6.1 Клиническая диагностикапроводится по общепринятому принципу диагностики острых отравлений, тем не менее, имеются определенные особенности, связанные с известной спецификой токсикантов, употребляемых часто вне дома, в точках общепита, общественных местах и пр. При этом, в большей части случаев отсутствуют родственники или знакомые, которые могут прояснить ситуацию. Поэтому такие сведения анамнеза заболевания, как наименование токсичного вещества, доза, время употребления, имеющие место соматические болезни, травмы, остаются за пределами доступной информации. Исключение составляют случаи, пострадавший может сообщить о принятом с целью опьянения (или по другой причине) веществе или предоставить остатки выпитой жидкости, а также описать органолептические свойства вещества (сладковатый вкус и приятный ароматичаский запах ЭГ). Сам процесс клинической диагностики основывается на оценке наличия (или отсутствия) характерных для этих отравлений симптомов и синдромов, в частности: несоответствие жалоб и клинической картине дозе принятого вещества, стадийность течения отравления. В клинической картине ведущим специфическим является нарушение сознания с оценкой глубины его расстройства, признаки токсической энцефалопатии, симптомы острого гастрита и «острого живота». В последующем – развитие специфических осложнений со стороны органа зрения (метанол) и почек (этиленгликоль). Основные клинические диагностические признаки описаны в предыдущем разделе. Однако, решающим является химико-токсикологическое исследование.
Лабораторная диагностика
6.2.1 Химико-токсикологическое определение метанола, этиленгликоля, эфиров этиленгликоля
Для качественного и количественного определения метанола в биосредах организма (кровь, моча) бесспорным преимуществом обладает методика газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ) с использованием пламенно-ионизационного детектора или детектора по теплопроводности алкилнитритным методом. Чувствительность метода достаточно высока и составляет 0,005 ‰.
Преимуществом ГЖХ является специфичность исследования, позволяющая попутно с основным исследованием выявить в биологических жидкостях ряд веществ, характеризующихся наркотическим действием (алифатические спирты (С1-С5), кетоны, промышленные хлор- и фторорганические производные, алифатические и ароматические углеводороды, гликоли и сложные эфиры).
Токсикометрические данные:по данным литературыв норме в крови может присутствовать 0,0001 г/л, моче - 0,003 г/л метанола. Токсическая концентрация в крови – 1,00-2,00 г/л, летальная в крови – 2,00 г/л, при этом у разных авторов верхняя граница летальной концентрации доходила до 8 – 9 г/л. Таким образом, вполне обоснованно можно расценивать концентрацию метанола в крови, превышающую 2,0 г/л, как летальную. Следует заметить, что при поздней госпитализации истинная (исходная) концентрация неизвестна.
По наблюдениям токсикологического центра НИИ СП им. Н.В.Склифосовского у больных с благоприятным исходом отравления концентрация метанола в крови составляла 1,21±0,61 г/л, а у умерших - 3,30±0,66 г/л (Р<0,05).
Муравьиную кислоту можно определять тем же методом ГЖХ с детектором по теплопроводности, но с использованием иных колонок и селективных сорбентов. В клинической практике центра отравлений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского муравьиная кислота анализировалась качественно в виде эфирного экстракта и постоянно обнаруживалась в крови пострадавших от отравлений метиловым спиртом.
Определение этиленгликоля проводится также методом ГЖХ хроматографии на колонках, заполненных селективным сорбентом для анализа спиртов.
Существующие фотометрические и спектрофотометрические методы определения этиленгликоля в крови и моче являются крайне неспецифическими. Этиленгликоль под действием йодной кислоты окисляется до формальдегида, который с фенилгидразином образует основание Шиффа. Избыток фенилгидразина окисляется избытком ферроцианида калия, при этом образуется интенсивно окрашенное соединение - формазан. Интенсивность окраски измеряют на ФЭК или СФ при длине волны 515 нм.
Помимо этих методов ЭГ и его эфиры можно определять методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии.
Методы ГЖХ, ГХ-МС доступны медицинским организациям Российской Федерации и безопасны для пациентов.
Токсикометрические данные: смертельная доза ЭГ - около 100 мл (без предварительного приема этанола). Токсическая концентрация в крови от 0,5 до 1,5 г/л, смертельная - 2,4 г/л, по некоторым данным границы смертельных концентрациях различны (до 0,5 г/л). Токсическая концентрация в крови - 500-1500 мкг/мл; летальная в крови - в среднем 2400 мкг/мл.
Следует иметь в виду, что параллельно с определением метанола и ЭГ необходимо исследовать кровь и мочу на наличие и уровень этанола, поскольку это поможет предположить реальную опасность отравления этими ядами, а также наличие других спиртов.
При положительном результате анализа исследование наличия и уровня метанола, ЭГ в крови необходимо проводить повторно до получения отрицательного результата. Это же относится и к исследованию уровня этанола, поскольку его концентрация в качестве антидота не должна быть ниже метанола и ЭГ.
6.2.2 Клинико-биохимические исследования
Лабораторная диагностика является основной в дифференциальной диагностике отравлений спиртами и помимо обычных клинических исследований включает в себя кратные измерения КОС, электролитов (К+, Na+, Ca2+), осмолярности плазмы и на основании этих показателей расчет анионного и осмолярного промежутков.
Рутинные исследования включают общий клинический анализ крови и мочи, определение гематокрита, мочевины, креатинина, креатинфосфокиназы (у больных, длительное время пребывающих в коматозном состоянии), билирубина, АЛТ и АСТ и др., относящиеся в системе стандартов стационарной медицинской помощи к категории услуг обязательного ассортимента
КОС и газы крови отражают наиболее значительные отклонения биохимических показателей в начальной стадии тяжелых отравлений.У отравленных метанолом, ЭГ и его эфирами закономерно развивался декомпенсированный метаболический ацидоз, в ряде случаев со сдвигом рН до критического уровня, значительным дефицитом оснований и выраженным снижением раСО2.Поскольку декомпенсированный метаболический ацидоз является патогномоничным симптомом для отравлений указанными спиртами, этот показатель часто используется при дифференциальной диагностике отравления неизвестными спиртами, т.н. «комы неясной этиологии». Его выявление при отсутствии других причин коматозного состояния всегда дает основание для проведения химико-токсикологического анализа на метанол, ТГФМ, ЭГ и его эфиры. Помимо этого, исследование КОС в динамике позволяет косвенно судить о прекращении токсикогенной стадии отравления, если показатели КОС устойчиво нормализовались, т.е процесс образования токсичных кислых метаболитов закончился.
Поскольку все токсичные спирты увеличивают осмолярность плазмы вследствие метаболического ацидоза целесообразно рассчитывают анионный промежуток (АП), который представляет собой разность между катионом Na+ и суммой основных анионов (Cl-, HCO-3). Нормальные значения АП не превышают 16 мэкв/л. Максимально выраженный АП наблюдается при отравлении кислотами, следовательно из спиртов в наибольшей степени его будут формировать этиленгликоль и метанол. Следует отметить, что иногда при метаболическом ацидозе АП не определяется. В основном это происходит при резком снижении HCO-3 и его компенсации гиперхлоремией. Таким образом, присутствие декомпенсированного метаболического ацидоза с резким снижением бикарбонатов плазмы резистентного к назначению соды, с высоким АП должно настораживать на возможность отравления метанолом или этиленгликолем. Для того, чтобы образовался АП, необходимо время, затрачиваемое на метаболизм этих спиртов. Поэтому метаболический ацидоз проявляется вначале заболевания, а АП формируется позже, в связи с чем кратные измерения электролитов плазмы и КОС становятся необходимым условием для правильной диагностики острых отравлений спиртами и адекватной их терапии.
В дополнение к АП существенный вклад в лабораторную диагностику отравлений вносят расчеты осмолярного промежутка (ОП). Значение ОП определяется разностью между измеренной осмолярностью плазмы и расчетной осмолярностью. Физиологические значения осмолярности плазмы варьируют от 280 до 300 мОсм/л. Физиологические значения ОП составляют 10 мОсм/л. При кетоацидозе значение промежутков увеличивается, поэтому необходимы измерения глюкозы и кетоновых тел. Быстрым способом является ацидотест, а также микроскопия осадка мочи, определяющая оксалаты.
К специфическим анализам следует отнести определение оксалатов в осадке мочи. Повышенное их содержание (например, «множественные») является косвенным подтверждением отравления ЭГ. Кристаллы оксалата кальция обнаруживаются и в моче отравленных целлозольвами, хотя с меньшим постоянством и в меньших количествах.
При клинических исследованиях крови у отравленных ЭГ и целлозольвами в 1 – 2 сутки интоксикации определяются неспецифические изменения – тенденция к эритроцитозу и повышение гематокрита (вследствие сгущения крови), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопенией, анэозинофилией. В дальнейшем изменения периферической крови наличием или отсутствием воспалительных осложнений.
В дальнейшем изменения периферической крови определяются характером осложнений и органных поражений. При исследовании мочи у отравленных ЭГ и целлозольвами (в 1-2 сутки) обнаруживаются сходные отклонения – снижение относительной плотности, протеинурия, лейкоцитурия и гематурия. Эти изменения более выражены у отравленных ЭГ и МЦ. У них также обнаруживается с большим постоянством цилиндрурия, причем в части случаев определяются не только гиалиновые, но и зернистые цилиндры.
В остальном клинико-биохимические исследования направлены на оценку тяжести отравления, наличия (или отсутствии) и уровень поражения органов выделения, гомеостаза, в особенности на фоне экстракорпоральных методов детоксикации.
6.2.3 Инструментальные методы исследования
Особое значение при отравлениях метанолом приобретает офтальмоскопическое исследование. Так, в ранние сроки интоксикации наблюдаются отек сетчатки и зрительного нерва, расширение вен, иногда мелкие кровоизлияния, в более поздние – бледность соска, сужение артерий, сужение полей зрения и скотома (признаки неврита зрительного нерва).
ЭКГ картина не обладает специфичностью, но на фоне резкой ацидемии и гипоксии у больных выявляется клиническая картина острого токсического миокардита с болями в области сердца, глухостью тонов и систолическим шумом над всей проекцией сердца. Электрокардиографически наблюдаются замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и выраженные ЭКГ-признаки гипоксии миокарда.
Рентгенологическое исследование грудной клетки являются обязательными, особенно больным с тяжелой формой отравления, а рентгеноконтрастные исследования черепа (Rg-графия, КТ, МРТ головы) имеют дифференциально-диагностическое значение. Ультразвуковое исследование почек, печени, поджелудочной железы не имеют диагностического значения, но помогают оценить тяжесть поражения этих органов, а в некоторых случаях могут дополнить диагностическую версию, в особенности, когда химико-токсикологическое исследование по тем или иным причинам не доступно.