявляются в виде императивных (неудержимых) позывов к мочеиспусканию, поллакиурии, ноктурии (более одного мочеиспускания за ночь), учащенного и болезненного мочеиспускания, болей и чувства тяжести над лоном.
Большее клиническое значение имеет направление роста простаты. При внутрипузырном характере роста обструктивные симптомы появляются рано, так как ДГПЖ даже небольших размеров может быстро перекрыть отток мочи из мочевого пузыря. В этих случаях наименее благоприятен интратригональный рост (в сторону мочепузырного треугольника Льето), который приводит к сдавливанию устьев мочеточников и нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей. Подпузырный рост (по направлениию к прямой кишке), наоборот, долго может протекать без СНМП, пока ДГПЖ не достигнет значительных размеров.
Частое и опасное осложнение ДГПЖ - острая задержка мочеиспускания, которая может возникнуть в любой стадии заболевания. Она связана с отеком простаты вследствие нарушения кровообращения в малом тазу на фоне приема алкоголя, переохлаждения или нарушения функции кишечника (запоров). Этим больным требуется неотложная помощь в виде катетеризации, пункции мочевого пузыря, троакарной или открытой эпицистостомии. Основной фактор риска воспалительных осложнений - нарушение адекватного опорожнения мочевого пузыря. Присоединение инфекции у ослабленных больных может привести к циститу, восходящему пиелонефриту и даже уросепсису. Значительно реже встречаются уретрит и эпидидимит.
Еще одно частое осложнение ДГПЖ - микро- и макрогематурия. Она возникает при повышении венозного давления в сосудах малого таза из варикозно расширенных вен шейки мочевого пузыря и может приводить к его тампонаде сгустками крови.
К другим осложнениям заболевания относятся острая задержка мочеиспускания, камни, дивертикулы мочевого пузыря, хронический цистит, пиелонефрит, гидроуретеронефроз и хроническая почечная недостаточность.
Лечение.
Динамическое наблюдение показано только пациентам со слабовыраженными СНМП, которые мало влияют на качество их жизни. Оно допустимо при ПСА (онкомаркер) < 1,5 нг/мл и объеме предстательной железы менее 30 см3..
Переход от динамического наблюдения к медикаментозному лечению ДГПЖ обоснован при ПСА > 1,5 нг/мл и объеме предстательной железы более 30 см3 даже при отсутствии других факторов прогрессирования заболевания. Лекарственная терапия должна быть направлена на все компоненты инфравезикальной обструкции: уменьшение размеров предстательной железы (статический компонент обструкции); расслабление гладкомышечных элементов, ее капсулы, шейки мочевого пузыря и задней уретры (динамический компонент); устранение ишемии детрузора (трофический) и снятие отека простаты (воспалительный компонент).
Препараты
1) α-адреноблокаторы (α-АБ): селективные (α1) - празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин и др.; суперселективные (α1А) - тамсулозин;
2) ингибиторы 5-α-редуктазы: синтетические - финастерид, дутастерид; растительные - экстракты Serenoa repens, Pygeum africanum и др.;
3) тканевые препараты - простаты экстракт (раверон, простатилен);
4) полиеновые антибиотики - леворин, ипертрофан;
5) гормоны: аналоги лютеинезирующего рилизинг-гормона - гозерелин (золадекс), бусерелин; антиандрогены - флутамид, бикалутамид (касодекс), ципротерон (андрокур); гестагены - депостат; андрогены, эстрогены, антиэстрогены, ингибиторы ароматазы, антагонисты пролактина;
6) фитопрепараты - экстракты пальмы сабал, уртирон, масло семян тыквы и др.;
7) гомеопатические средства - афала.
Среди большого арсенала лекарственных препаратов только α1-адреноблокаторы и ингибиторы 5-α-редуктазы являются основными средствами медикаментозного лечения ДГПЖ. Применение α-адреноблокаторов приводит к расслаблению гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря и простаты, устранению гипоксии и улучшению энергетического метаболизма в детрузоре. Они представляют собой препараты первой линии лечения больных ДГПЖ при наличии СНМП, так как: 1) обеспечивают быстрое симптоматическое улучшение уже на 1-2-й неделе лечения независимо от размеров простаты; 2) эффективны в отношении обструктивных и ирритативных симптомов; 3) не влияют на уровень ПСА; 4) удобны в применении (прием 1 или 2 раза в сутки). Желаемого результата при использовании всех α-адреноблокаторов, за исключением тамсулозина, можно добиться за счет увеличения дозы и кратности приема препарата.
В клинической практике используют селективные α-адреноблокаторы (теразозин, доксазозин, альфузозин и др.) и суперселективные α1А-адренобло-каторы (тамсулозин). Все селективные α-адреноблокаторы имеют примерно одинаковую клиническую эффективность и частоту побочных реакций (10-16 %) в виде недомогания, слабости, головокружения, головной боли, ортостатической гипотензии (2-5 %), тахикардии и тахиаритмии. Наименьшими побочными явлениями обладает тамсулозин.
Малоинвазивные методы лечения:
- установка постоянных, временных (съемных) или рассасывающихся стентов (эндопротезов)
- термальные методы - используются при абсолютных противопоказаниях к хирургическим вмешательствам (трансректальная (40-42 °C) и трансуретральная гипертермия (40-45 °C), трансуретральная термотерапия (45-70 °C), термодеструкция или термоаблация (70-82 °C)).
Хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению ДГПЖ являются:
отсутствие эффекта от длительной медикаментозной терапии с нарастанием обструктивных и ирритативных симптомов, отрицательно влияющих на повседневную активность пациента;
увеличение количества остаточной мочи (более 100 мл);
повторяющиеся острые задержки мочеиспускания;
рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей;
камни мочевого пузыря;
неоднократная макрогематурия, рефрактерная к терапии ингибиторами 5-а-редуктазы;
гидроуретеронефроз и хроническая почечная недостаточность.
Выделяют паллиативные и радикальный методы оперативного лечения ДГПЖ.
При паллиативных методах предстательная железа не удаляется (эпицистостомия - троакарная или открытая) или удаляется только ее часть (ТУР предстательной железы и ее модификации - электроинцизия, электровапоризация, роторезекция и лазерная вапоризация).
Радикальный метод - аденомэктомия (простатэктомия), которая может быть выполнена как эндоскопически (трансуретрально), так и открытым способом (чреспузырным или позадилонным доступом).
Прогноз благоприятный при правильно выбранном и своевременном лечении. В редких случаях после аденомэктомии может возникнуть рецидив заболевания, который обусловлен неполным удалением гиперплазированной ткани. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный и связан с прогрессированием заболевания, развитием гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита и терминальной хронической почечной недостаточности.