Ф.И. О. – Салихова Фания Галимзяновна
Возраст – 74 года
Пол – женский
Семейное положение – замужем
Национальность – татарка
Место жительства – р.Б., Благовещенский район, д. Гумерово дом 19
Профессия – пенсионерка
Дата поступления в стационар – 15.04.2013, время 12:08
Жалобы больного:
Жалуется на судорожные припадки с потерей сознания. До припадка чувствует неприятные запахи, далее теряет сознание на 2-3 минуты. Больная отмечает постоянное головокружение и головную боль.
История настоящего заболевания:
Характер развития заболевания – медленно прогрессирующий. Припадки не зависят от положения тела, от времени суток, провоцируется громкими звуками, шумом. Получает периодическое стационарное лечение. Последнее стационарное лечение в ГКБ № 8 со слов пациентки оказалось неэффективным. До поступления в клинику делала МРТ, КТ головного мозга.
Общий анамнез:
Считает себя больной с 1993 г., когда впервые появились судорожные припадки, во время которых больная на несколько секунд теряла сознание, но не падала. На лице в этот момент мелькали судорожные подёргивания, взгляд устремлялся в одну точку, лицо бледнело. Во время приступа больная произносила несколько бессвязанных слов. После приступа больная продолжала свои занятия, не помня, что с ней произошло. Заболевание имело склонность к прогредиентному течению с постепенным нарастанием частоты и выраженности припадков. Если в первое время промежутки между ними длились несколько месяцев, то затем они сократились до 1 – 2 раз в месяц.
Наследственный анамнез: Отец умер от пневмонии в 85 лет, мать 86 лет кардиологическая больная. Братья – хронический гастрит.
Семейный анамнез: Замужем с 1958 года. Имеет шестерых детей. Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Живет вдвоем с мужем. Родилась в 1938 году в Благовещенском районе, в детстве часто болела ангиной, гриппом.. Возраст родителей больной при ее рождении: матери 23 года, отцу 24 года. Родилась в срок, вторым ребенком в семье. Ходить и говорить начала вовремя. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Из школьных предметов предпочитала математику.
Половая жизнь с 18 лет. Был один выкидыш. Менструальный цикл протекал безболезненно, менопауза наступила в 50 лет.
Образование среднее. Работала разнорабочей. Имела контакт с ядохимикатами. В настоящее время пенсионерка.
Общий статус:
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Рост 166 см, вес 57 кг.
Кожные покровы бледные, выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации нет. Влажность кожных покровов нормальная, тургор кожи и эластичность соответствует возрастным нормам.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, подчелюстные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не пальпируется.
Дыхание не затрудненное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Голос обычный. Грудная клетка коническая, симметричная.
Пульс симметричный, аритмичный, слабого напряжения и наполнения. Дефицита пульса нет. При пальпации артерии плотные. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. АД = 160/80 мм.рт. ст., ЧСС – 72 уд/мин.
Язык с налетом влажный. Живот овоидной формы, участвует в акте дыхания. Стул регулярный.
При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. При осмотре области мочевого пузыря над лобком выбухания нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Температура тела 36.6 С.
Неврологическое и психическое состояние:
Функции черепных нервов:
I пара - обонятельные нервы: обоняние сохранено, запахи узнает и различает.
II пара - зрительные нервы: отмечает снижение остроты как ближнего, так и дальнего зрения. Цветоразличение не нарушено. Выпадения полей зрения нет. Глазное дно не осматривалось.
III, IV, VI пара - глазодвигательные, блоковидные, отводящие нервы: глазные щели симметричные с обеих сторон. Косоглазия нет. Диплопия отсутствует. Зрачки симметричные. Фотокоррекция живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены.
V пара - тройничные нервы: корнеальный, мандибулярный рефлексы сохранены, живые. Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Болей в области лица не отмечает. Поверхностная чувствительность D=S. Болезненность при надавливании на тригеминальные точки D=S (область foramensupraorbitale, forameninfraorbitale, foramenmentale). Чувствительность на передних двух третях языка не определяли.
VII пара - лицевые нервы: лицо симметричное, лобные и носогубные складки, углы рта симметричны на обеих половинах лица. Пациент может зажмуривать глаза и нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Слезотечения или сухости глаз не наблюдается.
VIII пара - предверноулитковые нервы: острота слуха не снижена. Речь различает. Временами отмечает головокружения.
IX, Х пара - языкоглоточные и блуждающие нервы: глотание не затруднено, артикуляция не нарушена. Определение небного и глоточного рефлексов не проводилось, определение вкуса на задней трети языка не проводилось. ЧСС 72 удара в мин, ЧД 18 в мин.
ХI пара - добавочные нервы: трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышца правильной конфигурации, развиты хорошо, плечи симметричны Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток больной производит без затруднений.
XII пара - подъязычные нервы: движения языка не ограничены. Симметричен, при высовывании располагается по срединной линии, подергиваний нет.
Двигательные функции:
При осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофии мышц, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Движения верхних и нижних конечностей возможны в полном объеме. Феноменов складного ножа, пластического гипертонуса не обнаружено. Сила в мышцах плеча, предплечья, кисти и пальцев правой и левой руки 4 балла. Движения нижних конечностей возможны в полном объеме. Сила мышц левого бедра, голени и стопы 4 балла, правого бедра, голени и стопы - 5 баллов.
Проба Барре – отрицательная. Суставно-мышечное чувство, исследуемое при пассивных движениях больной, сохранено. Мышечный тонус умеренно снижен на верхней и нижней конечности.
Координация движений несколько нарушена.
В позе Ромберга не устойчива. Пяточно-коленную пробу выполнила правильно. Пальценосовую пробу выполняет несколько не уверенно.
Речь не нарушена.
Сухожильные рефлексы бицепса, трицепса, периостата лучевой кости,коленный и Ахиллов средней живости. Рефлексы Майера, Лери положительные.
Патологические рефлексы: Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Бехтерева, Россолимо, Жуковского отсутствуют. Симптомы орального автоматизма не выявлены.
Чувствительные функции:
Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены. Симптомы натяжения нервных стволов (симптом Вассермана, Ласега) отрицательные. Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставная и вибрационная чувствительности сохранены, соответствуют норме.
Менингеальные симптомы:
Из общемозговых симптомов у больной выявляются: головная боль, головокружение, повышенная раздражительность к слуховым раздражителям.
Температура кожи 36.6 С.Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гиперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото - и салоотделение не изменены.
Функции тазовых органов:
Стул и диурез в норме.
Высшие корковые функции:
Речь. Артикуляции и модуляции речи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено. Переносный смысл пословиц и метафор доступен. Задачи на дифференцировку проводит по существенным признакам. Чтение, письмо, счёт не страдает. Праксис и гнозис соответствуют норме.
Психические функции:
Эпилептический синдром.
Топический диагноз:
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Б /х анализ крови
ЭКГ
КТ, МРТ
ЭНМГ
Лечение:
Противосудорожное средство
Rp: Tab. Sibazoni 0.005 N 20
S. По 1 таблетке 3р/д
2.С целью улучшения мозгового кровообращения:
Rp.: Sol. Cavintoni 0,5% - 2 ml.
D.t.d. № 5 in amp.
S. в/в капельно в 200 мл 5% глюкозы 1 р/д по 1 амп.
3.Витаминотерапия:
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1,0 ml.
D.t.d. № 10 in amp.
S. по 1 мл в/м 1 р /д.
Профилактика:
Больным эпилепсией запрещается работать около движущихся механизмов, на высоте, у огня и воды. Однако если эпилепсия протекает без частых приступов, то больным рекомендуется посильный физический и умственный труд. Еще Авиценна отмечал положительное влияние на больных эпилепсией бега и ходьбы. Именно через трудовую деятельность, специально подобранную со строгим учетом состояния и индивидуальных особенностей больного (при исключении условий, способствующих перенапряжению и переутомлению), наиболее полно осуществляется такая важная мера, как социальная адаптация больных эпилепсией.
Важнейшим в профилактике является предупреждение причины, которая может вызвать эпилепсию: инфекционные заболевания мозга, травматические поражения, особенно родовой травматизм, и т. д. Большая роль в профилактике эпилепсии принадлежит медико‑генетическим консультациям.
Эпикриз:
Больная Салихова Ф.Г. поступила 15.04.2013 года в неврологическое отделение РКБ в плановом порядке с жалобами на припадки с потерей сознания длящиеся около двух трех минут и сопровождающиеся ощущениями неприятного запаха и судорогами , на частые головные боли , головокружение.
Из анамнеза заболевания: больной себя считает с 1993 года, когда впервые появились приступы потери сознания. В дальнейшем больную начинают беспокоить частые головные боли , головокружение. Свое заболевание больная связывает частыми детскими инфекциями, контакт на работе с ядохимикатами. В анамнезе жизни: частые инфекционные заболевания (грипп, ангина), контакт на работе с ядохимикатами.
Неврологический статус: наличие приступов, неустойчивости в позе Ромберга,пальценосовую пробу выполняет несколько не уверенно. Координация движений несколько нарушена.
Симптоматическая эпилепсия. Эпилептический синдром. На данный момент лечение продолжается. После выписки больной будет рекомендовано наблюдение у невропатолога, прием противосудорожных препаратов, повторный курс лечения через 6 месяцев, соблюдение рационального режима труда и отдыха.
Прогноз:
Ф.И. О. – Салихова Фания Галимзяновна
Возраст – 74 года
Пол – женский