Это гнойно- воспалительный процесс,в остаточной плевральной полости,котор.характерезуется грубыми морфологическими изменениями весциральной и париетальной плевры в следствии длительного(более 2 мес) течения заболевания с переодическими обострениями.Этиология и патагенез основными условиями перехода острой эмпиемы в хрон.является формирование остаточной полости и продолжающиеся инфецирование её стенок. Этому способствует ряд факторов: бронхиальные свищи,кот.припятствуют расплавлению лёгкого и обуславливает поддержанию инфекции.кроме того формированию хрон.эмпиемы благоприпятствуют секвестры легочной ткани,наличае несколько гнойных зон в плевральной полости. переходу ост. процесса в хрон.способствует несвоевременное и недостаточно эффективное лечение больного-это неадекватное дренирование плевральной полости,нерациональная антибиотика терапия,недостаточное проведение лечебных мероприятий,направленных на повышение реактивности организма. Диагностика:1 рентген исследование. 2 фистулоплеврография,для уточнения локализ.и размеров остаточной полости.3 бронхография и томография,для оценки состояния лёгких.Лечениедренирование плевральной полости,с промыванием и активной аспирацией. Хирург. вмешательство,чаще всего декортикация лёгкого. С этой целью переднебоковым,боковым или заднебоковым доступом вскрывают эмпиемный мешок,аспирируют гнойное содержимое,удаляют сгустки крови фибринозное наложение и промывают асептическим раствором полость гнойника. Обязательным явл.плеврэктомия,т.е.удаление резко утолщенной фиброзной изменённой париетальной плевры. операция заканч.промыванием полости асептическим раствором и дренированием полихлорвиниловыми трубками.
89.Хронические абсцессы легких. Клиника,диагностика,лечение. Причины перехода ост. в хронич.абцесс.Лечение,исход. Абцесс-огрониченный гнойно-диструктивный процесс сопровождающийся образованием одиночных или множественных гнойных полостей легочной ткани. При недостаточно эффективном лечении острых гнойных абцесов через 1-2 мес.формир.хронич.абцесс лёгкого. Причины:1 большие размеры полостей; 2 узкие просветы дренирующих бронхов,нижнее долевое расположение полостей,что затрудняет их дренирование;3 плохая сопротивляемость организма.Клиникапостоянный кашель с выделением гнойной мокроты,кол-во кот. может быть незначительной,а иногда достигать 0.5 л.в сутки. Мокрота имеет зловонный характер,может обноруж.примесь крови. Больные жалуются на слабость,сонливость,плохой аппетит,бесоницу,боль в грудной клетки,одышку. При осмотре обращает внимание-бледность кож.покровова,неприятный запох изо рта. Перкуторно над лёгкими укорочение перкуторного звука. Аускультотивно-влажные хрипы,шум трение плевры,амфорическое дыхание. У больного пальцы в виде барабаных палочек,ногти часовые стёкла. Диагностикарентген иссл. Фибробронхоскопия,её прводят в случае санации.Лечениеоперативное вмешат.(резекция лёгких )показано при одиночных и множественных абсцессов,протек. с частыми обострениями и прогрессирующей токсикацией.
90.Щитовидная железа. Анатомо-функциональная хар-ка,методы исследования,их значение в хирургии железы. Щит. железа располож.в передней обл.шее и состоит из 2х долей и перешейка. Боковые доли располож.на уровне щетов.и перстневидного хрящей,а нижний полюс достигает 5-6 хряща трахеи. Железа покрыта фиброзной капсулой и фасции шеи. От капсулы внутрь железы распространяется соединительно-тканные прослойки,кот. делят жел.на дольки. Дольки состоят из фолликулов; их стенки выстланы железистым фоликулярным эпителием кубической формы. Кровоснабжение щит.жел.осуществляется 4 мя основными артериями-правой и левой верхними щетовидными,отходящие от наружных сонных артерий,и правой и левой нижними щит. артериями,кот. берут начало от щито-шейных стволов подключичных арт.. Инервация щет.жел.осуществл.за счёт симпатич. и парасимпатич.частей вегетативной н.с. Функции- секреторная.Щит.жел.секретирует йодированные гормоны – тироксин,или тетрайодтиронин,и трийодтеронин,а так же не йодированные гормоны-кальцитонин и соматостотин. Трийодтеронин и тетрайодтеронин влияет на рост и созревание организма. Методы исследования-1 физические методы:-Осмотр,позволяет выявить характерные для нарушения функции щет.жел.беспокойное поведение больного,глазные симптомы,дрожание рук. –Пальпация,можно опред.степень щит.жел.:0 ст-жел.нормальной величены.1ст- жел.не видна но перешеек прощупывается и виден при глотании.2ст-жил.видна во время глотания,и хорошо прощуп.,но форма шеи не изменина.3ст-жил.заметна при осмотри,изменяет контур шеи,придавая ей вид толстой шеи.4ст-явно выраженный зоб,нарушающий конфигурацию шеи.5ст-увеличенная жел.достигает огромных размеров,что не редко сопровожд.сдавлением пищевода,трахеи с наруш.глотания и дыхания.2лабор.-инструм.методы исследования: -Определ.основного обмена явл.орентирующим тестом в диагностики нарушений функций щит.жел. –Опред.поглощения йода131 щит.жел.с помощью сцинтилляционного датчика позволяет оценить функцию щит.жел.,как по проценту поглощаемого ею радиоактивного йода,так и по скорости его накопления. –Сканирования щит.железы основана на опред.пространственного распред.йода131 в щит.жел.,что позволяет опред.контуры железы и её размеры,выявить автономную аденому,опухоль,кисты,аберрантную тиреоидною ткань. –Иследования гормонов щит.жел.явл.наиболее достоверным методом,отрожающие её функциональное состояния. –Рентген исследования позвол.выяввить участки кальцификаций щит.жел.,наблюдающейся при раке этого органа,сдавление или смещение трахеи и пищевода. –КТ -УЗИ,позволяет судить о её размерах и плотности ткани,взаимоотношение с соседними органами. –Биопсия щит.жел. –Лярингоскопия,для выявления скрытого паралича голосовых связок -Лимфография,для уточнения состояния регионарных лимф.узлов. –Ангиография,для уточнения взаимоотношения опухоли с крупными сосудами шеи.
91. экстракорпоральные методы детоксикации организма. Их характеристика..абсолютные показание к применению детоксикации при комплексном лечении больных явл.эндотоксикоз 2-3 ст.,характерен.:1 психомоторным возбуждение больного или его депрессии.2 тахикардии более 120 уд.в мин. 3 нарушение в гемодинамике приемущественно по гиподинамическому типу.4 гипо или гипертермии. 5 высокой концентрации креатинина и мочевины в крови,увелич.протеалитической активности крови. Наиболее широко в клин. практике применяются методы экстракорпоральной и активной детоксикации: 1 гемосорбция,способ удаление из организма токсич.вещ-в при перфузии крови через колонку,заполненую селективным или не селективным сорбентом. Сорбент,преимущественно углеродистый,контактирует непосредственно с кровью,адсорбирует токсич.в-ва(креатинин,билирубин,барбитураты),а очищенная кровь возвращается к больному.Показание: эндотоксимия 2-3 ст.,обусловленная накоплением в крови метаболитов и ядов в токсических концентрациях ответственный за развитие полиорганной системной недостаточности. Противопоказания анемия,тромбоцитопения,шоковое состояние,ДВС-синдром. 2 плазмоферез,суть метода заключается в сепарации крови на форменные элементы и плазу. Форменные элементы крови реинфузируются больному,а плазма содерж.токсич.компоненты удаляется. Плазмофорез можно осуществлять непрерывным,дескретным,ручным и фильтрационным методами.Показания:хир.эндотоксикоз,брон.астма,сепсис.Противопоказания гиповолемия,шок.3плазмосорбция-отделённую после плазмофореза плазму подвергают оброботки сорбентом. Токсич.вещ-ва плазмы осождают в колонки на сорбенте,а очищенную плазму возвращают в сосуд.русло больного. 4 гемодеализ(искуст.почка),в основе метода лежит градиент концентрации некоторых низко и среднимолекулярных соед.,обмен кот.через деализную мембрану осуществл.за счёт броуновского движения молекул.Показаниеострая и хрон.недостаточность. противопоказаниятоксич.шок.5 ультрафильтрация,позволяет вывести из организма избыток жидкости и токсины путём принудительной перфузии крови больного через гемофильтры. 6 ксеноспленоперфузия. 7 ксеногепатоперфузия.8 лазерное и ультрафиолетовое облучение крови.
92.Эпидуральная и спинномозговая анестезия. Показание к их применению. Спинальную анестезию осуществляют путем введения анестетика в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Её выполняют на органах брюшной полости,малого таза,нижних конечностях. Анестетик при этом вводят в спинномозговой канал на уровне от L1-L4. С целью достижения анестезии спинномозговой канал вводят 1.5-2 мл 5%р-ра новокаина,0.5 -1мл. 1%р-ра совкаина или 2 мл.2%р-ра лидокаина. Для спинномозговой функции применяют спец.иглы с мандреном,шприц с делениями до десятых долей миллиметра. Положения больного-сидя или лежа на боку(жёская основа),при мах. сгибании позвоночника,обеспечивает расхождение остистых отростков и облегчает доступ к месту пункции. Кожу спины оброб.эфиром и этанолом,смазыв.спиртовым р-ром йода,кот. затем смывают этил. спиртом. кожу в месте пункции с помощью обычной иглы инфильтрируют 0.25%новокаином. Затем спец.иглой для люмбальной пункции производят прокол кожи и строго по средней линии продвигают иглу между остистыми отростками с небольшим наклоном книзу при ощущении проваливания иглы мандрен извлекают,а иглу,слегка вращая,продвигают вперёд ещё на 2-3 см до момента поступления из неё прозрачной цереброспинальной жидкости. К игле присоединяю шприц с точно отмеренным количеством анестетика и берут 2-3 мл жидкости. Смешанный с нею анастетик вводят в субдуральное пространство. Иглу удаляют,к месту пункции прикладывают марлевый шарик со спиртом и фиксир.его лейкопластом. Спиномозг.анестезия обеспечив.обезболевание всей нижележащей части тела вследствие блокады задних(чувствительных)корешков спин. мозга. блокада передних(двигательных)корешков создаёт условия для временной регионарной миорелаксации и потере всех видов чувствительности. Эпидуральная анастезия(ЭА),является вариантом проводниковой анестезии. Р-р анестетика(8-10мл 2%р-ра лидокаина,2.5%тримекаина) вводят в эпидуральное пространство,и он блокирует передние задние корешки спин. мозга на ограниченном пространстве. Для пункции используют спец.иглы с определ.формой среза и расположения мандрена. Чаще примен.срединный способ пункции. По срединной линии придерживаясь медиальной плоскости вводят пункционную иглу с мандреном. После того как игла войдёт в толщу связок,из неё извлекают мандрен и присоединяют шприц,наполненный изотоническим р-ром NaCl с пузырьком воздуха. Затем медленно и плавно продвигают иглу,одновременно надавливая на поршень. В момент попадание в эпид.пространство,когда сопротивление жёлтой связки исчезает,а деформация пузырька воздуха прекращается и резко уменьшается сопротивления,оказываемое жидкости в шприце,появляется возможность легко,при минимальном надавливание на поршень ввести эту жидкость через иглу. Применяют у больных пожилого и старческого возраста,при заболев. легких,ССС,нарушениях обменных процессов. Одним из вариантом ЭА является каудальная анестезия. Её примен.при операциях в обл.промежности и на прямой кишке.
93. этические,деонтологические и правовые аспекты СЛР. СЛР- этические и юридические аспекты. Принципы проекта «Положения о аритмиях и порядке определения момента смерти человека и прекращение реанимационных мероприятий». Разработанных в соответствии со статьёй 46 «Основ. законодательство РФ по охране здоровья»
1 Если клин. смерть наступила у неизвестного человека,то СЛР начинается немедленно,а затем по ходу реаним.выясняют,показана ли она была,если нет её прекращают. 2 СЛР не показана её можно не начинать у следующих категорий людей:а) если смерть наступила на фоне полного комплекса интенсивной терапии и была не внезапной,а связана с несовершенством медицины при такой патологии. б) у больных с хрон.заболев.в терминальную стадию (после предварит. консилиума по этому поводу). в) если с момента остановки сердца и дыхания прошло свыше 25 мин..г) у больных заранее зафиксировавших свой обоснованный отказ от СЛР. 3 Прекращение СЛР:а) если по ходу СЛР выяснилось что она была не показана. б) если в течении 30 мин.неотмеченно признака эффективности СЛР.в) если наблюдается многократные остановки сердца,неподдающиеся ни каким мед. воздействиям.. Основные мероприятия СЛР . У человека находив.в бессознательном состоянии,необходимо быстро оценить проходимость дых. путей,функцию дых. и гемодинамику. Последовательность действий:1 опред.отсутствие реакций на внешние раздражители 2 вызывают помощников и реанимационную бригаду 3 правильно укладывают пострадавшего и восстанавливают проходимость дых. путей 4 проверяют наличие самостоятельного дых. 5 если самостоятельно дых. отсутствует,то проводят ИВЛ способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» 6 проверяют наличие пульса 7 начинают непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ и продолжают их до прибытия реанимационной бригады. По прибытию ранемационной бригады приступ. к специализированным реанимационным мероприятиям,не прекращая основных.