На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия головного мозга ишемический инсульт) или разрыв сосудов (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение). Клинические признаки, как правило, развиваются остро, дифференциальный диагноз проводится в стационаре. При ишемическом инсульте появляются головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота, дисфагия, нарушение зрения, недержание мочи, расстройство сознания (спутанность, оглушение, сопор, кома). Неврологический статус — стойкая очаговая симптоматика: нарушение равновесия, парезы, параличи, парестезии, дизартрия, дисфагия, дефекты поля зрения и др. Для геморрагического инсульта характерно апоплектиформное развитие с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы. По мере сдавления ствола мозга появляется нистагм, расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Субарахноидальное кровоизлияние развивается после непродолжительных предвестников в виде остро возникшей головной боли, шума в ушах, нередко с психомоторным возбуждением, рвотой. Иногда выявляются признаки поражения черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двухсторонний симптом Кернига, светобоязнь, эпилептиформный синдром.
Терапиянаправлена на поддержание жизненных функций организма.
Снижение АД проводят медленно.
Эналаприлат, ампулы по 5 мл, вводится 0,625—1,25 мг (0,5 – 1 мл) в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
Назначение ацетилсалициловой кислоты и клонидина противопоказано.
Гипертонический криз, осложненный преэклампсией или эклампсией.
Лечение предусматривает обеспечение охранительного (от внешних факторов) режима. Для купирования судорог и снижения АД применяют магния сульфат -10% р-р в ампулах по 10 мл (100 мг/мл); 20% р-р в ампулах по 10 мл (200 мг/мл). Применяется в/в 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
При преэклампсии используют нифедипин 10 мг под язык.
Срочная госпитализация в роддом.
Показания к госпитализации.
*Неосложненный гипертонический криз, не купирующийся на этапе СМП. Госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение.
*Осложненный гипертонический криз – госпитализация с учетом развившегося осложнения, транспортировка больного лежа.
Рекомендации для оставленных дома больных.
- После приема пероральных гипотензивных средств, больному следует лежать не менее часа.
- Обратиться к участковому врачу для коррекции антигипертензивной терапии.
Часто встречающиеся ошибки.
*Парентеральное введение гипотензивных препаратов при неосложнённом ипертоническом кризе или ухудшении течения гипертонической болезни.
*Стремление сразу снизить АД до нормальных цифр.
*Внутримышечное введение магния сульфата.
*Применение дибазола в отсутствие нарушений мозгового кровообращения.
*Применение препаратов, не обладающих гипотензивным свойством метамизол натрия, димедрол, дротаверин, папаверин и т.д.
* Применение диуретиков (фуросемида) при гипертоническом кризе, осложнённом ишемическим инсультом.
Учебная литература:
В.М Боголюбов, стр. 302 – 307;
В.И. Маколкин, стр. 170 – 176.
Вопросы для самоконтроля:
- Вспомните стадии развития гипертонической болезни.
- Что такое органы мишени?
- Дайте определение гипертоническому кризу.
- Опишите клинику неосложненного гипертонического криза.
- Какие вы знаете осложненные кризы? Какова их симптоматика?
- Какие лекарственные средства применяются при гипертонических кризах и с какой целью?
Расслоение и разрыв аневризмы аорты.
Расслоение аорты — разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой. Аневризма аорты — постоянно существующее расширение аорты в 2 раза и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслоение аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблагоприятный прогноз.
Провоцирующие факторы.
- гипертонический криз;
- интенсивные физические нагрузки;
- беременность.
Клиническая картина.
Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.
- Молниеносное начало сильной боли.
При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).
При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.
- В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается.
- Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что ещё больше затрудняет диагностику.
- Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.
- Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др. Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.
Советы позвонившему.
- Уложить больного на спину, слегка приподнять головной конец.
- Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).
- Не оставляйте больного без присмотра.
- Дайте больному нитроглицерин (1—2 таблетки под язык или 1—2 дозы спрея).
- Постарайтесь успокоить больного.
- Не давайте больному есть и пить.
- Подготовить до прибытия (СМП) те Л С, которые принимает больной.
- Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу или фельдшеру СМП.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика.
Обязательные вопросы.
- Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении? Изменяется ли её интенсивность в течение времени? Имеется ли иррадиация боли?
- Какая причина способствовала появлению боли (гипертонический криз, интенсивная физическая нагрузка, травма)?
- Есть ли какие-либо сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, аневризма брюшного отдела аорты, ИБС, сахарный диабет, синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан)?
- Была ли аневризма у ближайших родственников?
Осмотр и физикальное обследование.
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.
- Визуальная оценка: астеническая конституции (синдром Марфана), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом (признаки гиповолемического шока), набухание шейных вен и парадоксальный пульс (признаки тампонады сердца), появление эпигастральной пульсации (разрыв аневризмы брюшной аорты).
- Исследование пульса на конечностях: отсутствие или асимметрия на магистральных артериях, тахикардия.
- Измерение АД на обеих руках: артериальная гипертензия или гипотензия, асимметрия (разница САД >15 мм рт.ст.).
- Перкуссия: расширение сосудистого пучка.
- При аускультации сердца и по ходу аорты (в межлопаточной, надчревной областях) можно выслушать: 1. систолический или систолодиастолический шум; 2. ранний диастолический шум аортальной регургитации.
- Пальпация: живот мягкий, может определяться пульсирующее образование (аневризма брюшного отдела аорты).
- Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: возможны признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда (обструкция устья венечных артерий и развитие инфаркта миокарда), гипертрофия левого желудочка (наличие гипертонической болезни).
Лечение
Показания к госпитализации.При подозрении на расслоение аорты или разрыв аневризмы аорты необходима экстренная госпитализация, оптимально в стационар кардиохирургического профиля (расслоение и разрыв аневризмы требуют срочного хирургического вмешательства). Транспортировка в положении лёжа со слегка приподнятым головным концом.
Часто встречающиеся ошибки.
- Использование ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома (необходимо обеспечить быстрое и адекватное обезболивание).
- Применение нитратов до снижения ЧСС |З-адреноблокаторами.
- Противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты и гепарина натрия.