ГОУ ВПО НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Минздрава России
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Реферат на тему
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Выполнила:
Студентка лечебного факультета 452 гр.
Труфанова Н.О.
Н.Новгород
2016г.
План
1. Спонтанный пневмоторакс
1.1. Определение
1.2. Классификация
1.3. Этиология
1.4. Диагностика
1.5. Лечение
2. Легочное кровотечение
2.1. Определение
2.2. Классификация
2.3. Этиология
2.4. Диагностика
2.5. Лечение
3. Список литературы
1. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Спонтанный пневмоторакс (СП) – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями.
1.2. КЛАССИФИКАЦИЯ
| По этиологии: 1. Первичный – это пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов. 2. Вторичный – пневмоторакс, возникающий на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии. | Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких |
| Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких | |
| Вызванный болезнью дыхательных путей (см. табл. 2) | |
| Вызванный интерстициальной болезнью легких (см. табл. 2) | |
| Вызванный системным заболеванием (см. табл. 2) | |
| Вызванный отрывом плевральной спайки | |
| Катамениальный (рецидивирующий СП, связанный с месячными и возникающий в течение суток до их начала или в последующие 72 часа) | |
| При РДСВ у больных на ИВЛ | |
| По кратности образования: | Первичный |
| Рецидивный | |
| По механизму: | Закрытый |
| Клапанный | |
| По степени коллапса легкого: | Верхушечный (до 1/6 объема - полоска воздуха, располагающаяся в куполе плевральной полости выше ключицы) |
| Малый (до 1/3 объёма - полоска воздуха не более 2 см паракостально) | |
| Средний (до ½ объема - полоска воздуха 2-4 см паракостально) | |
| Большой (свыше ½ объема - полоска воздуха более 4 см паракостально) | |
| Тотальный (легкое полностью коллабировано) | |
| Отграниченный (при спаечном процессе в плевральной полости) | |
| По стороне | Односторонний (правосторонний, левосторонний) |
| Двусторонний | |
| Пневмоторакс единственного легкого | |
| По осложнениям: | Неосложненный |
| Напряженный | |
| Дыхательная недостаточность | |
| Эмфизема мягких тканей | |
| Пневмомедиастинум | |
| Гемопневмоторакс | |
| Гидропневмоторакс | |
| Пиопневмоторакс | |
| Ригидный |
1.3. ЭТИОЛОГИЯ
| Заболевания дыхательных путей |
| - Хроническая обструктивная болезнь легких - Бронхиальная астма - Муковисцидоз |
| Интерстициальные заболевания легких |
| - Эмфизема легких: буллезная, диффузная, комбинированная - Саркоидоз органов дыхания - Идиопатический фиброзирующий альвеолит - Гистиоцитоз X - Лимфангиолейомиоматоз - Пневмокониозы |
| Инфекционные заболевания легких |
| - Пневмоцистная пневмония у больных СПИДом - Паразитарные заболевания - Грибковые инфекции |
| Болезни соединительной ткани (коллагенозы) |
| - Ревматоидный артрит - Анкилозирующий спондилит - Полимиозит/дерматомиозит - Системная склеродермия - Синдром Mарфана - Синдром Элерса-Данлоса |
1.4. ДИАГНОСТИКА
Диагностика СП основывается на клинических проявлениях заболевания, данных объективного и рентгенологического обследования.
В клинической картине основное место занимают: боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирующая в плечо, одышка, сухой кашель.
Редкие жалобы - обычно появляются при осложненных формах СП. Изменение тембра голоса, затруднение при глотании, увеличение в размерах шеи, грудной клетки возникают при пневмомедиастинуме и подкожной эмфиземе. При гемопневмотораксе на первый план выходят проявления острой кровопотери: слабость, головокружение, ортостатический коллапс. Сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца (аритмия) характерны для напряженного пневмоторакса. Поздние осложнения пневмоторакса (плеврит, эмпиема) приводят к появлению у больного симптомов интоксикации и лихорадки.
При вторичном СП, даже если он небольшого объема, имеется более выраженная клиническая симптоматика, в отличие от первичного СП.
При объективном осмотре определяется отставание в дыхании половины грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанический тон при перкуссии, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса.
При напряженном пневмотораксе клинические проявления более выражены.
Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса. В сомнительных случаях необходимо выполнить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции.
Основными рентгенологическими симптомами СП являются:
· отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса;
· визуализация очерченного края коллабированного легкого;
При выраженном коллапсе легкого могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы:
· тень коллабированного легкого;
· симптом глубоких борозд (у лежащих больных);
· смещение средостения;
· изменение положения диафрагмы.
При оценке рентгенограмм необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило, имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса.
Важной задачей рентгенологического исследования является оценка состояния паренхимы легкого, как пораженного, так и противоположного легкого.
При оценке рентгенограмм пневмоторакс следует дифференцировать с гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную.
Перед дренированием плевральной полости необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях или полипозиционную рентгеноскопию для определения оптимальной точки дренирования.
СКТ грудной клетки играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. СКТ должна быть выполнена после дренирования плевральной полости и максимально возможного расправления легкого. При спиральной компьютерной томографии оценивают следующие признаки: наличие или отсутствие изменений в легочной паренхиме, таких как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; односторонние или двусторонние буллезные изменения; диффузная эмфизема.
Показатели лабораторных исследований в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса, как правило, не изменены.
1.5. ЛЕЧЕНИЕ
Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы торакальные хирургические стационары, а при невозможности - в экстренные хирургические.
Цели лечения спонтанного пневмоторакса:
· расправление легкого;
· прекращение поступления воздуха в плевральную полость;
· предотвращение рецидивов заболевания;
Основополагающими моментами для определения хирургической тактики при пневмотораксе являются: наличие дыхательных и, даже в большей степени, гемодинамических расстройств, кратность образования, степень коллапса легкого и этиология пневмоторакса. Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами, лучше всего – спиральной компьютерной томографией (СКТ), уточнить характер изменений легочной паренхимы.
Экстренная хирургическая помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть направлена, прежде всего, на декомпрессию плевральной полости и предотвращение нарушений дыхания и кровообращения, и лишь затем, на выполнение радикальной операции.
Напряженный пневмоторакс возникает в случаях, когда дефект в легком функционирует как клапан, при этом рост внутриплеврального давления приводит к тотальному спадению легкого, прогрессирующему уменьшению альвеолярной вентиляции на пораженной стороне, а затем и на здоровой, выраженному шунтированию кровотока, а также к смещению средостения в здоровую сторону, приводящему к уменьшению ударного объема кровообращения вплоть до экстраперикардиальной тампонады сердца.
Методы лечения спонтанного пневмоторакса:
· консервативный - динамическое наблюдение;
· плевральная пункция;
· дренирование плевральной полости;
· химический плевродез через плевральный дренаж;
· оперативное вмешательство.
1. Динамическое наблюдение
Консервативное лечение подразумевает клинический и рентгенологический мониторинг, в сочетании с лечебно-охранительным режимом, обезболиванием, кислородотерапией и, по показаниям, профилактической антибактериальной терапией.
Наблюдение, как метод выбора, рекомендуется при малом ненапряженном первичном СП, протекающим без дыхательной недостаточности.
При малом апикальном или отграниченном пневмотораксе риск плевральной пункции превышает ее лечебную ценность. Воздух из плевральной полости резорбируется со скоростью около 1,25% объема гемиторакса за 24 часа, а ингаляции кислорода увеличивают скорость резорбции воздуха из плевральной полости в 4 раза.
2. Плевральная пункция
Показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ. Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет-катетера. Типичным местом для пункции является II межреберье по средне-ключичной линии или III – IV межреберье по средней подмышечной линии, однако, точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха. Важно помнить, что в случае неэффективности первой пункции, повторные попытки аспирации бывают успешны не более чем в одной трети случаев.
Если плевральная пункция не имела успеха, рекомендуется дренирование плевральной полости.
3. Дренирование плевральной полости
Дренирование плевральной полости показано при неэффективности плевральной пункции; при большом СП, при вторичном СП, у больных с дыхательной недостаточностью, и у пациентов старше 50 лет.
Дренаж должен быть установлен в точке, выбранной по результатам рентгенологического исследования. При отсутствии спаечного процесса дренирование производится в 3 - 4 межреберье по средней подмышечной линии или во 2 межреберье по среднеключичной линии.
Наиболее распространенными способами дренирования плевральной полости при пневмотораксе являются стилетный и троакарный. Также можно установить дренаж по проводнику (методика Сельдингера) или с помощью зажима. Процедура дренирования плевральной полости производится в асептических условиях в перевязочном кабинете или операционной.
Дренаж вводят на глубину 2 – 3 см от последнего отверстия (слишком глубокое введение трубки не позволит ей адекватно функционировать, а расположение отверстий в мягких тканях может привести к развитию тканевой эмфиземы) и надежно фиксируют кожными швами. Сразу после дренирования дренаж опускают на дно банки с антисептическим раствором (дренирование по Бюлау) и в последующем подключают к плевроаспиратору. Плевральную полость ведут на активной аспирации с индивидуальным подбором разрежения до прекращения сброса воздуха. Следует учитывать, что при длительном коллапсе легкого до госпитализации увеличивается риск развития реперфузионного отека легкого после его расправления.
Хирургическое лечение
Легочный этап операции.
Операцией выбора является резекция измененного участка легкого (краевая, клиновидная), которая выполняется с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов, обеспечивающих формирование надежного герметичного механического шва.
В ряде случаев возможно выполнение следующих вмешательств:
1. Электрокоагуляция блебов
2. Вскрытие и ушивание булл
3. Пликация булл без вскрытия
4. Анатомическая резекция легкого
При блебах можно выполнить электрокоагуляцию, ушить дефект легкого или произвести резекцию легкого в пределах здоровой ткани. Электрокоагуляция блеба – наиболее простая и, при тщательном соблюдении методики, надежная операция. Прежде чем коагулировать поверхность блеба, необходимо тщательно коагулировать его основание. После коагуляции подлежащей легочной ткани приступают к коагуляции самого блеба, при этом следует стремиться к тому, чтобы стенка блеба «приваривалась» к подлежащей легочной ткани, пользуясь для этого бесконтактным режимом коагуляции. Шов необходимо наложить на 0,5 см ниже основания блеба и перевязать легочную ткань с обеих сторон, после чего блеб можно коагулировать или отсечь.
При буллах следует выполнять эндоскопическое прошивание подлежащей паренхимы или резекцию легкого при помощи эндостеплера. Коагуляцию булл применять нельзя. При разрыве единичной буллы размером не более 3 см можно прошить несущую буллу легочную ткань ручным швом или аппаратом EndoStitch. При наличии множественных булл или блебов, локализованных в одной доле легкого, при разрыве единичных гигантских булл следует выполнить атипичную резекцию легкого в пределах здоровой ткани при помощи эндоскопического сшивающего аппарата. Чаще при буллах приходится выполнять краевую резекцию, реже – клиновидную. При клиновидной резекции 1-го и 2-го сегментов необходимо максимально мобилизовать междолевую борозду и выполнить резекцию последовательным наложением сшивающего аппарата от корня к периферии легкого по границе здоровых тканей.
Эндоскопическая анатомическая резекция легкого технически сложна и требует большого количества дорогостоящих расходных материалов. Видеоассистированная лобэктомия из мини-доступа лишена этих недостатков, а течение послеоперационного периода не отличается от такового при эндоскопической лобэктомии.
Методика заключается в следующем. Оптическую систему вводят в 7-8 межреберье по передней подмышечной линии и производят тщательную визуальную ревизию легкого. Следующий торакопорт устанавливают в 8-9 межреберье по задней подмышечной линии. Производят выделение доли из спаек и разрушают легочную связку. Затем определяют межреберье, наиболее удобное для манипуляций на корне доли, и по нему выполняют мини-торакотомию длиной 4-5 см, через которую проводят стандартные хирургические инструменты – ножницы, легочный зажим и диссекторы. Пересечение сосудов осуществляют с помощью аппарата УДО-38, с обязательной дополнительной перевязкой центральной культи сосуда.
Бронх тщательно выделяют из окружающей клетчатки и лимфоузлов, затем прошивают аппаратом УДО-38 и пересекают.
Особые технические сложности представляет собой пневмоторакс, вызванный диффузной эмфиземой легкого. Попытки простого ушивания разрыва эмфизематозной легочной ткани, как правило, бесперспективны, так как каждый шов становится новым и весьма сильным источником поступления воздуха. В связи с этим следует отдавать предпочтение современным сшивающим аппаратам, использующим кассеты с прокладками – например, Duet TRS, либо накладывать швы на прокладках. В качестве прокладки могут быть использованы как синтетические материалы, например, Gore-Tex, так и свободные лоскуты биологических тканей, например, лоскут плевры. Хорошие результаты дает укрепление шва аппликацией пластины Tahocomb или клеем BioGlue.
ГОУ ВПО НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Минздрава России
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Реферат на тему
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Выполнила:
Студентка лечебного факультета 452 гр.
Труфанова Н.О.
Н.Новгород
2016г.
План
1. Спонтанный пневмоторакс
1.1. Определение
1.2. Классификация
1.3. Этиология
1.4. Диагностика
1.5. Лечение
2. Легочное кровотечение
2.1. Определение
2.2. Классификация
2.3. Этиология
2.4. Диагностика
2.5. Лечение
3. Список литературы
1. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Спонтанный пневмоторакс (СП) – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями.
1.2. КЛАССИФИКАЦИЯ
| По этиологии: 1. Первичный – это пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов. 2. Вторичный – пневмоторакс, возникающий на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии. | Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких |
| Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких | |
| Вызванный болезнью дыхательных путей (см. табл. 2) | |
| Вызванный интерстициальной болезнью легких (см. табл. 2) | |
| Вызванный системным заболеванием (см. табл. 2) | |
| Вызванный отрывом плевральной спайки | |
| Катамениальный (рецидивирующий СП, связанный с месячными и возникающий в течение суток до их начала или в последующие 72 часа) | |
| При РДСВ у больных на ИВЛ | |
| По кратности образования: | Первичный |
| Рецидивный | |
| По механизму: | Закрытый |
| Клапанный | |
| По степени коллапса легкого: | Верхушечный (до 1/6 объема - полоска воздуха, располагающаяся в куполе плевральной полости выше ключицы) |
| Малый (до 1/3 объёма - полоска воздуха не более 2 см паракостально) | |
| Средний (до ½ объема - полоска воздуха 2-4 см паракостально) | |
| Большой (свыше ½ объема - полоска воздуха более 4 см паракостально) | |
| Тотальный (легкое полностью коллабировано) | |
| Отграниченный (при спаечном процессе в плевральной полости) | |
| По стороне | Односторонний (правосторонний, левосторонний) |
| Двусторонний | |
| Пневмоторакс единственного легкого | |
| По осложнениям: | Неосложненный |
| Напряженный | |
| Дыхательная недостаточность | |
| Эмфизема мягких тканей | |
| Пневмомедиастинум | |
| Гемопневмоторакс | |
| Гидропневмоторакс | |
| Пиопневмоторакс | |
| Ригидный |
1.3. ЭТИОЛОГИЯ
| Заболевания дыхательных путей |
| - Хроническая обструктивная болезнь легких - Бронхиальная астма - Муковисцидоз |
| Интерстициальные заболевания легких |
| - Эмфизема легких: буллезная, диффузная, комбинированная - Саркоидоз органов дыхания - Идиопатический фиброзирующий альвеолит - Гистиоцитоз X - Лимфангиолейомиоматоз - Пневмокониозы |
| Инфекционные заболевания легких |
| - Пневмоцистная пневмония у больных СПИДом - Паразитарные заболевания - Грибковые инфекции |
| Болезни соединительной ткани (коллагенозы) |
| - Ревматоидный артрит - Анкилозирующий спондилит - Полимиозит/дерматомиозит - Системная склеродермия - Синдром Mарфана - Синдром Элерса-Данлоса |
1.4. ДИАГНОСТИКА
Диагностика СП основывается на клинических проявлениях заболевания, данных объективного и рентгенологического обследования.
В клинической картине основное место занимают: боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирующая в плечо, одышка, сухой кашель.
Редкие жалобы - обычно появляются при осложненных формах СП. Изменение тембра голоса, затруднение при глотании, увеличение в размерах шеи, грудной клетки возникают при пневмомедиастинуме и подкожной эмфиземе. При гемопневмотораксе на первый план выходят проявления острой кровопотери: слабость, головокружение, ортостатический коллапс. Сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца (аритмия) характерны для напряженного пневмоторакса. Поздние осложнения пневмоторакса (плеврит, эмпиема) приводят к появлению у больного симптомов интоксикации и лихорадки.
При вторичном СП, даже если он небольшого объема, имеется более выраженная клиническая симптоматика, в отличие от первичного СП.
При объективном осмотре определяется отставание в дыхании половины грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанический тон при перкуссии, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса.
При напряженном пневмотораксе клинические проявления более выражены.
Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса. В сомнительных случаях необходимо выполнить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции.
Основными рентгенологическими симптомами СП являются:
· отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса;
· визуализация очерченного края коллабированного легкого;
При выраженном коллапсе легкого могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы:
· тень коллабированного легкого;
· симптом глубоких борозд (у лежащих больных);
· смещение средостения;
· изменение положения диафрагмы.
При оценке рентгенограмм необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило, имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса.
Важной задачей рентгенологического исследования является оценка состояния паренхимы легкого, как пораженного, так и противоположного легкого.
При оценке рентгенограмм пневмоторакс следует дифференцировать с гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную.
Перед дренированием плевральной полости необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях или полипозиционную рентгеноскопию для определения оптимальной точки дренирования.
СКТ грудной клетки играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. СКТ должна быть выполнена после дренирования плевральной полости и максимально возможного расправления легкого. При спиральной компьютерной томографии оценивают следующие признаки: наличие или отсутствие изменений в легочной паренхиме, таких как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; односторонние или двусторонние буллезные изменения; диффузная эмфизема.
Показатели лабораторных исследований в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса, как правило, не изменены.
1.5. ЛЕЧЕНИЕ
Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы торакальные хирургические стационары, а при невозможности - в экстренные хирургические.
Цели лечения спонтанного пневмоторакса:
· расправление легкого;
· прекращение поступления воздуха в плевральную полость;
· предотвращение рецидивов заболевания;
Основополагающими моментами для определения хирургической тактики при пневмотораксе являются: наличие дыхательных и, даже в большей степени, гемодинамических расстройств, кратность образования, степень коллапса легкого и этиология пневмоторакса. Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами, лучше всего – спиральной компьютерной томографией (СКТ), уточнить характер изменений легочной паренхимы.
Экстренная хирургическая помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть направлена, прежде всего, на декомпрессию плевральной полости и предотвращение нарушений дыхания и кровообращения, и лишь затем, на выполнение радикальной операции.
Напряженный пневмоторакс возникает в случаях, когда дефект в легком функционирует как клапан, при этом рост внутриплеврального давления приводит к тотальному спадению легкого, прогрессирующему уменьшению альвеолярной вентиляции на пораженной стороне, а затем и на здоровой, выраженному шунтированию кровотока, а также к смещению средостения в здоровую сторону, приводящему к уменьшению ударного объема кровообращения вплоть до экстраперикардиальной тампонады сердца.
Методы лечения спонтанного пневмоторакса:
· консервативный - динамическое наблюдение;
· плевральная пункция;
· дренирование плевральной полости;
· химический плевродез через плевральный дренаж;
· оперативное вмешательство.
1. Динамическое наблюдение
Консервативное лечение подразумевает клинический и рентгенологический мониторинг, в сочетании с лечебно-охранительным режимом, обезболиванием, кислородотерапией и, по показаниям, профилактической антибактериальной терапией.
Наблюдение, как метод выбора, рекомендуется при малом ненапряженном первичном СП, протекающим без дыхательной недостаточности.
При малом апикальном или отграниченном пневмотораксе риск плевральной пункции превышает ее лечебную ценность. Воздух из плевральной полости резорбируется со скоростью около 1,25% объема гемиторакса за 24 часа, а ингаляции кислорода увеличивают скорость резорбции воздуха из плевральной полости в 4 раза.
2. Плевральная пункция
Показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ. Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет-катетера. Типичным местом для пункции является II межреберье по средне-ключичной линии или III – IV межреберье по средней подмышечной линии, однако, точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха. Важно помнить, что в случае неэффективности первой пункции, повторные попытки аспирации бывают успешны не более чем в одной трети случаев.
Если плевральная пункция не имела успеха, рекомендуется дренирование плевральной полости.
3. Дренирование плевральной полости
Дренирование плевральной полости показано при неэффективности плевральной пункции; при большом СП, при вторичном СП, у больных с дыхательной недостаточностью, и у пациентов старше 50 лет.
Дренаж должен быть установлен в точке, выбранной по результатам рентгенологического исследования. При отсутствии спаечного процесса дренирование производится в 3 - 4 межреберье по средней подмышечной линии или во 2 межреберье по среднеключичной линии.
Наиболее распространенными способами дренирования плевральной полости при пневмотораксе являются стилетный и троакарный. Также можно установить дренаж по проводнику (методика Сельдингера) или с помощью зажима. Процедура дренирования плевральной полости производится в асептических условиях в перевязочном кабинете или операционной.
Дренаж вводят на глубину 2 – 3 см от последнего отверстия (слишком глубокое введение трубки не позволит ей адекватно функционировать, а расположение отверстий в мягких тканях может привести к развитию тканевой эмфиземы) и надежно фиксируют кожными швами. Сразу после дренирования дренаж опускают на дно банки с антисептическим раствором (дренирование по Бюлау) и в последующем подключают к плевроаспиратору. Плевральную полость ведут на активной аспирации с индивидуальным подбором разрежения до прекращения сброса воздуха. Следует учитывать, что при длительном коллапсе легкого до госпитализации увеличивается риск развития реперфузионного отека легкого после его расправления.
Диагностическая торакоскопия (ДТ), выполняемая в процессе дренирования.
При невозможности выполнить СКТ в срочном порядке, для выявления причины пневмоторакса и определения дальнейшей тактики можно выполнить диагностическую торакоскопию в процессе дренирования. Следует учитывать, что ДТ не дает полной возможности выявить внутрилегочные изменения.
Операция проводится под местной анестезией на стороне пневмоторакса, в положении больного лежа на здоровом боку. Место для установки торакопорта выбирают по результатам рентгенологического исследования. У больных с полным коллапсом легкого торакопорт устанавливают в IV или V межреберье по средней подмышечной линии.
Последовательно производят ревизию плевральной полости (наличие экссудата, крови, спаек), осматривают легкое (блебы, буллы, фиброз, инфильтративные, очаговые изменения), у женщин прицельно оценивают диафрагму (рубцы, сквозные дефекты, пигментные пятна). Макроскопические изменения в легочной паренхиме и плевральной полости, выявленные при ДТ, целесообразно оценивать по классификации Vanderschuren R. (1981) и Boutin C. (1991).